張祥寶 胡寶華

·臨床研究·

外耳道注入派瑞松軟膏治療真菌性外耳道炎療效觀察*

張祥寶1胡寶華1

目的 探討外耳道注入派瑞松軟膏治療真菌性外耳道炎臨床療效。方法選取我院2014年1月～2016年1月期間門診診治的126例真菌性外耳道炎患者，共194耳，隨機分成三組，對照組45例患者，共66耳，采用3%硼酸酒精滴耳液治療，實驗組A 43例患者，共67耳采用外耳道注射派瑞松軟膏治療，實驗組B 38例患者，共61耳采用自行外耳道涂抹派瑞松軟膏治療，三組患者各治療2周，觀察治療結(jié)束時臨床療效以及不良反應(yīng)和生活質(zhì)量等進行對比。結(jié)果經(jīng)過三組患者的臨床治療對比，實驗組A患者痊愈63耳，顯效2耳、有效1耳、無效1耳，其總有效率為98.51%，不良反應(yīng)率13.43%，實驗組B患者痊愈36耳，顯效10耳、有效5耳、無效10耳，其總有效率為83.61%，不良反應(yīng)率24.56%，對照組患者痊愈30耳，顯效15耳、有效8耳、無效13耳，其總有效率為80.30%，不良反應(yīng)率68.18%，治療組療效及不良反應(yīng)率均優(yōu)于對照組患者（P＜0.05），實驗組A效果及不良反應(yīng)率優(yōu)于實驗組B（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論外耳道注射派瑞松軟膏治療真菌性外耳道炎，療效顯著，且不良反應(yīng)小，值得推廣應(yīng)用。

派瑞松軟膏；藥物不良反應(yīng)；真菌性外耳道炎

真菌性外耳道炎是外耳道皮膚真菌感染、繁殖所致，多局限于耳廓、外耳道，也會通過穿孔的鼓膜和乳突開放腔侵及中耳或乳突腔。主要癥狀有局部瘙癢、耳痛、耳脹滿感、耳溢液、聽力下降及耳鳴。以曲霉菌和白色念珠菌為主要的常見致病真菌，尤其是黑曲霉菌[1-7]。由于真菌易在溫暖潮濕的環(huán)境中生長繁殖，真菌性外耳道炎好發(fā)于炎熱、潮濕和灰塵多的熱帶、亞熱帶地區(qū)[1-3,8]。真菌性外耳道炎容易復(fù)發(fā)，部分患者依從性不高，是導(dǎo)致治療失敗和復(fù)發(fā)的一個主要原因。我院門診采用外耳道注射派瑞松治療真菌性外耳道炎，患者依從性高，療效滿意?，F(xiàn)對我院2014年1月～2016年1月期間門診診治的126例真菌性外耳道炎療效進行分析，具體報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇我院2014年1月～2016年1月期間門診診治的126例真菌性外耳道炎患者作為研究對象，隨機分成三組，對照組45人66耳，男性21人，女性24人，最大年齡為67歲，最小年齡為17歲，平均年齡為（34.31±1.35）歲，平均病程（3.23±0.35）年，其中慢性化膿性中耳炎患者7例。實驗組A，43人，67耳，男性20人，女性23人，最大年齡為69歲，最小年齡為15歲，平均年齡為（35.29±1.15）歲，平均病程（3.65±0.52）年，其中慢性化膿性中耳炎患者9例。實驗組B，38人，61耳，男性18人，女性20人，最大年齡為70歲，最小年齡為15歲，平均年齡為（35.46±1.27）歲，平均病程（3.15±0.42）年，其中慢性化膿性中耳炎患者9例,。

2 方法

對照組與實驗組患者在治療前，三組病例均采用3%過氧化氫溶液浸泡，生理鹽水反復(fù)沖洗，在耳內(nèi)鏡下清除外耳道霉苔、痂皮及分泌物，最后用消毒棉簽拭凈外耳道。對照組45人，66耳，3%硼酸酒精滴耳液治療，實驗組A，67耳采用外耳道注入派瑞松軟膏治療，具體方法：先將2毫升注射器活塞芯桿從針筒尾端拔出，去掉注射器針頭。從注射器尾端擠入派瑞松軟膏，然后將活塞芯桿從針筒尾端緩慢推入并排空針筒前端空氣，患者頭偏向?qū)?cè)約30°，緩慢向外耳道注入1.5ml派瑞松軟膏。實驗組B，61耳采用自行外耳道涂抹派瑞松軟膏治療，三組患者各治療2周，觀察治療2周的臨床療效以及不良反應(yīng)和生活質(zhì)量等進行對比。治療過程中禁止用其他藥物，絕對禁止挖外耳道，禁止外耳道進水。

3 療效評定標(biāo)準[9]

①痊愈：臨床癥狀消失，外耳道清潔，外耳道皮膚無紅腫及糜爛，真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)結(jié)果陰性；②顯效：臨床癥狀消失，外耳道皮膚仍有輕微紅腫或糜爛，真菌鏡檢與真菌培養(yǎng)結(jié)果陰性；③好轉(zhuǎn)（有效）：臨床癥狀較治療前有所改善，外耳道皮膚仍有紅腫或糜爛，但較治療前改善，真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)為陰性；④無效：臨床癥狀和體征無改善或僅輕微改善，真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)為陽性。總有效率=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1 三組患者一般臨床資料比較

比較三組患者的性別分布、平均年齡、平均病程等一般臨床指標(biāo)，兩組患者的各項臨床指標(biāo)水平差異不大，且組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 三組患者一般臨床資料比較（）

2 三組患者臨床療效比較

對三組患者臨床療效進行對比后發(fā)現(xiàn)，實驗組A、B組間比較以及分別與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 三組患者臨床療效比較（耳，%）

3 三組患者不良反應(yīng)比較

三組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)比較，實驗組A僅9例出現(xiàn)耳悶不適，均在用藥后1周內(nèi)癥狀消失。實驗組B出現(xiàn)不良反應(yīng)15例均有耳悶，其中2例合并外耳道紅腫、耳痛及耳燒灼感，1例合并耳痛，4例合并耳燒灼感。對照組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)有45例，均有耳燒灼感，其中合并頭暈、耳痛、耳悶及外耳道紅腫4例，單純頭暈7例，耳悶、耳燒灼感及耳痛28例，僅有耳燒灼感患者10例，同時耳悶、耳燒灼感3例。實驗組A、B間不良反應(yīng)以及實驗組分別與對照組不良反應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 三組患者臨床不良反應(yīng)率比較（n，%）

討論

由于真菌性外耳道炎容易復(fù)發(fā)、遷延不愈，常常使患者和耳鼻咽喉科醫(yī)師沮喪。真菌性外耳道炎以患者外耳道瘙癢、耳痛、溢液、耳鳴、耳悶甚至聽力下降為主要癥狀[10，11]。真菌性外耳道炎呈世界性分布，主要分布于熱帶、亞熱帶的非洲、中東、亞洲、歐洲和南美洲國家，尤其是高濕度和炎熱地區(qū)[12，13]。大約5%～25%外耳道真菌可以導(dǎo)致真菌性外耳道炎[14]。常見致病菌以曲霉菌，白假絲酵母菌和毛霉菌為主。外耳道分泌物直接涂片發(fā)現(xiàn)菌絲體或孢子是確診外耳道真菌感染的主要依據(jù)，該操作簡單、易行。但是在有條件的地區(qū)和醫(yī)院，最好同時進行外耳道分泌物真菌培養(yǎng)以鑒定菌種和進行藥敏試驗。我們本次研究中檢測到這三種真菌感染，以曲霉菌最多，并且發(fā)現(xiàn)曲霉菌和金黃色葡萄球菌混合感染現(xiàn)象。真菌性外耳道炎的真菌菌種的分布，有待今后大樣本量進一步深入研究。真菌性外耳道炎在夏季發(fā)病率明顯增加，真菌是條件致病菌，在溫暖潮濕的氣候、頻繁游泳、濕疹、耳道耵聹栓塞、外耳道狹窄、過敏體質(zhì)、慢性化膿性中耳炎、開放式乳突切除術(shù)后、外耳道的pH值改變、皮膚真菌病、細菌感染、戴助聽器或耳假體、挖耳等致外耳道損傷、局部廣譜抗生素應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、腫瘤、免疫紊亂或免疫功能低下等均是真菌感染的發(fā)病因素[15-21]。在我們就診的患者中，50%是由于不注重個人衛(wèi)生引起的，最突出的高發(fā)因素是在洗浴中心、理發(fā)店等用不潔的物品，而引起真菌性外耳道炎，也有少部分患者在游泳或洗澡后自行挖耳引起。頻繁、反復(fù)挖耳是該病發(fā)病的一個高危因素。15%是由于長期使用廣譜抗生素滴耳劑加配地塞米松注射液混合滴耳破壞外耳道環(huán)境導(dǎo)致真菌性外耳道炎發(fā)生。

真菌性外耳道炎多采用局部藥物治療，傳統(tǒng)的滴耳劑有2%麝香草酚乙醇，3%硼酸酒精，3%～5%水楊酸乙醇等，這些藥物均可引起明顯耳部燒灼、刺痛等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者不能堅持用藥，引起療效下降。近年來較多的抗真菌霜劑和軟膏應(yīng)用于真菌性外耳道炎，如克霉唑軟膏、達克寧霜、酮康唑霜和派瑞松等，這些藥具有藥性溫和，作用強，療效快，療程短及反應(yīng)輕等優(yōu)點。但臨床療效并不滿意，主要是因為即使有經(jīng)驗的醫(yī)師在門診給患者外耳道涂抹霜劑時，也不能保證都能夠完全覆蓋外耳道內(nèi)的病灶，尤其是附著在鼓膜表面的真菌感染的病灶以及乳突腔內(nèi)病灶，患者在院外自行涂抹給藥更加不能完全覆蓋這些病灶，因此這些患者往往不能徹底治愈，而且還會引起真菌耐藥、遷延不愈。有研究顯示白色念珠菌對氟康唑耐藥率37.2%，對伊曲康唑耐藥率為47.6%，已經(jīng)成為臨床棘手的問題[22]。

真菌性外耳道炎治療原則是首選清除在外耳道的所有分泌物和真菌痂皮，保持外耳道干燥。我們的治療體會是在耳顯微鏡下進行外耳道清理，這樣可以徹底地清除外耳道分泌物、痂皮及霉苔，尤其是位于外耳道深部和鼓膜表面的霉苔和痂皮，這樣的精準清理可以減輕外耳道和鼓膜的損傷。由于真菌性外耳道炎是外耳道局部真菌感染，常常局部用藥，考慮抗真菌藥物對肝腎功能的影響，一般不全身使用抗真菌藥。我們選擇派瑞松軟膏治療外耳道炎，由于它具有抗過敏、抗炎和抗真菌多重功效，安全性好，療效迅速等優(yōu)點。派瑞松的主要成分為1%的硝酸益康唑和0.1%的曲安奈德，是一種復(fù)合外用制劑。硝酸益康唑?qū)儆谶溥蝾惪拐婢?，通過抑制真菌細胞色素P-450的羊毛甾醇14α去甲基化從而抑制細胞膜的麥角甾醇生物合成，破壞真菌細胞膜的完整性，改變其通透性，從而使細胞內(nèi)積累對其具有強烈毒害作用的甲基化醇中間產(chǎn)物，進一步損傷真菌細胞[23]。因此硝酸益康唑具有廣譜抗真菌作用，并對革蘭陽性細菌也有效。而曲安奈德是一種中效糖皮質(zhì)激素，具有抗過敏、止癢、抗炎、抗?jié)B出等作用，能迅速有效地改善真菌性外耳道炎的癥狀。我們檢測的患者中有部分患者是曲霉菌合并金黃色葡萄球菌感染，采用外耳道注射派瑞松治療的患者均痊愈，就是由于派瑞松對革蘭陽性細菌也有效。硼酸酒精為一種傳統(tǒng)治療真菌性外耳道炎藥物，具有收斂作用，使外耳道保持干燥、改善外耳道pH值，以達到抑制真菌生長的目的。因此硼酸酒精僅有止癢、防腐、溶解皮膚角質(zhì)和相對較弱的抑制真菌生長作用。需要較長時間用藥才能達到較好療效。因其含有酒精，多數(shù)患者滴耳時具有明顯的耳部燒灼感和刺痛感等不適，患者依從性較差，這是造成患者不能堅持用藥、療效較差的直接原因。本研究中，三組間比較，治療后實驗組和對照組治療結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。派瑞松臨床療效明顯優(yōu)于硼酸酒精。實驗組之間比較，應(yīng)用耳道注射派瑞松軟膏組和自行涂抹軟膏組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明采用外耳道注射派瑞松軟膏效果優(yōu)于自行涂抹軟膏治療。采用外耳道注射派瑞松軟膏方法優(yōu)于自行涂抹派瑞松軟膏，主要是由于采用注射方法可以讓藥物完全到達患處，而患者自行涂抹給藥難以讓藥物精確到達患處，另外患者自行涂抹也會引起外耳道損傷，發(fā)生不良反應(yīng)。

真菌性外耳道炎遷延不愈原因很多，一個重要原因是部分患者用藥后產(chǎn)生不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者依從性差。本研究發(fā)現(xiàn)，采用外耳道注射派瑞松軟膏，僅部分患者出現(xiàn)耳悶，在用藥后1周內(nèi)耳悶均消失，無其他不良反應(yīng)。自行涂抹派瑞松及耳道滴硼酸酒精均有較多不良反應(yīng)，如耳痛、耳燒灼感。尤其是合并鼓膜穿孔的慢性化膿性中耳炎及開放式乳突根治術(shù)后患者，在滴入硼酸滴耳液后耳痛及燒灼感尤為明顯。這些不良反應(yīng)導(dǎo)致部分患者難以繼續(xù)治療。外耳道注射派瑞松治療真菌性外耳道炎，方法簡單、易行、效果佳。值得一提的是，該方法治療后患者未發(fā)生頭暈、耳癢、耳痛及耳道紅腫等一直困擾著臨床治療的并發(fā)癥，該方法具有副作用小、安全性高、患者耐受性和依從性高等優(yōu)點。

真菌性外耳道炎是耳鼻咽喉科門診常見疾病之一，由于常規(guī)藥物治療給患者帶來的耳部不適，患者往往依從性較差，容易復(fù)發(fā)。我們采用外耳道內(nèi)注入派瑞松，能顯著提高臨床療效，具有操作便捷、副作用小的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿：2016-09-14 修回：2016-09-28）

Effect observation of the external auditory canal injection of pevisone paste in the treatment of otom ycosis

ZHANG Xiangbao,HU Baohua
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Ningbo NO.2.Hospital Ningbo,Zhejiang,315001,China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of the external auditory canal injection of pevisone past in the treatment of otomycosis.MethodsFrom January 2014 to January2016,126 cases of patients with 194 fungal otitis externa were random ly selected to be divided into three groups through the draw method.In the experimental group A,43 patients(67 ears)with otomycosis used auditory canal pevisone paste injection,while in the experimental group B,38 patients(61 ears)with otomycosis used pevisone by themselves.In the control group,there were 45 patients(66 ears)with otomycosis treated with 3%boric alcohol.After the treatment of 2 weeks,the clinical curative effect,adverse reaction and quality of life of the three groups of patients were compared at the end of treatment.ResultsAfter comparing the clinical treatment among the three groups of patients,in the experimental group A, 63 ears were cured,2 cases were markedly effective,1 case was valid,1 case was invalid,the patients’total effective rate were 98.51%,the adverse drug reaction(ADR)rate were 13.43%;in the experimental group B,36 earswere cured,10 casesweremarkedly effective,5 cases were valid,10 cases were invalid,the patients’total effective rate were 83.61%,ADR rate were 24.56%;in the contol group,30 ears were cured,15 cases were markedly effective,8 cases were valid,13 cases were invalid,the patients’total effective rate were 80.30%,ADR rate were 68.18%.Both of the two experimental groups patients’total effective rate was better than the control group patients(P＜0.05),the experimental group A patients’total effective rate was better than the experimental B group patients(P＜0.05)with statistical significance.And the ADR rate of the experimental A group patients wasmore less than the other two groups patients.ConclusionExternal auditory canal Pevisone paste injection treatment applied to the treatment of the fungal otitis externa,has obvious curative effectand less adverse reactions,isworthy of promotion.

Pevisone Paste,Adverse Drug Reaction(ADR),Otomycosis

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.01.007

寧波市第二醫(yī)院重點學(xué)科項目（編號：2016-57）

1 浙江寧波市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科（315001）

張祥寶,主治醫(yī)師.Email:hill8101@163.com