易美芝+++李勁松+++劉進(jìn)才

[摘要]目的 探討慢性肉芽腫性乳腺炎（GM）的磁共振成像（MRI）表現(xiàn)特征，提高對(duì)該病的診斷正確率。方法 對(duì)本院2012年1月～2015年10月收集的8例經(jīng)病理證實(shí)的GM患者的臨床資料和病變形態(tài)、信號(hào)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方式、時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）等MRI影像學(xué)特征進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 8例患者均以乳腺腫塊就診，多單側(cè)發(fā)病，邊界多不清晰，部分病例伴有患側(cè)乳腺皮膚紅腫及腋窩淋巴結(jié)腫大。6例病灶在T1WI上呈等信號(hào)，2例呈低信號(hào)；8例在脂肪抑制T2WI及DWI上為高信號(hào)，增強(qiáng)后病變形態(tài)表現(xiàn)為腫塊樣分布強(qiáng)化（3例）和非腫塊樣分布強(qiáng)化（5例）。病灶內(nèi)部強(qiáng)化表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化（3例）、厚壁環(huán)形強(qiáng)化（2例）和薄壁環(huán)形強(qiáng)化3例。病灶邊緣清晰3例，邊界欠清5例。TIC曲線中，4例Ⅰ型，2例Ⅱ型，2例Ⅲ型。其中2例病灶被誤診為乳腺癌。結(jié)論 GM臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與乳腺M(fèi)RI表現(xiàn)相結(jié)合有助于準(zhǔn)確診斷，能夠?yàn)榕R床治療提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]肉芽腫性乳腺炎；磁共振成像；膿腫；診斷

[中圖分類號(hào)] R445.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（c）-0071-03

MRI diagnosis of chronic granulomatous mastitis

YI Mei-zhi LI Jin-song LIU Jin-cai

Department of Radiology，the First Hospital Affiliated to Nanhua University，Hunan Province，Hengyang 421001，China

[Abstract]Objective To explore the MRI features of chronic granulomatous mastitis （GM） and to improve the MRI diagnostic accuracy of the disease.Methods The clinical data and lesion morphology，signal，dynamic enhancement mode，time signal intensity curve （TIC） characteristics of MRI signs of 8 patients with chronic GM confirmed by pathology were retrospectively analyzed.All those patients were collected from January 2012 to October 2015 in our hospital.Results The clinical findings of 8 patients with chronic GM were all lump in the breast.It tended to occur in unilateral side of breast，with unclear border，erythro swelling of mammary skin and enlarged axillary nodes.The lesions of 6 cases showed isointensity signals on T1WI，2 cases presented low signals.The high signals on fat suppression T2WI and DWI were recorded in 8 cases.The mastitis lesions were dynamic contrast enhanced，3 cases presented mass-like enhancement pattern and 5 cases presented non-mass-like enhancement pattern.Homogenous enhancement was found in 3 cases，thick-wall circular enhancement in 2 cases and thin-wall circular enhancement in 3 cases.3 cases of those lesions displayed clear edge and 5 cases showed ill-defined border.The time-signal intensity curves were pictured as type Ⅰ，type Ⅱ and typeⅢ in 4，2 and 2 cases respectively.2 cases were misdiagnosed with breast cancer.Conclusion Chronic GM has no specific clinical appears，the combination with MRI findings is helpful to the diagnosis of chronic GM accurately and would contribute to provide a better therapeutic program for patients.

[Key words]Granulomatous mastitis；Magnetic resonance imaging；Abscess；Diagnosis 慢性肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一種發(fā)病率低的乳腺良性肉芽腫病，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，乳腺鉬鈀及超聲對(duì)其診斷存在局限性，以往誤診率較高。目前，磁共振成像（MRI）用于GM診斷的經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，故本文對(duì)我院GM患者的臨床表現(xiàn)及MRI資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的MRI認(rèn)識(shí)及術(shù)前診斷率。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2012年1月～2015年10月在本院行術(shù)前3.0 T MRI檢查并通過(guò)手術(shù)病理證實(shí)為GM的患者共8例，都為經(jīng)產(chǎn)婦，有哺乳史者為4例，口服避孕藥史不詳。發(fā)病年齡22～49歲，中位年齡34歲。8例患者均以乳腺腫塊就診，病程為1個(gè)月～2年；伴乳房疼痛1例，乳腺皮膚紅腫4例；單純一側(cè)乳腺發(fā)病共7例（左側(cè)5例，右側(cè)2例），1例為雙乳同時(shí)發(fā)??；外上象限4例，內(nèi)上象限2例，外下象限1例，乳暈正后方1例；腫塊直徑為1～7 cm；質(zhì)中5例，質(zhì)硬3例；邊界不清5例，邊界清3例；伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大者2例。腫塊均無(wú)明顯波動(dòng)感、無(wú)乳頭溢液、無(wú)乳頭內(nèi)陷及皮膚橘皮樣改變。

1.2檢查方法及圖像分析

MRI掃描采用Philips 3.0 T Achieve掃描儀及乳腺專用線圈。8例受檢者行MRI平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、DWI檢查。TSE T1WI掃描參數(shù)設(shè)置為TE 10 ms、TR 500 ms，脂肪抑制T2WI（T2WI-SPAIRE）掃描參數(shù)設(shè)置為TE 60 ms、TR 4600 ms，均橫軸位掃描，層厚3 mm，間隔0 mm，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，矩陣320×256。平掃后行高分辨力各向同性容積激發(fā)（THRIVE）增強(qiáng)序列，對(duì)比劑使用Gd-DTPA，按體重給藥，劑量為0.2 mmol/kg，注射流率2.5 ml/s，注射完畢后以同樣流率注射等量生理鹽水。DWI采用SE-EPI序列，擴(kuò)散敏感系數(shù)（b值）500 s/mm2和1000 s/mm2。圖像由兩位從事乳腺診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生解讀，觀察并記錄病灶的位置、大小、范圍、病變區(qū)信號(hào)改變特點(diǎn)、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）。

2結(jié)果

8例GM中，1例位于乳暈后區(qū)（圖1），7例發(fā)生于乳腺外周區(qū)域。平掃T1WI上6例呈等信號(hào)，2例呈低信號(hào)，其中信號(hào)不均勻者5例，邊界不清楚者5例（圖1a）。8例脂肪抑制T2WI序列及DWI序列病變呈高信號(hào)，其中信號(hào)不均勻者5例，邊界不清楚者5例（圖1b、圖1c）。病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)顯示較平掃明顯，病灶強(qiáng)化后，3例分布形態(tài)表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化分布，5例非腫塊樣強(qiáng)化分布。腫塊樣強(qiáng)化分布病灶最大徑為1～5 cm，非腫塊樣強(qiáng)化病變范圍較廣。病灶內(nèi)部強(qiáng)化表現(xiàn)：均勻強(qiáng)化3例，厚壁環(huán)形強(qiáng)化2例，薄壁環(huán)形強(qiáng)化3例，均勻強(qiáng)化病變邊界清楚，其余病變邊界不清（圖1d）。TIC曲線中，4例Ⅰ型，2例Ⅱ型，2例Ⅲ型，其中2例病灶因非腫塊強(qiáng)化分布、內(nèi)部以厚壁強(qiáng)化方式、TIC曲線Ⅲ型、病灶邊界不清、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大而被誤診為乳腺癌。4例患側(cè)乳房皮膚增厚水腫，增強(qiáng)后皮膚內(nèi)可見(jiàn)環(huán)形明顯強(qiáng)化灶，且這種強(qiáng)化形態(tài)與乳腺內(nèi)部病變保持一致（圖1e、圖2）。

軸位增強(qiáng)抑脂T1WI圖示左側(cè)乳腺內(nèi)及鄰近乳房皮膚均可見(jiàn)蜂窩狀明顯強(qiáng)化灶，壁薄，內(nèi)壁光整；箭頭示病變位置

3討論

GM又稱為特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，由Kessler在1972年首次描述并命名[1]。本病雖然為良性病變，但常因不當(dāng)診治給患者帶來(lái)巨大的軀體痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力。GM的病因尚無(wú)統(tǒng)一定論，多數(shù)研究者認(rèn)為屬自身免疫性疾病。因其病理學(xué)表現(xiàn)類似于肉芽腫性甲狀腺炎、肉芽腫性睪丸炎等自身免疫性疾病[2]，部分學(xué)者推測(cè)該病可能與乳汁積聚所致的免疫現(xiàn)象和局部超敏反應(yīng)以及口服避孕藥史有關(guān)[3]，還可能與外傷及化學(xué)物質(zhì)引起炎癥有關(guān)。也有研究報(bào)道，GM的生物致病因素可能與莢膜組織胞漿菌感染有關(guān)。

本病患者多為年輕經(jīng)產(chǎn)婦，但也曾有男性患GM的相關(guān)報(bào)道[4]。大多數(shù)患者以乳腺腫塊為主要癥狀，腫塊質(zhì)中或稍硬，無(wú)痛或略微疼痛，以外上象限多見(jiàn)，多數(shù)伴有患側(cè)皮膚增厚水腫，或伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。本研究8例患者的臨床癥狀與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。杜稼苓[5]報(bào)道，GM均發(fā)生于乳暈以外的部位，但本研究有1例腫塊發(fā)生于乳暈正下方。臨床上由于部分患者可出現(xiàn)乳頭回縮、橘皮樣皮膚改變，容易誤診為乳腺癌[6]。GM的病理表現(xiàn)為以乳腺小葉為中心的病變，小葉內(nèi)可見(jiàn)以上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，病變中心還可見(jiàn)膿腫形成，但病變組織的切緣未見(jiàn)炎癥細(xì)胞，抗酸染色和PAS染色結(jié)果均為陰性[7]。本病為自限性疾病，尚無(wú)致死性病例報(bào)道，目前治療以手術(shù)切除為主，有些研究者主張皮質(zhì)類固醇激素和手術(shù)聯(lián)合治療。目前該病多為術(shù)中及術(shù)后病理所證實(shí)，若將該病當(dāng)作乳腺普通感染性疾病處理，勢(shì)必會(huì)耽誤患者治療；若當(dāng)作乳腺癌又會(huì)導(dǎo)致治療過(guò)度，因此提高對(duì)該疾病的診斷認(rèn)識(shí)，能為治療方法的選擇提供參考依據(jù)。

目前用于GM的影像學(xué)檢查主要有鉬靶、彩超和MRI，其在鉬靶及超聲上的表現(xiàn)均無(wú)特異性[8]。由于MRI具有高軟組織分辨率、無(wú)電離輻射、能進(jìn)行乳腺功能成像及多參數(shù)多平面成像等優(yōu)點(diǎn)，故能大大提高GM的診斷率，同樣能很好地用于GM的術(shù)前評(píng)估。

本研究病例中GM的病變范圍大小不一，腫塊樣強(qiáng)化病變范圍較為局限，非腫塊樣強(qiáng)化病變范圍較廣泛，腫塊樣強(qiáng)化的病程較非腫塊樣強(qiáng)化短，這可能與病變所處的時(shí)期以及炎性反應(yīng)程度、纖維化成分有關(guān)。炎癥初期，膿腫尚未形成，再加上病變周邊的纖維組織對(duì)小葉結(jié)構(gòu)的支持作用，病灶相對(duì)局限；隨著炎癥進(jìn)展，乳腺內(nèi)膿腫會(huì)逐漸形成，膿腔可融合擴(kuò)大，病情較重患者乳房皮膚也有明顯的炎性改變。本研究病例在平掃T1WI序列上呈等、低信號(hào)，抑脂T2WI序列上呈高信號(hào)。陳敏等[9]對(duì)11例肉芽腫性乳腺炎的MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，總結(jié)出病變以T2WI上呈網(wǎng)格狀不均質(zhì)高信號(hào)為主，范圍廣而邊界不清，這個(gè)特征與乳腺腫瘤及一般良性腫瘤有一定差別。

本研究中，病灶內(nèi)部強(qiáng)化表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化者可能與其內(nèi)還未發(fā)展成膿腫，環(huán)形強(qiáng)化的出現(xiàn)和脂肪壞死及膿腫形成有關(guān)。乳腺癌也可以出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，但其形成機(jī)制及形態(tài)特征有本質(zhì)區(qū)別。GM環(huán)形強(qiáng)化發(fā)生于病變實(shí)質(zhì)內(nèi)部，常呈多發(fā)，病灶的環(huán)通常較小，壁厚薄均勻；而乳腺癌環(huán)形強(qiáng)化發(fā)生于病灶周邊，環(huán)壁厚薄不均。黃學(xué)菁等[10]報(bào)道，增強(qiáng)后GM病灶聚集呈“蜂窩樣”強(qiáng)化具有一定特征性，可提示病變內(nèi)膿腫形成，這種膿腫內(nèi)壁清晰光滑，而癌性內(nèi)壁毛糙不光整并伴壁結(jié)節(jié)。本研究還發(fā)現(xiàn)，GM病變?nèi)菀桌鄯e乳房皮膚，導(dǎo)致乳房皮膚也形成微膿腫，增強(qiáng)后皮膚內(nèi)可見(jiàn)環(huán)形明顯強(qiáng)化灶，且這種強(qiáng)化形態(tài)與乳腺內(nèi)部病變類似。TIC曲線綜合描述了病變強(qiáng)化前、后的時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度變化趨勢(shì)，可以直觀和準(zhǔn)確反映病變的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征。本研究病例TIC曲線主要以Ⅰ型為主，與大多數(shù)文獻(xiàn)結(jié)果類似[11-13]。陳園園等[14]通過(guò)分析GM患者的TIC曲線，認(rèn)為TIC類型雖以Ⅰ型為主，但Ⅱ型及Ⅲ型也占了很大比例，因此TIC類型不能作為GM的有效診斷依據(jù)，應(yīng)更加關(guān)注病灶形態(tài)特征。

本研究病例DWI上均呈高信號(hào)，內(nèi)部膿腫形成者呈現(xiàn)更高亮信號(hào)，增強(qiáng)后膿腫區(qū)域不強(qiáng)化，這種征象可用于鑒別部分乳腺癌。乳腺癌DWI高信號(hào)區(qū)常位于病變周邊，且明顯強(qiáng)化。但是DWI序列圖像易變形，信噪比較差。董曉燕等[15]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，GM病灶的ADC值與惡性病變ADC值有一定重疊，因此常難以用ADC值鑒別其良惡性。

GM的鑒別診斷主要包括以下幾個(gè)方面。①與乳腺癌的鑒別：GM在臨床上與乳腺癌，特別是炎性乳腺癌難鑒別。首先抑脂T2WI掃描上，GM病變可以呈網(wǎng)格狀高信號(hào)，而乳腺癌的纖維結(jié)締組織增生在T2WI呈低信號(hào)；其次動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后GM可表現(xiàn)為范圍較大的炎癥區(qū)域內(nèi)伴多發(fā)葡萄串樣強(qiáng)化灶，隨著時(shí)間延長(zhǎng)增強(qiáng)范圍可以向外擴(kuò)展，這種征象在乳腺癌中很難看到。GM乳房皮膚易受累形成膿腫，增強(qiáng)后乳房皮膚可見(jiàn)與乳腺內(nèi)部病變類似的環(huán)形強(qiáng)化灶；此外，GM壞死區(qū)在DWI為高亮信號(hào)，而乳腺癌壞死區(qū)為低信號(hào)。②與漿細(xì)胞性乳腺炎的鑒別：漿細(xì)胞性乳腺炎患者多有乳頭發(fā)育不良、哺乳不暢及乳頭溢液史。乳房腫塊可時(shí)大時(shí)小、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)病部位多位于乳暈后方，乳頭發(fā)育不良或凹陷較為明顯。MRI多表現(xiàn)為乳暈下大導(dǎo)管擴(kuò)張，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)前T1WI可見(jiàn)導(dǎo)管呈高信號(hào)，增強(qiáng)后導(dǎo)管壁呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化。

綜上所述，慢性肉芽腫性乳腺炎的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，對(duì)臨床指導(dǎo)治療有一定參考價(jià)值。但做出診斷仍需謹(jǐn)慎，在條件允許的情況下，要密切結(jié)合臨床癥狀、MRI資料及其他影像檢查進(jìn)行綜合判斷及分析，必要時(shí)結(jié)合穿刺活檢來(lái)提高診斷正確率。

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（收稿日期：2017-01-11 本文編輯：祁海文）