李曉農(nóng) 甄 橙

（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 北京 100191）

人工輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）是指用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)手段代替人類(lèi)自然生殖過(guò)程中某一環(huán)節(jié)或全部環(huán)節(jié)，以使不育家庭繁衍后代的技術(shù)。該技術(shù)從誕生之初發(fā)展至今，共經(jīng)歷了人工授精、體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)等2個(gè)階段。輔助生殖技術(shù)的誕生為不孕家庭帶來(lái)福音，無(wú)疑是現(xiàn)代生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的巨大技術(shù)革命，但也引起道德、倫理、法律等多個(gè)領(lǐng)域的爭(zhēng)論。

1 人工授精技術(shù)的產(chǎn)生

人工授精（artificial insemination，AI），是指用人工方法將丈夫的精子或供精注入妻子的生殖道內(nèi)以使妻子妊娠的技術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)主要解決因男性原因而導(dǎo)致不能授精或授精不成功的不孕問(wèn)題。按照精子的來(lái)源不同，人工授精又可分為夫精人工授精（或稱(chēng)同源人工授精，artificial insemination using husband semen，AIH）和捐精人工授精（或稱(chēng)供精人工授精，artificial insemination using semen from donors，AID）。關(guān)于人工授精的記載最早可追溯到18世紀(jì)末。當(dāng)時(shí)的意大利生理學(xué)家斯帕藍(lán)扎尼（Spallanzani L.1729-1799）是成功應(yīng)用人工受精技術(shù)的第1人，他于1772年用人工授精的方法使狗受孕，并在隨后數(shù)年內(nèi)通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低溫環(huán)境可延長(zhǎng)精子的存活時(shí)間［1］。最早將人工受精技術(shù)應(yīng)用于人類(lèi)的是英國(guó)外科醫(yī)生約翰·亨特（Hunter J.，1728—1793）。當(dāng)時(shí)有一對(duì)夫婦，丈夫患有嚴(yán)重尿道下裂癥，亨特指導(dǎo)他們用保溫杯保存丈夫的精液，然后用注射器注入妻子生殖道內(nèi)。經(jīng)過(guò)幾次嘗試，妻子于1790年成功懷孕并生下孩子。1870年，美國(guó)醫(yī)生杜萊姆（Drlemson L.R.）首先將人工授精技術(shù)運(yùn)用于臨床治療不孕不育癥。到19世紀(jì)時(shí)，歐洲各國(guó)和美國(guó)均有利用丈夫的精子為妻子進(jìn)行人工授精并獲成功的案例。

首次利用捐精進(jìn)行人工授精的是美國(guó)費(fèi)城杰斐遜醫(yī)學(xué)院的潘克斯特（Pencoast W.）醫(yī)生。1884年，一位丈夫患有精子缺乏癥的婦女在醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)潘克斯特醫(yī)生與學(xué)生討論后一致認(rèn)為可取班上一位最英俊學(xué)生的精液為該婦女進(jìn)行授精。這次授精在麻醉狀態(tài)下完成，該夫婦并不知情，后來(lái)該婦女成功懷孕并生下一個(gè)男孩。潘克斯特醫(yī)生對(duì)此案例一直秘而不宣，這個(gè)秘密直至該男孩成長(zhǎng)到25歲時(shí)才被公開(kāi)［2］。1886年，美國(guó)紐約州醫(yī)院首次實(shí)施經(jīng)腹腔內(nèi)授精的人工授精并獲成功。雖然供精人工授精從19世紀(jì)末就開(kāi)始運(yùn)用于臨床，但直到20世紀(jì)前半葉該技術(shù)仍未得到廣泛運(yùn)用。究其原因，主要是人們的觀念阻礙了該技術(shù)的推廣。這點(diǎn)從美國(guó)當(dāng)時(shí)法律對(duì)供精人工授精的態(tài)度可窺見(jiàn)一斑，20世紀(jì)上半葉，美國(guó)法律將接受供精人工授精并懷孕的行為定為通奸罪予以刑事懲罰。

2 精子冷凍技術(shù)的誕生

不論是最初的人工授精還是后來(lái)的體外授精－胚胎移植，其成功的前提取決于精子質(zhì)量，因此如何儲(chǔ)存精子并保存其活力成為關(guān)鍵問(wèn)題。輔助生殖技術(shù)中具有深遠(yuǎn)影響的成就是解決了人類(lèi)精子的冷凍貯存問(wèn)題。1776年，生理學(xué)家斯帕藍(lán)扎尼首先發(fā)現(xiàn)用雪冰凍精子后，精子仍然能夠保存活力。1866年，意大利科學(xué)家蒙特格茲（Montegazza C.）在研究中發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)過(guò)－15℃的低溫冷凍環(huán)境，仍有部分精子能夠存活。據(jù)此他提出利用低溫凍存動(dòng)物精子保存良種家畜的方法，并進(jìn)一步提出建立精子庫(kù)以便保存人類(lèi)精液的設(shè)想，這樣戰(zhàn)士上戰(zhàn)場(chǎng)前可將精子儲(chǔ)存在精子庫(kù)中以便死后延續(xù)后代［3］。1938 年，捷赫尼爾（Jahnel F.）發(fā)現(xiàn)精子在－70℃的低溫條件下仍能存活。1938—1942年，研究者發(fā)現(xiàn)貯存于－196℃液氮中的精液在復(fù)溫后存活率可達(dá)到20%～40%，改進(jìn)技術(shù)后存活率可達(dá)到 67%［4－5］。 1948 年，英國(guó)學(xué)者勃格（Polge C.）發(fā)現(xiàn)，冷凍精子時(shí)加入10%～15%的甘油混合液可對(duì)精子起到良好的保護(hù)作用［6］。關(guān)于這一發(fā)現(xiàn)還有一個(gè)有趣的故事，當(dāng)時(shí)研究者為提高冷凍精子的活力，準(zhǔn)備在雞精液中加入果糖探究其能否對(duì)冷凍的雞精子起保護(hù)作用。但由于操作失誤，誤將甘油、白蛋白和水的混合液加入其中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甘油混合液對(duì)精子的保護(hù)效果反而更好［7］。1954年，美國(guó)阿肯色大學(xué)的學(xué)者伯奇（Bunge R.G.）和謝爾曼（Sherman J.K.）在發(fā)表的文章中公布，他們用－78.5℃的干冰凍存加入甘油混合液的人的精液，6周后使用冷凍精子為5名志愿婦女進(jìn)行人工授精，其中3名成功受孕并分娩。1960年，謝爾曼又發(fā)明了用液氮蒸氣冷凍精子的方法。1964年，謝爾曼發(fā)現(xiàn)在甘油混合液中加入卵黃，可使凍存的精子具有更高的活力。1973年，謝爾曼使用凍貯了10年的精子為一位婦女進(jìn)行人工授精獲得成功。1977年，第1所人類(lèi)精子庫(kù)在美國(guó)加利福尼亞州成立［3］。

精子凍貯技術(shù)不僅極大提高了人工授精的成功率，而且使人類(lèi)的部分生殖過(guò)程得以在體外完成，從而為體外授精－胚胎移植技術(shù)的發(fā)展鋪平道路。因此，人類(lèi)精子凍存技術(shù)具有里程碑式的意義。

3 試管嬰兒技術(shù)的發(fā)展

3．1 體外授精－胚胎移植技術(shù) 體外授精－胚胎移植技術(shù)（in vitrofertilization－embryo transfer，IVFET），是指借助醫(yī)學(xué)技術(shù)手段使卵子和精子在體外授精并進(jìn)行早期胚胎發(fā)育，然后將胚胎移植入女性子宮內(nèi)使其成功妊娠的技術(shù)。因其精卵結(jié)合過(guò)程和早期胚胎發(fā)育（授精后5～6 d）均是在試管中完成，該技術(shù)又稱(chēng)“試管嬰兒”技術(shù)。該技術(shù)主要針對(duì)因男性精子活力弱、女性輸卵管堵塞等因素導(dǎo)致的不孕不育疾病。試管嬰兒的誕生首先需解決2個(gè)問(wèn)題，一是如何讓精子和卵子在體外授精成功；二是如何獲得成熟的人卵及把握適當(dāng)?shù)囊浦矔r(shí)間。

19世紀(jì)末，英國(guó)劍橋大學(xué)的研究者曾將一枚雌兔的晶胚（生命尚未成型時(shí)在子宮內(nèi)的存在形式）成功移植到另一雌兔子宮內(nèi)，這是世界上最早的胚胎移植［8］。美籍華裔科學(xué)家張明覺(jué)對(duì)試管嬰兒體外授精技術(shù)也作出了巨大的貢獻(xiàn)。張明覺(jué)教授發(fā)現(xiàn)，以往進(jìn)行體外授精之所以失敗，是因其使用的精子未經(jīng)活化獲能。他們通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，精子進(jìn)入雌性生殖道內(nèi)至少需經(jīng)過(guò)6 h的生理變化才能獲得受精能力，這就是“精子獲能”現(xiàn)象。1959年，張明覺(jué)教授及其合作者成功完成了兔子的體外授精實(shí)驗(yàn)，并將這枚兔子受精卵移植到另一母兔體內(nèi)，使這只母兔生下一只幼兔［9］。動(dòng)物體外授精實(shí)驗(yàn)的成功，為人類(lèi)體外授精和胚胎移植技術(shù)的產(chǎn)生奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

20世紀(jì)初，人們對(duì)人卵細(xì)胞的生長(zhǎng)和發(fā)育規(guī)律了解較少。經(jīng)過(guò)科學(xué)家的不懈研究，直到1965年才由英國(guó)生理學(xué)家羅伯特·愛(ài)德華茲（Robert G.Edwards）得出結(jié)論，靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物的卵細(xì)胞發(fā)育成熟的時(shí)間是固定的。至此，人們對(duì)人卵細(xì)胞的發(fā)育成熟周期有了清楚的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，人們不僅能用生物制品誘發(fā)超排卵，增加排卵數(shù)量，而且還可用藥物控制卵細(xì)胞的成熟時(shí)間，使得取卵變得更容易［10］。1968年，愛(ài)德華茲認(rèn)識(shí)了英國(guó)的腹腔鏡專(zhuān)家帕特里克·斯特普托（Patrick Steptoe），斯特普托擅長(zhǎng)用腹腔鏡技術(shù)從不孕婦女的卵巢內(nèi)取出成熟卵子，2人從此開(kāi)始長(zhǎng)期合作。經(jīng)過(guò)多次失敗，他們終于使體外授精成功，并獲得能夠分裂的受精卵。1972年，2人開(kāi)始將試管中的胚胎移植入母體，1977年2人為多年不孕的布朗夫婦實(shí)施了體外授精－胚胎移植手術(shù)。而這次嘗試也獲得成功，布朗太太懷孕并于次年生下世界上首個(gè)試管嬰兒，這項(xiàng)后來(lái)為無(wú)數(shù)家庭帶來(lái)希望的醫(yī)學(xué)成就因此進(jìn)入公眾視野。愛(ài)德華茲因其對(duì)試管嬰兒技術(shù)的偉大貢獻(xiàn)被人譽(yù)為“試管嬰兒之父”。在試管嬰兒技術(shù)跌宕前行甚至是2位科學(xué)家獲得成功之后的很長(zhǎng)時(shí)間里，愛(ài)德華茲和斯特普托的研究一直飽受各種質(zhì)疑和批評(píng)。但是，這并不能阻礙試管嬰兒技術(shù)前行的步伐。目前，試管嬰兒技術(shù)已經(jīng)發(fā)展至更為先進(jìn)的第3代衍生技術(shù)。

第1代試管嬰兒技術(shù)是為解決女性不孕的問(wèn)題，又稱(chēng)體外授精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)IVF），它是借助內(nèi)窺鏡或B超，從女性卵巢中取出成熟卵子，將卵子和精子置于試管內(nèi)培養(yǎng)以使其形成受精卵，待受精卵發(fā)育成胚胎后，在適當(dāng)時(shí)機(jī)將其移植入女性子宮內(nèi)，使胚胎在其子宮內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)為胎兒。因原本應(yīng)發(fā)生在人體內(nèi)的自然受精過(guò)程改為在試管中進(jìn)行，人們將借助該技術(shù)孕育出生的孩子稱(chēng)為“試管嬰兒”。

3.2 胞質(zhì)內(nèi)單精子注射技術(shù) 第2代試管嬰兒技術(shù)稱(chēng)為胞質(zhì)內(nèi)單精子注射技術(shù)（intracytoplasmic sperm injection，簡(jiǎn)稱(chēng)ICSI）。該技術(shù)又稱(chēng)顯微授精，它是在顯微鏡下將單個(gè)精子注射入卵子的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，形成受精卵再移植入女性子宮內(nèi)的技術(shù)。該技術(shù)主要解決男性少精、弱精或無(wú)精等導(dǎo)致的不育問(wèn)題。體外授精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)不僅要求有成熟的卵子，還對(duì)男子的精子數(shù)量和質(zhì)量有較高的要求。第1代試管嬰兒技術(shù)無(wú)法很好地解決因男性精子的受精能力不強(qiáng)而導(dǎo)致的不孕癥，因此催生出第2代技術(shù)。該技術(shù)的成功率達(dá)到25%，與體外授精－胚胎移植的成功率相當(dāng)。1992年這項(xiàng)技術(shù)首次在臨床上運(yùn)用成功。

3.3 著床前胚胎遺傳診斷技術(shù) 第3代試管嬰兒技術(shù)稱(chēng)為著床前胚胎遺傳診斷技術(shù)（preimplantation genetic diagnosis，PGD），又稱(chēng)胚胎篩選。該技術(shù)主要解決胚胎著床前的遺傳診斷。它是對(duì)體外授精后形成的胚胎，當(dāng)其分裂到4～8個(gè)細(xì)胞時(shí)，取出其中1～2個(gè)細(xì)胞，根據(jù)生物遺傳學(xué)對(duì)其進(jìn)行診斷，并在多個(gè)胚胎中篩選出優(yōu)質(zhì)胚胎移植入母體［11］。該項(xiàng)技術(shù)可避免將有遺傳缺陷的胚胎植入女性體內(nèi)。胚胎篩選符合現(xiàn)代社會(huì)的優(yōu)生原則，該技術(shù)不僅能治療不孕不育，還可提高生育質(zhì)量。

我國(guó)對(duì)試管嬰兒技術(shù)的研究與應(yīng)用較西方晚。北京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科的張麗珠（Zhang Lizhu）教授在試管嬰兒領(lǐng)域耕耘多年，終于在1988年使一位不孕婦女成功懷孕并生下一名女?huà)?，這是中國(guó)內(nèi)地首個(gè)試管嬰兒。1996年，首例采用單精子胞漿內(nèi)注射技術(shù)的嬰兒在中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院誕生。如今，我國(guó)的人類(lèi)輔助生殖技術(shù)已達(dá)世界先進(jìn)水平。

時(shí)至今日，輔助生殖技術(shù)已經(jīng)被人們廣泛接受。2010年英國(guó)生理學(xué)家愛(ài)德華茲教授被授予諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，以表彰他對(duì)試管嬰兒技術(shù)所做的特殊貢獻(xiàn)。但是關(guān)于輔助生殖技術(shù)的探索并未止息。例如是否試管嬰兒與自然受孕出生的嬰兒一樣健康？隨著試管嬰兒不斷增多，人們確實(shí)發(fā)現(xiàn)試管嬰兒存在一些問(wèn)題。研究顯示，試管嬰兒罹患心臟病等某些出生缺陷的可能性略高于自然受孕兒童，他們患心理疾病的可能也更高。但是至今還無(wú)研究表明，這些問(wèn)題究竟是由試管嬰兒技術(shù)本身的缺陷所導(dǎo)致，還是由于嬰兒父母的遺傳基因造成的［12］。

4 輔助生殖技術(shù)引發(fā)的問(wèn)題

輔助生殖技術(shù)的產(chǎn)生，將婚姻和生育割裂開(kāi)來(lái)，給人們的倫理觀念、社會(huì)法律、婚姻家庭帶來(lái)巨大的變化，而且引起了廣泛的爭(zhēng)論。

輔助生殖技術(shù)引發(fā)的諸多問(wèn)題中，尤以倫理、法律問(wèn)題最多。例如如何確定捐精人工授精（AID）孩子的父親？AID嬰兒長(zhǎng)大后是否有權(quán)了解其遺傳父親的情況？單身女性是否有權(quán)利使用該技術(shù)孕育后代？代孕行為是否合法？如何確定代孕嬰兒的父、母親？

對(duì)于如何確定AID嬰兒的父親，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)久的爭(zhēng)論和司法實(shí)踐，當(dāng)今各國(guó)的法律一般都確定AID嬰兒的生母之夫?yàn)槠浞筛赣H，但對(duì)他們是否擁有基因出身的知情權(quán)，各國(guó)和地區(qū)卻存在爭(zhēng)論，規(guī)定不盡相同。德國(guó)法律明確保護(hù)AID子女對(duì)自身基因出身的知情權(quán)，而澳門(mén)、臺(tái)灣等地區(qū)則規(guī)定除非特殊情況，AID子女無(wú)權(quán)了解捐精者的情況。

又如誰(shuí)有權(quán)利使用輔助生殖技術(shù)生育后代？不孕不育夫妻當(dāng)然有權(quán)使用該技術(shù)，單身女性是否也有權(quán)借助該技術(shù)孕育后代？對(duì)此問(wèn)題，學(xué)者的看法截然不同，各國(guó)和地區(qū)的規(guī)定更是相差懸殊。法國(guó)、德國(guó)的法律規(guī)定，只有已婚或處于同居關(guān)系中的女性才能借助該技術(shù)生育，未婚女性、同性戀者不得使用該技術(shù)；而美國(guó)、英國(guó)等國(guó)的法律則不禁止單身女性、同性戀者使用該技術(shù)。由此，輔助生殖技術(shù)對(duì)傳統(tǒng)的婚姻家庭模式造成極大沖擊，因?yàn)閱紊砼?、同性戀家庭完全可借助輔助生殖和代孕技術(shù)獲得后代，家庭模式開(kāi)始呈現(xiàn)多元化。

在輔助生殖技術(shù)中，爭(zhēng)論最激烈的是代孕問(wèn)題。代孕母親接受不孕夫妻的委托，替代他們生下嬰兒，代孕嬰兒的法律父母如何確定？是代孕母親還是委托他人代生的夫妻？代孕母親和委托夫妻簽訂的代孕協(xié)議是否合法？對(duì)這些問(wèn)題，不同法系的學(xué)者觀點(diǎn)大相徑庭，不同國(guó)家的法律有截然相反的規(guī)定。例如美國(guó)有些州的法律就承認(rèn)代孕協(xié)議合法，并規(guī)定代孕嬰兒的父母可根據(jù)代孕協(xié)議確定。而德國(guó)、法國(guó)等許多歐洲國(guó)家的法律規(guī)定代孕為非法行為，不承認(rèn)代孕協(xié)議的合法性，堅(jiān)持以“生者為母”的標(biāo)準(zhǔn)確定代孕嬰兒的母親。各國(guó)因代孕而產(chǎn)生的糾紛不斷出現(xiàn)，代孕至少引起以下幾個(gè)問(wèn)題。首先，代孕母親的出現(xiàn)，顛覆了人們以“生者為母”確定親子關(guān)系（父母、子女關(guān)系）的標(biāo)準(zhǔn)。其次，代孕使得生命和情感都可用金錢(qián)買(mǎi)賣(mài)。如果承認(rèn)代孕協(xié)議有法律效力，無(wú)疑就是承認(rèn)女性可出租自己的身體為他人代孕以換取報(bào)酬，這踐踏了女性作為人——法律主體的尊嚴(yán)；不論代孕協(xié)議是否有償，其實(shí)質(zhì)是對(duì)嬰兒的交換，這有違法律精神。其三，代孕嬰兒的人身利益沒(méi)有保障，其命運(yùn)可能非常悲慘。有些代孕嬰兒一出生就成為代孕者和委托夫妻爭(zhēng)奪的商品，或者成為棄嬰。美國(guó)一位代孕者生下殘疾的代孕嬰兒，委托夫妻和這位代孕母親都不承認(rèn)是孩子的父母，最后只好由當(dāng)?shù)氐闹菡惺箤?duì)嬰兒的監(jiān)護(hù)職責(zé)。這些事例絕非個(gè)別。其四，代孕現(xiàn)象使得人類(lèi)社會(huì)的婚姻家庭法律發(fā)生巨大變化。在英、美國(guó)家，許多男同性戀家庭借助代孕母親生下自己的小孩，因此代孕使得家庭不再局限于傳統(tǒng)模式。世界各國(guó)關(guān)于婚姻家庭的法律也隨之發(fā)生變化，例如英國(guó)關(guān)于婚姻家庭的法律中父母的稱(chēng)謂已發(fā)生變化，父或母變?yōu)榈谝桓改?、第二父母這樣的稱(chēng)呼。代孕母親為親屬代孕時(shí)，還易造成家庭中代際關(guān)系混亂。美國(guó)曾有有一位母親為女兒代孕，生下的代孕嬰兒究竟是自己的孩子還是自己的外孫？

總之，輔助生殖技術(shù)的誕生和發(fā)展一直伴隨著曲折和爭(zhēng)論，這項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用使人們的觀念發(fā)生巨大的變化。2016年隨著中國(guó)全面放開(kāi)二胎政策，將有更多的人群依賴(lài)輔助生殖技術(shù)。技術(shù)本該造福于人類(lèi)，如何使輔助生殖技術(shù)滿(mǎn)足人們的合理需求，需要醫(yī)生、社會(huì)和公眾都作出理性的思考。

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