趙生鑫趙繼榮朱 寶趙 寧

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

消定膏聯(lián)合杜仲腰痛丸治療腰椎融合術(shù)后復(fù)發(fā)性下腰痛臨床觀察*

趙生鑫1趙繼榮2△朱 寶1趙 寧2

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的觀察消定膏聯(lián)合杜仲腰痛丸治療腰椎融合術(shù)后復(fù)發(fā)性下腰痛的臨床療效。方法將腰椎融合術(shù)后復(fù)發(fā)性下腰痛患者60例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，實(shí)驗(yàn)組予消定膏外敷聯(lián)合杜仲腰痛丸口服，對(duì)照組予云南白藥氣霧劑聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋膠囊口服，分別在治療1周和2周后采用腰痛視覺模擬評(píng)分（VAS）及JOA評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果兩組治療1周后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分相當(dāng)（P＞0.05）；治療2周后實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分、JOA評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），治療組治療2周后總有效率為96.67%，對(duì)照組為73.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論消定膏聯(lián)合杜仲腰痛丸治療腰椎融合術(shù)后復(fù)發(fā)性下腰痛的近期療效較好，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪及臨床研究證實(shí)。

腰椎融合術(shù)后 復(fù)發(fā)性下腰痛 消定膏 杜仲腰痛丸

自從Hibbs和Albee分別介紹脊柱融合術(shù)以來，脊柱融合術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于脊柱結(jié)核、腫瘤、創(chuàng)傷、畸形矯正、退行性疾病和椎間盤病變等相關(guān)脊柱疾病的治療。脊柱融合術(shù)在重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)脊柱正常序列以及緩解疼痛等方面取得了較好的臨床療效，已成為脊柱外科手術(shù)治療中的一項(xiàng)重要手段。如今，在腰椎融合術(shù)式及植骨技術(shù)不斷改進(jìn)下融合率已達(dá)到76%～100%［1-4］。然而，隨著腰椎手術(shù)量的增加腰椎融合術(shù)后復(fù)發(fā)性下腰痛呈增多的趨勢(shì)，發(fā)生率為16.67%［4］。腰椎融合術(shù)后復(fù)發(fā)性下腰痛的原因復(fù)雜，其中有2%～9%患者需要再次手術(shù)治療以緩解疼痛，而保守治療是否可以降低再次手術(shù)率，目前尚未見報(bào)道［5］。保守治療是以口服NSAIDs、激素類、抗抑郁藥、中藥及針灸、理療、運(yùn)動(dòng)療法等為主，雖然保守治療方法眾多，但目前尚缺乏統(tǒng)一的、療效顯著的方案，且現(xiàn)行的方法顯效慢、易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響了患者的生活和工作。因此尋求保守治療腰椎融合術(shù)后復(fù)發(fā)性下腰痛的最佳方案仍是討論的熱點(diǎn)。筆者在腰椎融合術(shù)后復(fù)發(fā)性下腰痛的治療中采用消定膏聯(lián)合杜仲腰痛丸取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：均為腰椎融合術(shù)后下腰痛患者，病程在半年以上；臨床表現(xiàn)為下腰部、臀部、大腿前及大腿后或大轉(zhuǎn)子等處的疼痛，久坐、久站及活動(dòng)后癥狀可加重，可有根性放射痛，但無麻木、無力等神經(jīng)根損傷表現(xiàn)，且CSLR征（-），跟臀試驗(yàn)（-）；腰椎X片呈現(xiàn)不同程度退變，CT片示間盤膨出或椎間隙狹窄等，MRI片示T2加權(quán)像間盤低信號(hào)，呈現(xiàn)黑間盤，亦或間盤后方有高信號(hào)區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)固定失敗等需要再次手術(shù)治療的患者；合并有心、腦、肝、腎及其他全身各器官各系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；不遵守醫(yī)囑服藥，療效無法判定，資料不全，及其他影響療效或安全性判斷者。

1.2 臨床資料 研究納入2015年1月至2016年6月本院脊柱二科就診的腰椎融合術(shù)后復(fù)發(fā)性下腰痛患者60例，男性24例，女性36例。在患者知情同意的前提下，按照事先產(chǎn)生的隨機(jī)序列號(hào)，采用信封分配隱藏雙盲的方法將患者分為兩組。兩組患者治療前的性別、年齡、腰椎融合術(shù)后腰痛病程、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本情況

1.3 治療方法 實(shí)驗(yàn)組患者給予消定膏聯(lián)合杜仲腰痛丸治療 （兩種藥物均由甘肅省中醫(yī)院制劑室生產(chǎn)）。消定膏（甘藥制字Z04000858）外敷，藥物組成：紫荊皮、大黃、兒茶等藥各等分，研末后混合生蜂蜜。將消定膏均勻敷于棉紙上，約1 mm厚，按損傷部位大小，敷于患處，然后用紗布包扎，每3日換1次藥，2次為1個(gè)療程，連續(xù)應(yīng)用2個(gè)療程。杜仲腰痛丸 （甘藥制字Z09001921，藥物組成：杜仲，川牛膝，狗脊，山茱萸肉，延胡索，土鱉蟲，三七粉等），口服，每次10粒，每日2次，1周為1療程，連服2個(gè)療程。對(duì)照組患者給予云南白藥氣霧劑（國藥準(zhǔn)字Z53021107）聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（國藥準(zhǔn)字H20023856）治療。云南白藥氣霧劑噴于患處每日3~5次，連用2周，雙氯芬酸鈉緩釋膠囊50 mg/次，每日2次，口服，1周為1療程，連服2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）疼痛改善程度評(píng)分。疼痛程度參照國際視覺模擬評(píng)分法（VAS）。分別在接受治療前及治療后1周、2周評(píng)價(jià)全部患者的VAS評(píng)分。2）腰椎功能評(píng)定。采用日本骨科學(xué)會(huì)制訂的“下腰痛評(píng)分細(xì)則”。JOA總評(píng)分0～29，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。分別在接受治療前及治療后1周、2周時(shí)評(píng)價(jià)所有患者的JOA評(píng)分。3）記錄兩組治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并分析原因，積極采取有效措施，如實(shí)記錄。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合患者治療前后的JOA評(píng)分治療改善率作為療效評(píng)判依據(jù)。JOA評(píng)分滿分為29分。治療改善率＝（治療后得分-治療前得分）/（29-治療前得分）×100%。治愈：臨床癥狀體征消失，恢復(fù)日常生活，改善率≥75%。顯效：臨床癥狀體征基本消失，改善率≥50%且＜75%。有效：臨床癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，改善率≥25%且＜50%。無效：臨床癥狀體征無變化或嚴(yán)重，改善率＜25%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料據(jù)以（s）表示，組間顯著性差異用t檢驗(yàn)，兩組療效評(píng)定用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較 見表2。兩組治療1周后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分相當(dāng) （P＞0.05）；治療2周后實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分、JOA評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較（分，s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較（分，s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 VAS評(píng)分 JOA評(píng)分實(shí)驗(yàn)組 治療前 6.10±1.03 19.03±3.70（n＝30） 治療1周 3.33±1.27*21.90±1.79*治療2周 1.70±0.75*△25.83±1.51*△對(duì)照組 治療前 6.07±0.74 18.83±2.11（n＝30） 治療1周 3.27±1.26*22.17±1.97*治療2周 2.20±1.03*24.07±2.16*

2.2 兩組綜合療效比較 見表3。結(jié)果示，治療組治療2周后總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組綜合療效比較（n）

3 討 論

退行性疾病最終的結(jié)果是腰椎失穩(wěn)的發(fā)生，此時(shí)都必須進(jìn)行腰椎穩(wěn)定性的重建。長期以來腰椎融合手術(shù)是臨床上用于治療下腰痛和脊柱失穩(wěn)疾病的主要方法。手術(shù)的目的是在盡量多的保證腰椎正常的載重和神經(jīng)功能下，恢復(fù)腰椎的穩(wěn)定，解除神經(jīng)根的壓迫［6-7］。目前，臨床常見的腰椎融合手術(shù)為：后外側(cè)融合術(shù)（PLF）；前路腰椎間融合術(shù)（ALIF）；后路腰椎間融合術(shù)（PLIF）；經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（TLIF）；極外側(cè)腰椎間融合（XLIF）；360°腰椎融合術(shù)；微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）等。然而，在長期的實(shí)踐中研究發(fā)現(xiàn)腰椎融合術(shù)后往往會(huì)遺留或新出現(xiàn)下腰痛癥狀，這給腰椎融合術(shù)后的療效帶來很大的障礙。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎手術(shù)對(duì)腰部肌肉等軟組織的損傷在術(shù)后的修復(fù)需要一個(gè)較為漫長的過程。隨著對(duì)脊柱生理功能和生物力學(xué)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)腰椎融合后因融合節(jié)段的生物力學(xué)均產(chǎn)生了變化，運(yùn)動(dòng)功能喪失。相鄰節(jié)段活動(dòng)度代償性增大，導(dǎo)致腰椎間應(yīng)力的傳導(dǎo)產(chǎn)生了改變，鄰近節(jié)段的椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的壓力明顯加大，鄰近節(jié)段退變性疾患已經(jīng)漸漸成為融合術(shù)主要的并發(fā)癥之一［8］。Park等研究表明，影像學(xué)的相鄰階段退變發(fā)生率為8%～100%，有臨床表現(xiàn)的鄰椎病的發(fā)生率為5.2%～18.5%，而翻修率為2%～15%［9-11］。腰椎融合術(shù)后復(fù)發(fā)性下腰痛目前仍是比較棘手的問題，大多數(shù)患者仍需要保守治療以緩解癥狀。另外一個(gè)主要原因被認(rèn)為是腰椎融合術(shù)后產(chǎn)生的骶骼關(guān)節(jié)的退變。Maigne等［12］證實(shí)在腰椎融合術(shù)后下腰痛中骶髂關(guān)節(jié)退變扮演了一個(gè)重要的角色，其發(fā)生率約為35%，并認(rèn)為融合術(shù)后至少3個(gè)月以后才發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛，推薦的治療方法是應(yīng)用長效激素封閉注射骶髂關(guān)節(jié)以止痛。但由于骶髂關(guān)節(jié)腔的解剖學(xué)特性，使得骶髂關(guān)節(jié)穿刺封閉治療的成功率偏低。另外，腰椎融合手術(shù)減壓不徹底或術(shù)后癱痕形成，也是導(dǎo)致術(shù)后癥狀緩解不明顯或加重的原因之一。

下腰痛在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”或“腰痛”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)破壞了筋肉、骨骼的初始結(jié)構(gòu)，必然使得先天腎元之氣受損；又因術(shù)中出血，術(shù)后疤痕形成，瘀阻脈絡(luò)而致氣血運(yùn)行不暢，且病變?nèi)站眯叭胗诶?，證屬虛實(shí)夾雜，瘀積腎虧。中醫(yī)治療腰椎融合術(shù)后下腰痛主要以舒筋活血通絡(luò)、化瘀健骨止痛為原則。消定膏是由大黃、紫荊皮、兒茶等組成，具有止血生肌、活血化瘀、舒筋定痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，消定膏可使得關(guān)節(jié)液中腫瘤壞死因子（TNF-α）的含量減少，有消炎、鎮(zhèn)痛的作用［13-14］。臨床中常用于外傷性瘀血腫痛及局部炎性疼痛的治療。杜仲腰痛丸主要由杜仲、川牛膝、桑寄生、狗脊、當(dāng)歸、川芎、土鱉蟲、紅花、桃仁、三七等十余種藥組方而成，杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；川牛膝、桑寄生、狗脊補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，除風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)；當(dāng)歸、川芎、土鱉蟲、紅花、桃仁、三七活血化瘀通滯，行氣消腫止痛。全方共奏活血消腫、通絡(luò)止痛、壯腰健腎之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究和不斷的臨床實(shí)踐證明了杜仲腰痛丸具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙的作用，對(duì)下腰痛病癥的治療有著明確的療效［15-16］。

綜上所述，腰椎手術(shù)對(duì)腰部肌肉等軟組織的損傷在術(shù)后的修復(fù)需要一個(gè)較為漫長的過程，而且腰椎融合術(shù)后可能發(fā)生假關(guān)節(jié)形成、鄰椎病性下腰痛、骶髂關(guān)節(jié)源性疼痛、內(nèi)固定失敗、慢性蛛網(wǎng)膜炎等。因此，臨床對(duì)于腰椎融合手術(shù)的患者因該嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證，在腰椎融合術(shù)后也應(yīng)采取有效的緩解下腰痛癥狀的治療措施。本次研究表明，消定膏聯(lián)合杜仲腰痛丸可有效的緩解腰椎融合術(shù)后復(fù)發(fā)性下腰痛，值得進(jìn)一步研究及推廣。

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Clinical Efficacy of Xiaoding Ointment Joint Duzhong Yaotong Pill Treating Lumbar Fusion Postoperative Recurrent Low Back Pain

ZHAO Shengxin，ZHAO Jirong，ZHU Bao，et al. Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Gansu，Lanzhou 730000，China.

Objective：To investigate the clinical efficacy of Xiaoding ointment joint Duzhong Yaotong pill treating lumbar fusion postoperative recurrent low back pain.Methods：60 cases of recurrent low back pain were randomly divided into two groups，the experimental group（eliminating cream set joint Duzhong Yaotong pill），and the control group（United Yunnan Baiyao aerosol diclofenac sodium extended-release capsules）with 30 cases in each group.In one week and two weeks，they were evaluated by pain visual analog scale（VAS）and JOA scores for efficacy evaluation.Results：Before treatment，VAS scores in the two groups were respectively（6.10±1.03），（6.07± 0.74），JOA scores were （19.03±3.70），（18.83±2.11），there was no significant difference between the two（P＞0.05）.In 1 week after treatment，VAS scores were （3.33±1.27），（3.27±1.26），JOA scores were （21.90±1.79），（22.17±1.97）which showed no significant difference（P＞0.05）between the two.In Two weeks after treatment VAS scores were （1.70±0.75），（2.20±1.03），JOA scores were respectively （25.83±1.51），（24.07±2.16）and the difference was statistically significant（P＜0.05），In 2 weeks of treatment，the total effective rate in the treatment group was 96.67%and 73.33%in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of Xiaoding ointment joint Duzhong Yaotong pill on lumbar fusion postoperative recurrent low back pain is good，but further follow-up and long-term clinical study of its efficacy remains to be confirmed.

Lumbar fusion surgery；Recurrent lower back pain；Xiaoding ointment；Duzhong Yaotong pill

R681.5

B

1004-745X（2017）03-0501-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.041

2016-07-25）

蘭州市科技局科研項(xiàng)目（2015-2-42）

△通信作者（電子郵箱：934157933@qq.com）