張鎣

·研究報(bào)告·

耳內(nèi)鏡下診治外耳道膽脂瘤體會(huì)

張鎣1

目的 探討耳內(nèi)鏡技術(shù)治療外耳道膽脂瘤的手術(shù)方法。方法耳內(nèi)鏡直視下對(duì)41例外耳道膽脂瘤患者行手術(shù)治療。結(jié)果術(shù)后1月每周復(fù)查1次，29例門診耳內(nèi)鏡下一次性清除，12例住院局麻內(nèi)鏡下取出，其中兒童1例全麻耳內(nèi)鏡下清除，對(duì)3例Ⅲ級(jí)復(fù)發(fā)患者中1例全麻顯微鏡下行外耳道成形術(shù)，2例全麻顯微鏡下行改良乳突根治術(shù)。隨訪2個(gè)月～2年，均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論顳骨薄層CT掃描對(duì)術(shù)前診斷有很好的指導(dǎo)意義。尤其對(duì)于I級(jí)Ⅱ級(jí)患者采用耳內(nèi)鏡直視下行外耳道膽脂瘤手術(shù)，術(shù)野明亮，創(chuàng)傷小，操作方便，并發(fā)癥少，不易誤診漏診。Ⅲ級(jí)以上侵犯范圍廣者宜行改良乳突根治術(shù)。術(shù)后定期耳內(nèi)鏡復(fù)查，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，因而值得基層醫(yī)院推廣。

外耳道；膽脂瘤；耳內(nèi)鏡；手術(shù)方法

外耳道膽脂瘤(external auditory canal cholesteatoma，EACC)是由外耳道蓄積的含有膽固醇結(jié)晶的脫落上皮團(tuán)塊所致的外耳道疾病，該病如不及時(shí)治療，病變可壓迫周圍骨質(zhì)，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收破壞，本病早期局限于外耳道，逐漸侵犯乳突、中耳、頸靜脈球及面神經(jīng)，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，所以早期診斷，早期治療非常重要。從2011年1月～2015年5月我科應(yīng)用耳內(nèi)鏡診斷治療的41例外耳道膽脂瘤患者，療效肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

本組病例41例41耳，門診病例29例，住院病例12例，其中，男16例，女25例；年齡12～78歲，平均43歲；病程2個(gè)月～6年不等。其中23例因耳悶、聽力下降就診,被誤診為耵聹栓塞,予以0.9%生理鹽水或左氧氟沙星滴耳液滴耳后沖洗不出且疼痛明顯。16例經(jīng)外院門診至少一次清除膽脂瘤失敗。耳道肉芽阻塞5例，可以直接見到白色的膽脂瘤上皮的有21例。10例以耳道流膿性或血性液體就診。眩暈2例。本組病例均無(wú)周圍性面癱及頸靜脈球暴露等嚴(yán)重并發(fā)癥。純音測(cè)聽29例有不同程度的傳導(dǎo)性聾，12例有混合性聾；所有病例接受顳骨薄層高分辨CT掃描，5例骨性外耳道有不同程度的骨質(zhì)吸收擴(kuò)大，上鼓室、鼓竇未見骨質(zhì)破壞。所有病例均有耳悶脹感和（或）耳漏以及頭昏、耳鳴、聽力下降。Naim等[1]將外耳道膽脂瘤分為四級(jí)：I級(jí)，外耳道上皮組織增生充血；Ⅱ級(jí)，上皮增生和骨膜炎，骨性外耳道無(wú)破壞，表現(xiàn)為鈍痛或耳漏；Ⅲ級(jí)，上皮組織侵蝕骨性外耳道，骨性外耳道破壞，伴骨壞死。Ⅳ級(jí)，病變侵及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)。本組I級(jí)26耳，Ⅱ級(jí)10耳，Ⅲ級(jí)5耳，Ⅳ級(jí)0耳。

2 方法

對(duì)于單純外耳道肉芽、膽脂瘤清除成年患者可在門診完成。對(duì)于感染嚴(yán)重患者先行抗感染治療控制炎癥，消除外耳道腫脹再行治療。門診29例采取坐位，助手或家屬協(xié)助頭部固定，無(wú)麻0°耳內(nèi)鏡下以耵聹鉤、中耳肉芽鉗，膝狀鑷，結(jié)合負(fù)壓吸引吸出外耳道膽脂瘤，壓力設(shè)在300mmH2O，在吸取過程中如果膽脂瘤與外耳道壁粘連較重，患者感覺疼痛較重時(shí)，外耳道滴適量的2%利多卡因，按壓耳屏，使麻藥與外耳道壁充分接觸，用吸引器緊貼膽脂瘤壁，一邊吸一邊向上剝離膽脂瘤，直到膽脂瘤吸出，吸凈為止。一般無(wú)需填塞耳道，如遇少量出血者可以小塊明膠海綿覆于術(shù)腔，出血偏多予以碘仿紗條或高膨脹止血海綿填塞壓迫止血。術(shù)后常規(guī)口服抗生素3d，耳內(nèi)3%雙氧水洗和左氧氟沙星滴耳液滴耳。因疼痛不能耐受或病灶不易清除，改住院手術(shù)室麻醉下進(jìn)行，則取平臥頭側(cè)位，6例患者治療在局麻下進(jìn)行，2%利多卡因注射液于外耳道骨與軟骨部交界四壁各注射0.3～0.4ml，局部浸潤(rùn)及阻滯麻醉耳顳神經(jīng)及迷走神經(jīng)耳支，行外耳道肉芽及膽脂瘤清除：主要采用鉤、沖、吸、鉗夾結(jié)合的方法，一般先用中耳顯微剝離子分離膽脂瘤與外耳道四壁的皮膚，沿此裂隙剝離膽脂瘤并吸除，對(duì)于堅(jiān)硬并粘連緊密的膽脂瘤，宜用溫鹽水浸泡反復(fù)沖洗，再次剝離與吸引，反復(fù)數(shù)次，鉗夾直至清理干凈完全顯示鼓膜全貌。在清除病變出血時(shí)可采用1%o腎上腺素棉球壓迫止血。對(duì)于外耳道狹窄者加作耳前輔助切口，擴(kuò)大術(shù)野完整清除肉芽及膽脂瘤皮，完整顯露鼓膜全貌，外耳道置入碘仿紗條填塞。對(duì)3例Ⅲ級(jí)復(fù)發(fā)患者，1例全麻行外耳道成形術(shù)，2例顯微鏡下行改良乳突根治術(shù)。1例兒童全麻耳內(nèi)鏡下行外耳道膽脂瘤清除，清除出的組織送病理切片檢查。

結(jié)果

本組41例術(shù)后均病理證實(shí)。放置填塞物者術(shù)后7d取出。第1個(gè)月每周復(fù)診1次，于鏡下清理耳道，以后每月復(fù)診1次。耳內(nèi)鏡復(fù)查：外耳道寬大，鼓膜完整，標(biāo)志較清楚，復(fù)查純音測(cè)聽較術(shù)前明顯改善l5～30dBHL，3例術(shù)后1周出現(xiàn)外耳道小肉芽，予以耳內(nèi)鏡下清除，隨訪未復(fù)發(fā)。5例Ⅲ級(jí)患者中3例在1年后復(fù)發(fā)，1例行外耳道成形術(shù)，2例顯微鏡下行改良乳突根治術(shù)。隨訪2個(gè)月～2年無(wú)膽脂瘤復(fù)發(fā)。

討論

外耳道膽脂瘤是由外耳道內(nèi)的角化上皮脫落并積聚形成，可伴有骨膜炎及潛在的骨質(zhì)破壞[2]。自發(fā)性外耳道膽脂瘤，臨床出現(xiàn)癥狀時(shí)，膽脂瘤病變可能已經(jīng)侵及乳突、上鼓室及內(nèi)耳等結(jié)構(gòu)，診斷單純依靠臨床表現(xiàn)、耳內(nèi)鏡檢查不能完全評(píng)估病變侵及范圍，必須進(jìn)行影像學(xué)檢查，尤其是CT[3]。CT對(duì)于膽脂瘤診斷、定位、確定侵襲范圍及手術(shù)方案的選擇極為重要；對(duì)于EACC與外耳道的良性腫瘤的鑒別也有積極意義，如外生骨疣，骨瘤、阻塞性角化病、血管瘤、非新生物、耳息肉、第一腮裂囊腫、外耳道皮膚病等[4]。顳骨CT掃描能夠從不同的層面和角度顯示外耳道內(nèi)病變范圍，術(shù)前對(duì)EACC進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)，術(shù)前進(jìn)行CT圖像分型，了解膽脂瘤的范圍和破壞程度，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法處理病變，勢(shì)必取得良好的術(shù)后效果[5]。因而門診耳內(nèi)鏡鏡下取外耳道膽脂瘤也必須先CT，以及純音聽閾測(cè)試，充分了解病變范圍，原有聽力情況，而且操作前鼓膜的情況不明，是已經(jīng)穿孔還是完整，因而需要術(shù)前談話，可以減少醫(yī)患糾紛。

外耳道膽脂瘤的治療原則是徹底清除膽脂瘤，通暢引流，并應(yīng)根據(jù)膽脂瘤的大小和侵犯的范圍做不同的處理，術(shù)后定期復(fù)查，清理術(shù)腔，促進(jìn)上皮化，減少?gòu)?fù)發(fā)。對(duì)于I級(jí)，Ⅱ級(jí)EACC，采用耳內(nèi)鏡下行外耳道膽脂瘤清除術(shù)，有以下優(yōu)點(diǎn)：①微創(chuàng)，不用耳道口輔助切口；②在直視下操作，視野好，使手術(shù)更加精細(xì)，不損傷外耳道及鼓膜；③操作簡(jiǎn)單，出血少，對(duì)聽力損傷小，術(shù)后大多數(shù)可完全恢復(fù)聽力，安全有效；④徹底清除病灶，防止復(fù)發(fā)；⑤痛苦小，恢復(fù)快，治愈率高，費(fèi)用低。⑥術(shù)后復(fù)查方便，能隨時(shí)清理外耳道內(nèi)肉芽及脫落的上皮組織，防止復(fù)發(fā)。缺點(diǎn)：?jiǎn)问植僮鳎@示的圖像是二維圖像，缺乏立體感，需要術(shù)者有內(nèi)鏡下操作基礎(chǔ)。鏡頭遇到血、水或熱，容易模糊，耗費(fèi)時(shí)間。經(jīng)耳道耳內(nèi)鏡下使用電鉆去除骨質(zhì)時(shí)易致內(nèi)鏡損傷。對(duì)于大部分Ⅲ、Ⅳ級(jí)外耳道膽脂瘤(NairnⅢ、Ⅳ)來(lái)講，則需要更加充分的膽脂瘤清除，同時(shí)進(jìn)行外耳道成形，即切除外耳道各壁突出的骨質(zhì)，使外耳道的內(nèi)徑在各個(gè)部位一致，建立通暢引流，防止炎癥刺激導(dǎo)致膽脂瘤復(fù)發(fā)[6]。國(guó)內(nèi)徐志堅(jiān)等[7]研究認(rèn)為對(duì)于Ⅲ級(jí)以上患者，部分侵及中耳且較局限的可在耳內(nèi)鏡下清理，而范圍廣、耳內(nèi)鏡下無(wú)法清除的最好行改良乳突根治術(shù)。因而Ⅲ、Ⅳ級(jí)外耳道膽脂瘤耳內(nèi)鏡不適用，宜顯微鏡下手術(shù)治療。

外耳道膽脂瘤應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，耳內(nèi)鏡下對(duì)于耳道內(nèi)細(xì)小病變的觀察，結(jié)合顳骨薄層CT以及純音聽閾測(cè)試，不易漏診、誤診，對(duì)破壞較大的膽脂瘤,由于外耳道自潔功能下降,術(shù)后要定期耳內(nèi)鏡下復(fù)查清理外耳道,避免留下上皮碎屑,防止術(shù)后復(fù)發(fā)。因而耳內(nèi)鏡對(duì)于I級(jí)Ⅱ級(jí)外耳道膽脂瘤患者的診斷與治療，均具有重要臨床意義，值得在基層醫(yī)院推廣。

1 Naim R，Linthicum FJ，Shen T，et a1．Classification of the external au．ditory canal cholesteatoma．Laryngoscope，2005,115(3)：455-460．

2 Darr EA,Linstrom CJ．Conservative management of advanced External auditory canal cholesteatoma．Otolaryngol Head Neck Surg,2010,142：278-280.

3 JerbiOmezzine S，Dakkem M，Ben Hmida N．Spontaneous cholesteatoma of the external auditory canal：the utility of CT[J]．Diagnostic and Interventional Imaging，2013，94(4)：438-442．

4 Brea B，Roldrn Fidalgo A．Imaging diagnosis of benign lesions of the external auditory canal[J]．Acta Otorrinolaringol6gicaEspa-ola，2013，64(1)：6-l1．

5 雷靂，韓德民，龔樹生,等.外耳道膽脂瘤臨床表現(xiàn)與CT特征分析.解剖與臨床[J].2012,17（1）：58-61.

6 李偉，張婷，戴春富.Ⅲ、Ⅳ級(jí)外耳道膽脂瘤的手術(shù)治療.中華耳科學(xué)雜志[J].2012,10（4）：462-465.

7 徐志堅(jiān)，廖艷萍，杜寶文,等.耳內(nèi)鏡在治療外耳道膽脂瘤的臨床應(yīng)用.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉雜志[J].2011, 19(2)：91-92.

（收稿：2016-02-18）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.01.018

1 浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科（311800）

張鎣,副主任醫(yī)師.Email:zyent@sohu.com