鄭華平 李煒 王芳 李霞 馬軍

分泌性中耳炎患兒腺樣體切除術(shù)后聽功能的隨訪研究*

鄭華平1李煒1王芳1李霞1馬軍1

目的 回顧性分析分泌性中耳炎患兒腺樣體切除術(shù)后聽功能改善情況，為臨床治療提供參考。方法對2009年1月至2013年12月期間接受腺樣體切除術(shù)的分泌性中耳炎患兒術(shù)后進(jìn)行跟蹤隨訪，記錄聽力學(xué)檢測結(jié)果。平均隨訪2.5年，共56例隨訪資料完整并進(jìn)入最終統(tǒng)計結(jié)果。結(jié)果與術(shù)前比較，術(shù)后2年，分泌性中耳炎患兒純音氣導(dǎo)聽閾改變差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后聲阻抗結(jié)果顯示，56例（112耳）中，2耳為“B”型，4耳為“C”型，7耳為“As”型，99耳為“A”型鼓室圖；瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射通過率94.6%（106/112）。結(jié)論腺樣體切除術(shù)能有效改善分泌性中耳炎患兒聽功能，綜合治療及術(shù)后跟蹤隨訪至關(guān)重要。

腺樣體切除術(shù)；分泌性中耳炎；兒童；聽功能

分泌性中耳炎（Secretory otitismedia,SOM）是以鼓室積液和聽力下降為特征的中耳非化膿性炎癥，兒童發(fā)病率較高。隱蔽性發(fā)生的中耳炎持續(xù)存在，或反復(fù)發(fā)作，引起波動性聽力下降，若發(fā)生在語言形成和發(fā)育關(guān)鍵期，常對語言及認(rèn)知產(chǎn)生不利影響[1]。研究表明腺樣體肥大是兒童分泌性中耳炎發(fā)病的重要原因之一，且對中耳炎轉(zhuǎn)歸有較大影響[2]。我科對SOM伴腺樣體肥大的兒童施行了經(jīng)口鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體切除術(shù)，并進(jìn)行長期跟蹤隨訪，以探討腺樣體切除術(shù)后分泌性中耳炎患兒聽覺功能的恢復(fù)情況，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

2009年1月1日～2013年12月30日入院的SOM患兒，聲導(dǎo)抗測試結(jié)果為雙耳負(fù)壓水平超過－200daPa的C型和B型曲線[3]?；純号R床表現(xiàn)為聽力減退，耳內(nèi)悶塞感，言語遲緩；術(shù)前耳鏡檢查鼓膜呈內(nèi)陷、混濁或有液平，言語頻率聽閾為25～45dBHL，排除中耳、內(nèi)耳畸形、鼓室置管或鼓膜切開史，排除長期噪聲接觸史，耳毒藥物應(yīng)用史，顱腦疾病史；均經(jīng)鼻內(nèi)鏡或鼻咽部CT證實(shí)腺樣體病理性肥大[4]入院接受腺樣體切除手術(shù)。術(shù)后接受隨訪，隨訪截止日期為2015年12月30日；接受2年及以上隨訪并具有完整的聽力學(xué)臨床資料患者共56例（112耳），分泌性中耳炎病程3個月以上，其中伴有變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎12例，伴鼻竇炎38例，伴扁桃體肥大6例。患兒均于門診經(jīng)激素、黏液溶解劑、減充血劑、中藥治療及咽鼓管吹張等治療3個月后聽力下降不能緩解，均確診為SOM伴腺樣體肥大并入院接受了腺樣體切除術(shù)。其中男32例，女24例，年齡5～12歲，平均6.9歲，術(shù)后患兒常規(guī)給予口服標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等纖毛促排劑，伴有變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎時給予噴鼻劑噴鼻，口服中成藥制劑鼻淵通竅顆粒。術(shù)后隨訪時間為2～3.4年，平均2.5年。

2 觀察指標(biāo)及檢測方法

腺樣體肥大患兒分別于手術(shù)前、后檢查純音聽閾、聲導(dǎo)抗、誘發(fā)性耳聲發(fā)射。隨訪期數(shù)據(jù)為治療后2年的檢查結(jié)果。

2.1 純音聽閾測試

在本底噪聲低于30dB(A)的測聽室內(nèi)，使用Madsen ORBITER 922Ⅱ型聽力計，從0.25～8kHz每隔一個倍頻程測試各個頻率的氣導(dǎo)聽閾。

2.2 聲導(dǎo)抗測量

使用GSI2000TympstarⅡ型中耳分析儀，226Hz探測音,分別測試雙耳的外耳道容積、聲順值、峰壓值，并繪制鼓室導(dǎo)抗圖。

2.3 應(yīng)用Madsen Capella耳聲發(fā)射分析儀（丹麥），在標(biāo)準(zhǔn)屏蔽室內(nèi)進(jìn)行（本底噪聲＜30dB(A)），采用non-liner模式，Cick短聲刺激，脈沖寬度為40μs，強(qiáng)度80dBSPL，疊加次數(shù)2080次，記錄0.50～1.50、1.50～2.50、2.50～3.50、3.50～4.50、4.50～5.50kHz各頻率帶反應(yīng)波的重復(fù)性、幅值及信噪比。通過標(biāo)準(zhǔn)為反應(yīng)波總重復(fù)性＞60%，信噪比＞3dB。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為有差異統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 手術(shù)前與術(shù)后2年患兒純音聽閾測試結(jié)果比較，各頻率聽閾改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 純音聽閾測試各頻率治療前后氣導(dǎo)聽閾比較(dB HL,均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差)

2 聲導(dǎo)抗結(jié)果顯示，腺樣體切除術(shù)前，112耳中，49耳為B型，63耳為C型（負(fù)壓水平超過-200daPa）；術(shù)后2年，112耳中，2耳為“B”型，4耳為“C”型（鼓室壓在-100～-200daPa之間），7耳為As型，99耳為“A”型。

3 瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射測試結(jié)果顯示，112耳中，106例通過，通過率為94.6%。

討論

1 兒童期分泌性中耳炎與腺樣體肥大密切相關(guān)

分泌性中耳炎在兒童發(fā)病率較高，常引起聽力下降。有研究表明，輕微的聽力下降也足以損害聽功能，在語言的關(guān)鍵時期，SOM導(dǎo)致聽力損失的波動性特點(diǎn)可能導(dǎo)致刺激聽中樞神經(jīng)系統(tǒng)聲音的不充分，使得患兒接受言語聲困難，中耳積液可在耳蝸周圍產(chǎn)生一些噪聲，使得聽聲感知的畸變，會影響兒童中樞聽處理，導(dǎo)致聽處理紊亂[5]。

腺樣體是人體的免疫器官，屬于咽淋巴組織內(nèi)環(huán)，位于鼻咽頂后壁中線位置，一般情況下，兒童的腺樣體發(fā)育相對較大，再加上遭受某些刺激，淋巴組織反應(yīng)性增生，表現(xiàn)為病理性腺樣體肥大。SOM在兒童相對高發(fā)，其原因、癥狀、診斷和治療與成人不盡相同。近年來國內(nèi)外對兒童腺樣體肥大在SOM發(fā)病中作用機(jī)理、發(fā)病機(jī)制及相關(guān)的免疫病理生理學(xué)等仍未完全闡明，多數(shù)學(xué)者傾向于SOM主要與咽鼓管功能障礙有關(guān)，而腺樣體肥大是導(dǎo)致咽鼓管功能障礙的主要原因[6]。對反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎伴腺樣體肥大兒童推薦行腺樣體切除術(shù)[7]。

2 分泌性中耳炎并腺樣體肥大發(fā)病機(jī)理及腺樣體切除術(shù)后結(jié)果分析。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)可能是SOM發(fā)病中的一個重要環(huán)節(jié)[8]。變應(yīng)性因素可通過炎癥介質(zhì)直接引起咽鼓管黏膜分泌增加、血管擴(kuò)張，使咽鼓管黏膜充血、阻塞，影響其功能，而這種作用可能跟腺樣體有密切關(guān)系。Marseglia等[9]研究表明SOM患者的腺樣體中有肥大細(xì)胞的減少和免疫調(diào)節(jié)因子的增加。伊桂茹等人的研究也證實(shí)了反復(fù)發(fā)作的SOM患兒腺樣體中淋巴細(xì)胞活性增高，處于增殖期細(xì)胞增多，致使腺樣體增生，同時局部免疫增強(qiáng)，加重了SOM，并認(rèn)為對SOM患兒應(yīng)及時行腺樣體切除術(shù)[10]。對于反復(fù)發(fā)作的伴有腺樣體肥大的SOM的兒童，由于鼓膜切開或置管增加SOM感染的風(fēng)險以及留置時間過長，容易造成鼓膜后遺穿孔、鼓膜硬化甚至膽脂瘤形成的危險，盡早行腺樣體切除是相對首選且行之有效的治療方法。我科多首選手術(shù)切除肥大的腺樣體組織，通過密切隨訪，腺樣體切除后，患兒的聽功能獲得明顯改善，然而隨著肥厚性鼻炎加重、變應(yīng)性鼻炎的反復(fù)發(fā)作等出現(xiàn)SOM疾病的反復(fù)，部分患兒聽功能再次下降，需要進(jìn)一步治療，以阻止病情可能出現(xiàn)的進(jìn)一步發(fā)展；部分季節(jié)性鼻炎發(fā)作時間相對規(guī)律，我們也相應(yīng)延長隨訪時間，盡可能避免短期隨訪可能出現(xiàn)的誤差。結(jié)果表明，112耳中有2耳為“B”型，4耳為“C”型（鼓室壓在-100～-200daPa之間），7耳為As型；5.4%的患兒未能通過耳聲發(fā)射測試。因此我們認(rèn)為，單獨(dú)腺樣體切除并不是一勞永逸的事情，由于炎癥及變應(yīng)性因素等多種原因的存在，康復(fù)時間較長，隨訪時間也應(yīng)變長。我科除了腺樣體切除術(shù)治療外，對于長期咽鼓管功能障礙患兒給予糖皮質(zhì)激素、減充血類噴鼻劑、中藥及咽鼓管吹張等，對變應(yīng)性鼻炎患兒配合抗組胺藥物的使用，以提高分泌性中耳炎的綜合治療效果。

3 長期跟蹤隨訪的必要性

對于多數(shù)患兒家屬來說，兒童分泌性中耳炎相關(guān)知識仍然欠缺，一方面，兒童聽力下降沒有及時發(fā)現(xiàn)并就診；另一方面，在得到醫(yī)務(wù)人員告知需要外科手術(shù)干預(yù)時，認(rèn)為腺樣體肥大是引起SOM的唯一原因，術(shù)后SOM自然會痊愈。在隨訪中我們對家長進(jìn)行相關(guān)教育，引導(dǎo)其配合定期復(fù)查，同時對兒童健康問題多加關(guān)注。鑒于兒童腺樣體肥大及SOM的危害及SOM病因的復(fù)雜性，我們也建議按照相應(yīng)病因制定個體化的治療方案，包括全身系統(tǒng)治療等，對于已接受了腺樣體切除手術(shù)的SOM患兒，更重視術(shù)后的跟蹤隨訪，建立系統(tǒng)的隨訪機(jī)制，發(fā)現(xiàn)聽功能異常應(yīng)及時處理以減輕疾患對兒童的不良影響[11]；對于個別病史較長、且合并癥較多的患兒，應(yīng)相應(yīng)延長隨訪時間。

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3 Rosenfold RM,Culpepper L,Doyle KJ,et al.Clinical practice guideline:otitismedia with effusion[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(5 Suppl):95－118.

4 李明華.過敏性鼻炎與腺樣體肥大[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2014,42(12):9-10.

5 Aracy p.s.Balbani,Jair C.Montovani.Impact of otitis media on language acquisition in children.JPediatr 2003, 79(5):391-396.

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（收稿：2016-09-21 修回：2016-10-18）

A follow-up study on auditory function in children with otitismedia with effusion after adenoidectomy

ZHENG Huaping,LI Wei,WANG Fang,LI Xia,MA Jun
Departmentof Otolaryngology,Jiaxing TCM Hospital,Zhejiang,314001,China

ObjectiveTo analyze the auditory function of adenoidectomy on the treatment of children with otitismedia with effusion(SOM)in two years in order to explore a strategy.MethodA retrospective study was carried out among 56 cases underwent adenoidectomy from Jan.2009 to Dec.2013,a total of 56 cases with complete data were enrolled into this follow-up study.The medium duration of follow-up was 2.5 years.Auditory inspection resultswere analyzed before adenoidectomy and after treatment,then semiannually.Result2years later,PTA improved（P＜0.05）;4 earswere found among56 case(112ears)with type B tympanogram,8 earswith type C,10 earswith type As,99 earswith type A;The pass rate of transiently evoked otoacoustic emission was 94.6%(106/ 112).ConclusionAdenoidectomy can improve auditory function in children with otitismedia with effusion(SOM),further long-term follow-up studies and system therapy are needed.

adenoidectomy;Otitismediawith effusion(SOM);children;auditory function

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.01.009

2015年嘉興市科技局資助項(xiàng)目編號：2015AY23040

1 浙江嘉興市中醫(yī)醫(yī)院（314001）

鄭華平，主治中醫(yī)師.Email:huazi_fly@163.com