鄭淑山，李純穎，劉 晶，黎 漓，陳曉慧，吳成秋

（1.南華大學公共衛(wèi)生學院，衡陽 421001；2.湖南永州市中心血站，永州 425000）

衡陽市非醫(yī)學原因剖宮產對產婦剖宮產率的影響分析

鄭淑山1，2，李純穎1，劉 晶1，黎 漓1，陳曉慧1，吳成秋1

（1.南華大學公共衛(wèi)生學院，衡陽 421001；2.湖南永州市中心血站，永州 425000）

目的：了解衡陽市產婦剖宮產的現狀，闡明非醫(yī)學原因剖宮產對剖宮產率的潛在影響和影響力大小等因素。方法：采用分層整群隨機抽樣法，衡陽市4家不同等級醫(yī)院952名住院分娩產婦，調查其的分娩方式、產前剖宮產意愿，并訪談產婦的負責醫(yī)生，了解實施剖宮產的原因；分析產前檢查及住院分娩病歷，判斷是否有剖宮產醫(yī)學指征。結果：衡陽市剖宮產率為54.52%，民營醫(yī)院高達71.76%，各級醫(yī)院剖宮產率差異有統(tǒng)計學意義。22.58%的孕婦產前有剖宮產意愿，產前有意愿者剖宮產率是無意愿產婦的2.063倍（OR 95% CI 1.882-2.262）。43.55%的剖宮產是因產婦及家人的要求而實施，要求滿足率為89.33%，產婦及家人要求的原因依次是怕產痛、為了選時生產、對分娩知識的缺乏、不能耐受待產疼痛；56.45%的剖宮產是醫(yī)生要求做的。醫(yī)學原因剖宮產比例為46.63%，非醫(yī)學原因剖宮產比列為53.37%，其中9.83%既無醫(yī)學指征、產婦方也無要求，使剖宮產率凈增高5.36%；無醫(yī)學指征剖宮產率（29.09%）高于醫(yī)學指征剖宮產率（25.42%）。結論：衡陽市剖宮產率較高，非醫(yī)學原因剖宮產高于醫(yī)學原因的剖宮產；非醫(yī)學原因主要是產婦的要求，其次是醫(yī)方的原因，使剖宮產率凈增高了5.36%；加強孕婦分娩知識培訓，推廣無痛分娩可能對降低社會因素剖宮產具有重要的意義。

剖宮產；現狀；非醫(yī)學原因；影響

近20～30年來，我國剖宮產率呈直線上升，WHO報告顯示：2007年10月～2008年5月，中國的剖宮產率為46.2%，部分地區(qū)已高達 80%，在抽樣的9個亞洲國家中排名第一，是WHO推薦上限的3倍以上，且11.7%沒有明確的手術指征［1］。關于我國剖宮產率不斷升高的原因，普遍認為社會因素是主要原因［2-4］，產科醫(yī)生為了規(guī)避風險與糾紛，較以往更趨向于接受產婦要求剖宮產的請求［3-5］，有意放寬剖宮產的醫(yī)學指征，按照產婦方的要求而行剖宮產［6］。但醫(yī)生是否為了增加醫(yī)院的盈利而有意放寬剖宮產手術的指征的研究尚無報道，本研究從某市不同等級的醫(yī)院隨機抽取產婦及其相關醫(yī)生進行調查，了解產婦剖宮產分娩的現狀，分析醫(yī)生在非醫(yī)學原因條件下實施剖宮產對高剖宮產率的貢獻及其原因，也可為嚴厲打擊單純從醫(yī)院盈利為目的而隨意擴大剖宮產手術指征提供佐證材料。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年7月～2013年9月對衡陽市4家不同等級醫(yī)院952名住院分娩產婦，其中剖宮產519例，按照統(tǒng)一的調查表，調查其分娩方式、產前剖宮產意愿及剖宮產原因，同時訪談調查剖宮產產婦的負責醫(yī)生，了解實施剖宮產的原因，并調閱分析產婦產前檢查病歷及住院分娩的病歷。

1.2 調查方法與內容 采用自行設計的產婦分娩情況調查表，包括產婦調查表醫(yī)生訪談表和剖宮產指征分析表3個部分，產婦調查及醫(yī)生訪談由研究者與調查對象面對面逐個調查，并填寫調查表，產婦調查內容包括產婦的一般資料、產前檢查情況、產前剖宮產分娩的意愿及原因、分娩方式、剖宮產的原因（自己強烈要求及原因、醫(yī)生建議、要求及其理由）；醫(yī)生調查內容主要詢問實施剖宮產的原因（產婦方要求、有剖宮產醫(yī)學指征等）。剖宮產指征分析表包括醫(yī)學指征和無醫(yī)學指征兩大項，每項又包含若干條目，聘請一名婦產科專家對產婦產前檢查記錄及住院病歷進行分析，嚴格參照剖宮產的醫(yī)學指征［6］，逐例分析、確認產婦是否具有剖宮產的醫(yī)學指征，并按要求逐個逐項填寫表格。

1.3 各組產婦數量統(tǒng)計標準 凡是孕足月、產前檢查及待產過程中無明顯剖宮產醫(yī)學指征的歸于無醫(yī)學指征剖宮產；產婦及家人要求剖宮產者是指沒有剖宮產的醫(yī)學指征者，若產婦方有要求但具有剖宮產指征者不計入；醫(yī)生建議要求產婦剖宮產的數量包括有醫(yī)學指征和無醫(yī)學指征者，若無指征但產婦方強烈要求剖宮產者不計入醫(yī)生要求的產婦數量，珍貴胎是指通過反復就醫(yī)后才懷孕的胎兒或人工受孕胎。

1.4 統(tǒng)計分析 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計數資料采用四格表χ2檢驗或列聯(lián)表χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各級醫(yī)院產婦的剖宮產率 從表1可見，不同等級醫(yī)院產婦剖宮產率有差異（χ2=61.463，P=0.000），以民營醫(yī)院產婦的剖宮產率最高，高于其他各級醫(yī)院的（P＜0.01），三級醫(yī)院的產婦剖宮產率高于二級醫(yī)院（P=0.044），區(qū)級婦幼醫(yī)院的剖宮產率最低（P＜0.01）。

表1 不同等級醫(yī)院孕產婦的剖宮產率

2.2 產前剖宮產意愿對剖宮產的影響 從表2可見，22.58%的孕婦產前有剖宮產意愿，剖宮產意愿滿足率為90.69%；無剖宮產意愿者剖宮產率為41.17%，產前有剖宮產意愿的產婦剖宮產率是產前無意愿產婦的2.063倍（OR 95% CI 1.882～2.262）。產前剖宮產意愿的原因依次是：怕產痛、為了選時分娩、怕自然分娩致陰道松弛或側切而影響性生活、多胎和珍貴胎、擔心陰道分娩影響嬰兒頭型。

表2 孕婦產前剖宮產意愿對剖宮產率的影響

2.3 剖宮產原因分析 從表3、表4可見，43.55%的剖宮產是因產婦及家人的要求而實施的，要求滿足率為89.33%，要求的原因依次怕產痛、為了選時生產、對分娩知識缺乏、不能耐受待產疼痛；56.45%的剖宮產是醫(yī)生要求而進行，產婦方遵醫(yī)率為95.13%。從表5可見，只有25.42%產婦具有剖宮產醫(yī)學指征，醫(yī)學原因剖宮產比例為46.63%；非醫(yī)學原因剖宮產（社會因素）比例為53.37%，其中43.55%是因產婦方要求而實施的，9.83%的剖宮產既無醫(yī)學指征、產婦方也無要求，這使剖宮產率凈增高了5.36%；無醫(yī)學指征剖宮產率為29.09%，高于醫(yī)學原因的剖宮產率（P＜0.01）。

表3 剖宮產的原因

表4 產婦要求剖宮產原因

表5 剖宮產的原因分析

3 討論

本調查顯示，衡陽市剖宮產率為 54.52%，民營醫(yī)院高達71.8%，高于WHO報告中國2007年10月至2008年5月46.2%的水平［1］，與WHO提出的應盡量控制在5%～15%的目標相差更遠［7］，與我國婦幼保健專家認為我國剖宮產率應控制在25%以下較合適的觀點也相差很遠［8］。其中非醫(yī)學原因剖宮產比例為53.37%，醫(yī)學原因剖宮產比例為46.63%，高于Ngom［9］報道剖宮產手術中只有25.1%是必須的結果，可見我國剖宮產指征標準較寬松。因此，衡陽市有必要采取強力措施，以降低非醫(yī)學原因剖宮產率。

本研究顯示：衡陽市醫(yī)學原因剖宮產率僅為25.42%，無醫(yī)學指征剖宮產率為29.09%，說明高剖宮產率的原因主要為社會因素：一是產婦及家屬要求，22.58%的產婦產前有剖宮產意愿，產婦意愿符合率達90.69%，43.55%的剖宮產是應產婦方的要求而實施，產婦方的要求滿足率高達89.33%，說明衡陽市各級醫(yī)院產科醫(yī)生趨向于接受產婦要求剖宮產的請求，這可能與衡陽市醫(yī)療市場競爭激烈有關，目前衡陽市醫(yī)療資源相對較多（三級甲等醫(yī)院就有7家），醫(yī)生以患者滿意為第一要素。二是來自醫(yī)方的原因，本研究中民營醫(yī)院的剖宮產率最高，這可能與民營醫(yī)院的盈利目的有一定關系，本結果顯示有51例剖宮產（9.83%）既無醫(yī)學指征，產婦方也無要求，這使剖宮產率凈增高了5.36%（51/952），醫(yī)生是剖宮產的最終決策者與執(zhí)行者，提示醫(yī)生難逃規(guī)避風險和追求經濟利益之嫌。由于自然分娩時間長，可變因素多，承擔風險大，而剖宮產技術嫻熟、時間短，安排靈活，風險小，經濟效益高，有些產科醫(yī)生為避免長時間觀察產程的辛苦和承擔醫(yī)療風險的壓力，在適應證的掌握上盡量放寬標準，易造成手術指征不足的剖宮產或無醫(yī)學指征的剖宮產。研究表明［10］：社會因素導致了產科醫(yī)生掌握手術指征遠遠脫離了單純醫(yī)學指征的范圍，使剖宮產手術成為了所有手術中理由最多，受各種社會因素影響最嚴重的一種手術。有一些醫(yī)院為了追求經濟利益，不論孕婦是否有剖宮產指征都進行剖宮產，而自然分娩是一個艱苦、漫長、高風險又賺錢少的過程，這可能是本研究中民營醫(yī)院剖宮產率最高的恰當解釋。區(qū)級婦幼醫(yī)院剖宮產率相對較低，可能與“盈利與醫(yī)院、醫(yī)生的收入關系不大”的政策有一定關系，三甲醫(yī)院剖宮產率高的原因可能還與基層醫(yī)院難產產婦的轉入有一定關系。

產婦產前剖宮產意愿的原因和產婦要求剖宮產的原因主要是怕產痛、選時分娩、對分娩知識的缺乏和不能耐受待產的疼痛等，因此，加強孕婦分娩知識培訓，掌握分娩的科學知識，推廣無痛分娩可能對降低社會因素剖宮產具有重要的意義。

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Contribution for non-medical reason’s cesarean section to the high rate of cesarean delivery in Hengyang

Zheng Shu-shan1,2, Li Chun-ying1, Liu Jing1, Li Li1, Chen Xiao-hui1, Wu Cheng-qiu1
(1.School of Public Health, University of South China, Hengyang 421001,China; 2.Yongzhou City Center Blood Bank, Yongzhou 425000, China)

Objective To understand the current situation of cesarean delivery in Hengyang and to clarify the infuence of cesarean section’s for non-medical reasons to the rate of cesarean section. Methods Sing stratified random sampling method, To investigate 952 hospitalized childbirth puerpera’s childbirth modus and the willingness of prenatal cesarean section in Hengyang, and the doctors who were responsible for the puerpera were interviewed to understand the reason of cesarean delivery, and analyzed the prenatal examination and inpatient delivery records to determine whether there was a cesarean section indications of medicine. Results He cesarean delivery rate was 54.52% in Hengyang, the rate of private hospital was as high as 71.76%. There was statistical significance among different hospital’s cesarean section rate. 22.58% of puerpera had prenatal cesarean delivery willingness, the rate of cesarean section of the puerpera who were intended to cesarean section was 2.063 times the rate of who were not.43.55% of cesarean section were required by the maternal and their families, the maternal request to meet was at 89.33%. They required for cesarean section were due to afraid of labor pain, choosing the good time to delivery, lack of knowledge of childbirth, couldn’t stand the pain of waiting for the childbirth.56.45% of the cesarean delivery were required by the doctors. The ratio of cesarean section for medical reasons was 46.63%; The ratio of cesarean section for nonmedical reasons (social factors) was 53.37%, and 9.83% of it had neither medical indications nor request of maternal, and the net increase of cesarean section rate was 5.36%. The rate (29.09%) of cesarean section for non-medical indication was higher than that of for medicine indication (25.42%). Conclusion The cesarean section rate of Hengyang was 54.52%, and the rate of cesarean section for non-medical reasons was higher than that of for medicine indication. Non-medical reasons were mainly to maternal request, the requirement to meet was at 90%. Followed by the doctors’ reason, making the rate of cesarean section net increase 5.36%. Strengthening the training of childbirth knowledge and promoting childbirth without pain may have vital significance on reducing cesarean section for social factors.

cesarean section; current situation; non-medical reason; influence

R715.7

A

1673-016X（2017）01-0190-03

2016-07-22

吳成秋，E-mail：wcq640819@126.com