馬建梅+++倪菁+++白丹

[摘要]目的 探討行為導(dǎo)向法和PBL教學(xué)法結(jié)合應(yīng)用于我校第一屆“卓越醫(yī)生”班《診斷學(xué)》教學(xué)中的價(jià)值。方法 將我校2015年13級(jí)入校學(xué)生隨機(jī)選擇編入卓越醫(yī)生班學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組（n=60），同期臨床專業(yè)班（普通班）學(xué)生為對(duì)照組（n=180），實(shí)驗(yàn)組采用行為導(dǎo)向法和PBL教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，通過問卷調(diào)查及考試評(píng)價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果 在期末診斷學(xué)理論考試和體格檢查操作中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生較對(duì)照組平均分略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；病史采集和輔助檢查平均分實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)后各項(xiàng)能力提高的認(rèn)可率均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 行為導(dǎo)向法與PBL教學(xué)法應(yīng)用于我校“卓越醫(yī)生”《診斷學(xué)》教學(xué)中激發(fā)了學(xué)生的創(chuàng)造性，培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，但是推廣尚有難度。

[關(guān)鍵詞]卓越醫(yī)生；PBL；行為導(dǎo)向；診斷學(xué)

[中圖分類號(hào)] R642.0 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（c）-0162-04

Exploration of behavior-oriented method combined with PBL in the diagnostics teaching of "outstanding doctor"

MA Jian-mei1 NI Jing1 BAI Dan2

1.Diagnostics Teaching and Research Section，College Clinical Medical in Xi′an Medical University，Xi′an 710021，China；2.Otorhinolaryngology Teaching and Research Section，College Clinical Medical in Xi′an Medical University，Xi′an 710021，China

[Abstract]Objective To explore the value of behavior-oriented method combined with problem-based learning （PBL） teaching method applied to the first "outstanding doctor" class of our school in diagnostics teaching.Methods 13 grade students of our school in 2015 were randomly selected as experiment group （n=60） with the class of outstanding doctor students，the same period clinical professional class （regular class students） as control group （n=180）.The experiment group was given behavior-oriented method combined with PBL teaching method，while the control group was given the traditional teaching method，teaching effect was evaluated through the questionnaire survey and examination.Results The average score of the experiment group was slightly higher than that of the control group in the final diagnosis theory examination and medical examination operation，but the difference was not statistically significant （P>0.05）；the average score of the experiment group was higher than that of the control group in history collection and auxiliary examination results，the difference was statistically significant （P<0.05）.The approval rating of various abilities after teaching in the experiment group was better than that in the control group，and the difference was statistical significance （P<0.01）.Conclusion Behavior oriented teaching combined with PBL teaching method in our "outstanding doctor" in diagnostics teaching can stimulate the students′ creativity，cultivate the students′ autonomous learning ability，but the promotion is difficult.

[Key words]Outstanding doctor；Problem-based learning；Behavior-oriented；Diagnostics如何將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成卓越醫(yī)學(xué)生，進(jìn)而培養(yǎng)成“卓越醫(yī)生”，成為醫(yī)學(xué)教育綜合改革值得探索的內(nèi)容。我校始終堅(jiān)持深化教育教學(xué)改革，創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，力求培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)藥衛(wèi)生人才，在教育部和衛(wèi)生部共同組織實(shí)施的“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”中，我校成為第一批“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”項(xiàng)目試點(diǎn)高校。

醫(yī)生的臨床工作能力，集中體現(xiàn)在診斷疾病的能力上，因此臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)首重《診斷學(xué)》[1]。目前診斷學(xué)教學(xué)普遍采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)生的主動(dòng)性、創(chuàng)造性得不到發(fā)揮，難以培養(yǎng)出能綜合應(yīng)用專業(yè)知識(shí)和技能、獨(dú)立處理、解決患者健康問題的卓越醫(yī)學(xué)生。只有改革教學(xué)模式，強(qiáng)化技能訓(xùn)練、激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，才能達(dá)到培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)生的目的，而行為導(dǎo)向教學(xué)法和PBL（problem-based learning）教學(xué)法是國(guó)際上通用的教學(xué)模式，值得借鑒。

行為導(dǎo)向教學(xué)法又稱實(shí)踐引導(dǎo)教學(xué)法，起源于德國(guó)的“雙元制”職業(yè)教學(xué)模式。以教學(xué)生“學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)”為目標(biāo)，將學(xué)生的學(xué)習(xí)與未來的發(fā)展密切結(jié)合起來，教學(xué)模式為師生互動(dòng)型，教師在教學(xué)中既是引導(dǎo)者，也是主持人，通過課堂教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生組織及動(dòng)手能力、自主分析解決問題能力、協(xié)作及綜合概括等多種能力，并拓展學(xué)生思考問題的深度和廣度，最終達(dá)到學(xué)生行為的積極改變，對(duì)學(xué)生認(rèn)知、情感、社會(huì)等方面的多維人格進(jìn)行塑造[2-5]。這種教學(xué)模式對(duì)人的全面素質(zhì)和綜合能力培養(yǎng)起著十分有效的作用，現(xiàn)被世界各國(guó)認(rèn)可，具體的方法包括情景模擬法、角色演繹法、主題討論法和案例展示法等[6]。

PBL是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，通過采用以臨床實(shí)際問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、解決實(shí)際問題的能力[7]。以PBL為主體的教學(xué)模式于1969年由神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首先提出，在加拿大 Mc Master大學(xué)被最早采用，至今已有200多所醫(yī)學(xué)院校部分或全部采用PBL教學(xué)模式，現(xiàn)在成為國(guó)際上推崇的教育方式[8]。PBL是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)。

無論是PBL還是行為導(dǎo)向教學(xué)法在國(guó)外都已被推廣應(yīng)用，但是我國(guó)的教育環(huán)境不同于國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家[9]，尤其我校是一所二本院校，來自農(nóng)村的學(xué)生占了一大部分，這些學(xué)生中小學(xué)接受的教育以“講授灌輸”為主，要達(dá)到“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”的要求，必須探索適合我校教育特點(diǎn)和學(xué)生基礎(chǔ)的教學(xué)方法和模式，筆者將行為導(dǎo)向法與PBL有機(jī)結(jié)合，以問題和案例為中心，討論為主線，貫穿“情景模擬法、角色演繹法”等多種方法，應(yīng)用于我校卓越醫(yī)生班診斷學(xué)教學(xué)中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

我校2015年13級(jí)卓越醫(yī)生班學(xué)生60名為實(shí)驗(yàn)組，同期臨床專業(yè)班學(xué)生180名為對(duì)照組，卓越醫(yī)生班和臨床專業(yè)班學(xué)生入校時(shí)隨機(jī)選擇編入班級(jí)。

1.2方法

1.2.1教材與課程設(shè)置 兩組均采用人民衛(wèi)生出版社出版的全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校規(guī)劃教材《診斷學(xué)》（第8版），使用同一版本教學(xué)大綱和實(shí)習(xí)指導(dǎo)，授課教師、教學(xué)進(jìn)度、實(shí)驗(yàn)設(shè)備場(chǎng)地和考試形式、題目一致。實(shí)驗(yàn)組教學(xué)采用行為導(dǎo)向法和PBL相結(jié)合，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。

1.2.2教學(xué)實(shí)施 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)前教師設(shè)計(jì)教學(xué)情景、案例、討論主題、思維引導(dǎo)方法，并根據(jù)班內(nèi)學(xué)生的知識(shí)水平、興趣愛好建立學(xué)習(xí)小組，每組約10名，由組長(zhǎng)協(xié)助教師主持學(xué)習(xí)討論，通過小組的學(xué)習(xí)力量激發(fā)組員自主學(xué)習(xí)的積極性，教師在課堂教學(xué)中給學(xué)生足夠的思維空間進(jìn)行實(shí)踐活動(dòng)和討論[10]，當(dāng)討論離題太遠(yuǎn)時(shí)給予引導(dǎo)、鼓勵(lì)。小組長(zhǎng)組織成員將討論過程中的問題歸納整理并查閱資料解決問題，最終用思維導(dǎo)圖表達(dá)推理過程，教師負(fù)責(zé)最終課程結(jié)束時(shí)的總結(jié)、歸納。此外，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行教學(xué)互動(dòng)，同時(shí)課余時(shí)間開放實(shí)驗(yàn)室，學(xué)生可以反復(fù)練習(xí)體格檢查、穿刺等操作。對(duì)照組按照傳統(tǒng)模式進(jìn)行教學(xué)。

1.2.3教學(xué)反饋評(píng)價(jià) 首先，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)自己的學(xué)習(xí)成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)；其次，小組內(nèi)互評(píng)，組員之間相互討論及借鑒；最后教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)性評(píng)價(jià)，以鼓勵(lì)為主，對(duì)存在的問題提出建議，同時(shí)進(jìn)行教學(xué)過程的反思小結(jié)。期末對(duì)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，并對(duì)兩組學(xué)生理論成績(jī)和實(shí)踐操作成績(jī)進(jìn)行對(duì)比。在PBL結(jié)合行為導(dǎo)向教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法比較的總體評(píng)價(jià)上，發(fā)放240份調(diào)查問卷，回收率100%。問卷內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣提高、知識(shí)整合能力提高、臨床思維能力提高、溝通能力增強(qiáng)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力提高等，可選擇認(rèn)可或不認(rèn)可，由學(xué)生不記名填寫，完成后當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生診斷學(xué)成績(jī)的比較

在2015年期末診斷學(xué)理論考試、體格檢查操作考試實(shí)驗(yàn)組學(xué)生平均分略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。病史采集和輔助檢查平均分實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2調(diào)查問卷評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組對(duì)各項(xiàng)能力提高的認(rèn)可率均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

3討論

3.1“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”意味著創(chuàng)新與改革

“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”著重強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新人才培養(yǎng)體制，要求從課程體系建設(shè)、人才培養(yǎng)模式、教學(xué)方法和內(nèi)容更新等方面進(jìn)行創(chuàng)新，以培養(yǎng)出適應(yīng)我國(guó)社會(huì)發(fā)展需要的、國(guó)際一流的醫(yī)學(xué)人才[11]?！皠?chuàng)新”意味著改革原有教育教學(xué)理念、方法，但一定要結(jié)合國(guó)情、校情。PBL和行為導(dǎo)向教學(xué)法是國(guó)際上通用的較為成熟和先進(jìn)的方法，但是我國(guó)教育現(xiàn)狀和國(guó)外有較大差別，國(guó)外醫(yī)學(xué)生經(jīng)過四年綜合大學(xué)學(xué)習(xí)后才進(jìn)入醫(yī)科院校學(xué)習(xí)，他們有較強(qiáng)的自學(xué)能力和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，這些是開展PBL和行為導(dǎo)向教學(xué)的基礎(chǔ)，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生從小學(xué)到中學(xué)大多接受傳統(tǒng)的講授式教育，學(xué)生的思維不夠活躍，自主學(xué)習(xí)能力較差，特別是邊遠(yuǎn)地區(qū)，以我校為例，招收到臨床專業(yè)學(xué)生入校分?jǐn)?shù)達(dá)到一本線，但是課堂上教學(xué)互動(dòng)效果較差，教師主導(dǎo)課堂，到了實(shí)習(xí)階段，部分學(xué)生仍然不敢對(duì)患者進(jìn)行處理，甚至見到患者就緊張得手足無措，更談不上與患者良好溝通、采集病史、熟練的檢查了。實(shí)施“卓越醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃”若繼續(xù)按照傳統(tǒng)的教學(xué)模式培養(yǎng)，依然是高分低能，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到“卓越醫(yī)生”的要求。因此我校將行為導(dǎo)向教學(xué)法和PBL相結(jié)合，取其精華，結(jié)合學(xué)生特點(diǎn)進(jìn)行了教學(xué)改革。

3.2《診斷學(xué)》教學(xué)改革是完成“卓越醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃”的重要措施

《診斷學(xué)》的基本內(nèi)容是病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及病歷書寫和臨床診斷思維等；是具有操作性、實(shí)踐性、綜合性、交叉性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，要求學(xué)生既扎實(shí)地掌握理論知識(shí)，又能熟練地運(yùn)用各種臨床操作技能，并具備一定的臨床思維能力。醫(yī)生的臨床工作能力，集中體現(xiàn)在診斷疾病的能力上。完成“卓越醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃”進(jìn)行《診斷學(xué)》教學(xué)改革是一項(xiàng)重要措施。我校首先改變教師的教學(xué)理念和學(xué)生的學(xué)習(xí)理念，對(duì)教師進(jìn)行“行為導(dǎo)向法與PBL”知識(shí)培訓(xùn)，要求熟練運(yùn)用兩種教學(xué)方法并理解其精髓，在課堂上承擔(dān)“主持人”的角色。將這兩種教學(xué)方法介紹給學(xué)生，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和面臨難題時(shí)相互協(xié)作的本能，鼓勵(lì)學(xué)生利用各種資源，拓展思維，在課堂上承擔(dān)“演員”的角色。筆者常將行為導(dǎo)向教學(xué)法中的“情景模擬”結(jié)合問題與討論展開教學(xué)，通過營(yíng)造一個(gè)逼真的工作場(chǎng)景，使學(xué)生根據(jù)相關(guān)要求，完成各項(xiàng)任務(wù)，從而提高學(xué)生的分析能力、判斷能力和操作能力；“病案導(dǎo)入法”也是筆者常用的方法，選取臨床典型案例，討論分析，掌握疾病知識(shí)及操作技能[12]。其次是整合課程內(nèi)容，相關(guān)章節(jié)整合在同一課時(shí)，如“暈厥”和“意識(shí)障礙”，“嘔血”和“便血”。此外加強(qiáng)技能訓(xùn)練，將實(shí)踐操作課設(shè)定為觀看示教，小組練習(xí)，小組互評(píng)，教師測(cè)評(píng)考核，課余時(shí)間開放實(shí)驗(yàn)室，學(xué)生自行練習(xí)，建立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行教學(xué)互動(dòng)。最后，我校十分重視“教與學(xué)”的評(píng)價(jià)反思，不僅為教師教學(xué)改革提供依據(jù)，而且提升了學(xué)生的溝通表達(dá)能力。作為一名未來的醫(yī)生，必須要掌握良好的溝通技巧[13]，這不僅有利于醫(yī)學(xué)生分析病情、寫好病案，同時(shí)也能在與患者及家屬的交流中掌握分寸，避免醫(yī)療糾紛。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的調(diào)查顯示，90%以上的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患溝通不當(dāng)或不夠而導(dǎo)致的[14]，因此培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通表達(dá)能力是教學(xué)改革中不可忽視的環(huán)節(jié)。

3.3行為導(dǎo)向法與PBL應(yīng)用于我校的現(xiàn)狀分析

從調(diào)查問卷和成績(jī)對(duì)比分析得出，行為導(dǎo)向法結(jié)合PBL應(yīng)用于我校第一屆卓越醫(yī)生班《診斷學(xué)》教學(xué)中，在一定程度上培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維分析能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、激發(fā)了學(xué)生的創(chuàng)造性，提高了溝通表達(dá)能力，但是這種教學(xué)模式的運(yùn)行，無論教師還是學(xué)生，都需要花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行課前準(zhǔn)備，并且需要有網(wǎng)絡(luò)和豐富的圖書資源支持，課程教師需具備豐富的專業(yè)知識(shí)、過硬的技能水平和交叉學(xué)科的知識(shí)，課堂上要有較強(qiáng)的組織能力，適當(dāng)?shù)母深A(yù)和引導(dǎo)；同時(shí)對(duì)于接受多年傳統(tǒng)教育的學(xué)生而言，消除對(duì)教師的依賴心理，改變學(xué)習(xí)習(xí)慣和思維定勢(shì)有一定的難度[15]，這些給教師和學(xué)生以及學(xué)校提出了挑戰(zhàn)。

行為導(dǎo)向法與PBL結(jié)合應(yīng)用于我?！白吭结t(yī)生”《診斷學(xué)》教學(xué)中取得了一些成效，充分肯定了行為導(dǎo)向法與PBL是一種先進(jìn)的符合現(xiàn)代教學(xué)理念的方法，但是我國(guó)高校普遍學(xué)生數(shù)量大，自學(xué)能力差，教師編制較少，科教研任務(wù)重，難以推廣，筆者將繼續(xù)堅(jiān)持教學(xué)改革，探索更具推廣價(jià)值的教學(xué)方法。

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（收稿日期：2016-12-27 本文編輯：方菊花）