陳仁春，毛興敏，繆標烈

(韶關市粵北第二人民醫(yī)院骨外科，廣東 韶關 512028)

關節(jié)鏡下關節(jié)清理術治療痛風性膝關節(jié)炎50例

陳仁春，毛興敏，繆標烈

(韶關市粵北第二人民醫(yī)院骨外科，廣東 韶關 512028)

目的觀察關節(jié)鏡下關節(jié)清理術治療痛風性膝關節(jié)炎的臨床效果。方法回顧性分析我院骨外科于2008年9月至2016年5月期間收治的80例痛風性膝關節(jié)炎患者的臨床診治資料，根據(jù)治療方法不同分為手術治療組50例與藥物保守治療組30例。藥物保守治療組采用非甾體抗炎藥莫比可治療，手術治療組采用關節(jié)鏡下關節(jié)清理術治療。比較兩組患者治療前后的疼痛改善情況和膝關節(jié)活動度改善情況。結果兩組患者治療前的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；手術組患者治療后的VAS評分為(2.8±0.6)分，明顯低于保守治療組的(4.3±0.8)分，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者治療前的膝關節(jié)伸直、屈曲活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；手術治療組治療后的膝關節(jié)伸直、屈曲活動度分別為(1.25±0.56)°、(119.85±21.57)°，均優(yōu)于保守治療組的(2.35±0.67)°、(102.58±20.69)°，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論采用關節(jié)鏡下關節(jié)清理術治療痛風性膝關節(jié)炎臨床效果顯著，膝關節(jié)活動度恢復良好，值得臨床推廣應用。

關節(jié)鏡；關節(jié)清理術；痛風性膝關節(jié)炎；療效

痛風性關節(jié)炎為嘌呤代謝紊亂導致的疾病，嘌呤代謝的終產(chǎn)物尿酸鹽沉積于關節(jié)囊、軟骨、骨質(zhì)等組織中引起病損及炎性反應[1]。該病臨床上多采用藥物對癥治療，包括發(fā)作期抗炎、止痛治療，間歇期降低尿酸治療等[2-3]。但長期的臨床應用中發(fā)現(xiàn)，藥物治療均存在嚴重的不良反應，遠期效果不佳[4-6]。關節(jié)鏡技術為20世紀骨科領域的重大革新技術之一，為檢查膝關節(jié)疾病的常用技術，不破壞膝關節(jié)的解剖、生理特性，可實時動態(tài)觀察關節(jié)內(nèi)疾病。關節(jié)鏡下清理術治療膝痛風性關節(jié)炎，對患者創(chuàng)傷小，術后恢復快，為目前治療膝痛風性關節(jié)炎最有效的方法之一[7]。本研究選擇痛風性膝關節(jié)炎患者為研究對象，分別采用關節(jié)鏡下關節(jié)清理術與藥物保守治療，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年9月至2016年5月期間我院骨外科收治的80例痛風性膝關節(jié)炎患者的臨床診治資料。納入標準：①符合美國風濕病協(xié)會制定的痛風性膝關節(jié)炎的臨床診斷標準[8]；②具有關節(jié)鏡治療組符合膝關節(jié)鏡手術適應證：急性膝痛風性關節(jié)炎或膝痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作，內(nèi)科藥物、飲食治療效果不佳，關節(jié)腫痛反復發(fā)作的膝痛風性關節(jié)炎，疑是膝痛風性關節(jié)炎而診斷不明；③患者均對本次調(diào)查研究知情同意。排除標準：①對本次治療藥物過敏者；②合并嚴重內(nèi)科疾病無法耐受手術及麻醉者；③膝局部皮膚感染、膝關節(jié)強直、無關節(jié)間隙者。根據(jù)治療方法不同分為手術治療組50例與藥物保守治療組30例。手術組患者中，男性29例，女性21例；年齡18～70歲，平均(45.8±5.4)歲；保守治療組患者中男性17例，女性13例；年齡20～70歲，平均(45.5±5.2)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 保守治療組采用非甾體抗炎藥莫比可保守治療。給予莫比可7.5 mg，2次/d，口服。同時輔以膝關節(jié)冰敷，關節(jié)制動在伸直位。用藥后第3天行持續(xù)被動功能鍛煉，治療后第6天行膝關節(jié)穿刺抽液。手術治療組采用關節(jié)鏡下關節(jié)清理術治療。連續(xù)硬脊膜外神經(jīng)阻滯麻醉下，在大腿根部上自動充氣止血帶。關節(jié)鏡檢查髕上囊、髕骨關節(jié)面、內(nèi)外側溝、髁間窩、脛骨關節(jié)面內(nèi)外側間室。觀察關節(jié)內(nèi)情況，鏡下發(fā)現(xiàn)病損時取出病變組織送病理檢查。對于關節(jié)負重面有痛風石患者，以刮匙刮除，視軟骨損傷情況，給予等離子刀汽化修整。以刨刀清理成片的白堊狀/白色絮狀結晶體。對于有沉積在半月板表面的尿酸鹽患者，行半月板修整或半月板部分切除。根據(jù)病情情況取出游離體，行滑膜切除，半月板部分或次全切除等。術畢縫合內(nèi)外側切口，放置引流管，加壓包扎。術后預防性應用抗生素防治感染，常規(guī)使用低分子肝素鈉預防下肢深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬評分(VAS)評價治療前及治療7 d后疼痛改善情況。評分0～10分，0分表示無疼痛，10分為無法忍受的疼痛。觀察兩組患者治療前后膝關節(jié)活動度改善情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后疼痛改善情況比較 兩組患者治療前的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的VAS評分均較治療前明顯降低，且手術組降低較保守治療組更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(±s，分)

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別手術組(n=50)保守治療組(n=30) t值P值治療后2.8±0.6a4.3±0.8a2.654＜0.05治療前8.3±1.2 8.1±1.2 0.085＞0.05

2.2 兩組患者治療前后的膝關節(jié)活動度比較 兩組患者治療前的膝關節(jié)伸直、屈曲活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的膝關節(jié)伸直及屈曲活動度均較治療前明顯改善，且手術治療組治療后均優(yōu)于保守治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的膝關節(jié)活動度比較（±s，°）

表2 兩組患者治療前后的膝關節(jié)活動度比較（±s，°）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別手術組(n=50)保守治療組(n=30)伸直 屈曲治療前5.45±1.25 5.41±1.22治療后1.25±0.56a2.35±0.67a治療前96.24±20.58 96.28±20.51治療后119.85±21.57a102.58±20.69at值P值0.042＞0.05 2.126＜0.05 0.045＞0.05 5.183＜0.05

3 討 論

痛風是一種嘌呤代謝障礙的代謝性疾病，臨床的典型特征為關節(jié)出現(xiàn)急性紅、腫、痛等[9]。發(fā)病機制尚未完全闡清，可能與高尿酸血癥分解產(chǎn)生尿酸鹽結晶，沉積于關節(jié)腔表面引起特異性反應性炎癥有關。機體白細胞吞噬結晶后，可釋放趨化因子，使更多白細胞進行趨化運動，而這些吞噬結晶的白細胞可迅速發(fā)生脫顆粒，釋放出胞漿、溶酶體酶，導致關節(jié)軟件、軟組織損傷。同時尿酸結晶還可刺激巨噬細胞、滑膜細胞產(chǎn)生前列腺素及膠原酶，進一步加重組織損傷[10]。

臨床常用的治療方法包括西藥治療、中藥治療及手術治療[11]。西藥主要根據(jù)臨床癥狀行對癥治療，在發(fā)作期給予消炎、鎮(zhèn)痛藥物，以迅速控制炎癥，緩解疼痛。間歇期給予別嘌呤等降低尿酸，預防復發(fā)。但長期的臨床應用中發(fā)現(xiàn)，西藥有明顯的降低白細胞，誘發(fā)白血病等不良反應，長期使用激素治療易出現(xiàn)高血壓、糖尿病等并發(fā)癥[12]。本組患者以中年男性為主，入院時均可見關節(jié)紅、腫、痛，實驗室輔助檢查血尿酸升高，部分患者甚至可觀察到痛風石。少數(shù)患者臨床表現(xiàn)不典型，就診時血尿酸不高，關節(jié)腫痛不明顯，經(jīng)實驗室輔助檢查關節(jié)鏡可見滑膜組織輕度充血、增生，有小顆粒狀晶體沉積，不時可見大量白色絮狀或團塊狀結晶沉積于軟骨表面、半月板等關節(jié)內(nèi)結構表面。少數(shù)患者術中將白色物質(zhì)取出后，以乙醇固定，顯微鏡下觀察確認為針狀晶體，即可診斷。本組保守治療組患者不愿意接受手術治療，一般情況尚可，且在用藥時密切觀察患者不良反應出現(xiàn)情況，有副作用出現(xiàn)時及時給予對癥處理。經(jīng)藥物治療后，患者取得一定療效，且也未觀察到明顯不良反應發(fā)生。關節(jié)鏡下關節(jié)清理術為近年來廣泛應用于痛風性膝關節(jié)炎臨床治療中的一種手術方式，操作簡單，對患者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。且臨床報道顯示，關節(jié)下手術視野更佳，可最大限度清理干凈膝關節(jié)內(nèi)病變(如游離體、痛風石、滑膜增生等)，可防止膝關節(jié)進一步損害，預防骨性關節(jié)炎的產(chǎn)生[13]。治療后觀察患者膝關節(jié)疼痛改善情況，結果顯示手術組疼痛改善情況顯著優(yōu)于保守治療組，且膝關節(jié)活動度也顯著優(yōu)于保守治療組，提示關節(jié)鏡下關節(jié)清理術治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎較常用的非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛效果更佳，改善膝關節(jié)活動度效果更明顯?？赡芘c關節(jié)鏡下清除關節(jié)內(nèi)尿酸鹽晶體、損傷組織的細胞因子、變性的白細胞、酶類物質(zhì)等更徹底，可迅速阻斷尿酸鹽結晶相關致病途徑，防止組織損傷進一步加重有關。

綜上所述，采用關節(jié)鏡下關節(jié)清理術治療痛風性膝關節(jié)炎臨床效果顯著，膝關節(jié)活動度恢復良好，值得臨床推廣應用。

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1003—6350（2017）05—0815—02

2016-07-08)

陳仁春。E-mail：crcjxgz@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.044