宋東梅

[摘要]目的 總結超聲造影后穿刺活檢陽性率，探討超聲造影在胸壁結核穿刺活檢中的應用價值。方法 收集2013年11月～2015年12月的70例胸壁腫塊患者，按照歷史對照法分為對照組（30例）和研究組（40例）。對照組常規(guī)超聲引導下行穿刺活檢術，研究組經超聲造影后，確定取材區(qū)，行超聲引導下穿刺活檢術，比較兩組的活檢組織完整率和病理陽性率。結果 對照組的活檢組織完整率為43.3%，病理診斷陽性率為76.7%；研究組的活檢組織完整率為87.5%，病理診斷陽性率為100.0%。研究組的活檢組織完整情況優(yōu)于對照組，病理診斷陽性率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 超聲造影應用于胸壁結核性膿腫穿刺活檢可顯示胸壁結核的血供特點，能夠提高取材完整率和病理診斷陽性率，具有較高的應用價值。

[關鍵詞]超聲造影；結核；膿腫；穿刺活檢

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（c）-0069-03

Application value of contrast-enhanced ultrasound in chest wall tuberculosis puncture biopsy

SONG Dong-mei

Department of Ultrasonography，Central Hospital of Jinzhou City in Liaoning Province，Jinzhou 121000，China

[Abstract]Objective To summarize the positive rate of biopsy after contrast-enhanced ultrasound，and to explore the application value of contrast-enhanced ultrasound in chest wall tuberculosis puncture biopsy.Methods 70 patients with thoracic wall mass from November 2013 to December 2015 were selected，all patients were divided into the control group （30 cases） and the study group （40 cases） according to historical comparison method.The control group was used general ultrasound guided puncture biopsy，the study group was determined by ultrasound contrast to determine the area，then the ultrasound guided biopsy was performed.The sample complete rate and pathological positive rate were compared between the two groups.Results The sample complete rate was 43.3% and pathological positive rate was 76.7% in the control group，which were respectively 87.5% and 100.0% in the study group.The sample complete situation in the study group was better than that in the control group，the pathological positive rate in the study group was higher than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Contrast enhanced ultrasound in puncture biopsy of chest wall tuberculous abscess can show the characteristics of chest wall tuberculosis blood supply，have higher sample complete rate and pathological positive rate，and have higher application value.

[Key words]Contrast-enhanced ultrasound；Tuberculosis；Abscess；Puncture biopsy胸壁結核是一種肺外結核，多繼發(fā)于肺或胸膜結核病，近年來的發(fā)病率有上升趨勢，多數患者來自經濟欠發(fā)達地區(qū)。由于受經濟欠發(fā)達、群眾保健與衛(wèi)生意識差等多種因素影響，結核發(fā)病率較高，而胸壁結核為結核的罕發(fā)部位，乃全身結核的局部表現，影響其預后的關鍵是早診斷和早治療[1-4]。本研究旨在觀察超聲造影在胸壁結核穿刺活檢中的應用價值，以期提高胸壁結核穿刺活檢的準確率及病理結果陽性率。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年11月～2015年12月入住我院感染科的70例胸壁結核患者作為研究對象，按照歷史對照法將患者分為對照組（30例）和研究組（40例）。對照組為2013年11月～2014年1月的胸壁結核患者，男10例，女20例；年齡20～61歲，平均31.3歲。研究組為2014年2月～2015年12月的胸壁結核患者，男14例，女26例；年齡17～60歲，平均30.4歲。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者中，65例為單側單發(fā)，1例為單側2個，4例為雙側單發(fā)；其中7例合并頸部淋巴結結核，15例合并肺結核，3例合并腎結核，23例有結核病史。上述患者病理結果均經穿刺活檢證實（57例）或手術證實（13例）。

1.2方法

對照組進行超聲引導下穿刺活檢術，研究組先行超聲造影，后行超聲引導下穿刺活檢術（超聲儀器：Philips公司，型號iU 22），采用聲學造影劑Sono Vue 2.5 ml經外周靜脈注射，觀察胸壁腫塊內造影劑增強模式（腫塊全增強型、腫塊部分增強型）。取材目標：取位于超聲造影的增強區(qū)，一次性取材，組織切取深度通常為2.2 cm。

1.3統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組取材完整率及病理結果分析

對照組的取材完整率為43.3%，病理結果陽性率為76.7%，其中2例為轉移性癌，分別為肺癌和肝癌。研究組中，40例患者胸壁腫塊超聲造影提示腫塊全增強型8例，部分增強型32例（圖1）；取材完整率為87.5%，病理結果陽性率為100.0%，其中3例為轉移性癌，分別為肺癌2例和乳腺癌1例，2例為乳腺結核合并胸壁結核。

A：右半圖示胸壁結核病灶呈實性低回聲，左半圖為超聲造影圖，箭頭所示為增強增強區(qū)，是選擇穿刺的部位；B：右半圖示胸壁結核病灶呈混合回聲，左半圖為超聲造影圖，箭頭所示為增強增強區(qū)，是選擇穿刺的部位

2.2兩組穿刺組織及病理診斷陽性率的比較

研究組的活檢組織完整情況優(yōu)于對照組，病理診斷陽性率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

原發(fā)性胸壁結核發(fā)病罕見，可因接種結核卡介苗后發(fā)病[5]。繼發(fā)性胸壁結核也不多見，占全部結核病的1%～2%，是一種以形成冷膿腫為主要特征的疾病[6-7]。胸壁結核病變常為慢性過程，病程較長，病情遷延，其病理改變基礎是炎性滲出、干酪樣壞死以及結節(jié)樣增生，病變轉愈可見纖維化、鈣化，故內部回聲可呈現多種改變[8-9]。

胸壁結核可以僅僅局限于皮下淺層組織內，也可穿破肋間肌層，引起胸壁深層病變，液化和壞死并形成膿腫時在肋間肌形成一“啞鈴狀”病灶，部分患者病灶沿胸肌深面延伸，形成竇道及盲端擴大的膿腔，而體表膿腫可破潰溢膿、形成竇道，部分病史長、病情重者結核病灶可侵入肋骨導致肋骨破壞[10]。

胸壁結核常見的臨床表現為局限性的胸壁外凸，皮膚無明顯紅腫，可有輕度波動感或疼痛等冷膿腫的表現，若不及時診斷和治療，易遷延不愈。治療該病的有效方式是手術，手術原則是徹底清除病灶，消滅殘腔，防止術后創(chuàng)口積液，但術后復發(fā)率高，故早期診斷、早期治療、把握手術時機是手術成功的關鍵。

本病的臨床診斷主要借助影像學方法，需與以下疾病鑒別。①需與胸壁皮脂腺囊腫伴感染鑒別：多位于皮下脂肪層內，常有包膜，邊界清多見，內部回聲不均勻，內部常未能探及彩色血流信號，探頭擠壓常有疼痛感，皮膚紅腫呈藍紫色。②需與胸壁骨及軟組織腫瘤、膿性腫塊鑒別：常表現為實性占位，內部回聲多均勻，惡性骨腫瘤可見碎骨片回聲，彩色多普勒可探及彩色血流信號，并呈高阻力頻譜。③女性乳腺區(qū)發(fā)生的病灶應與乳腺腫瘤相鑒別：乳腺腫瘤?？梢娔[塊位于乳腺腺體層內，呈分葉狀，縱橫比失調，內可見點狀鈣化灶，彩色血流信號豐富，呈高阻力頻譜；胸壁結核?？蓙碓从谛厍?，可見啞鈴狀混合回聲與胸腔相通，內部未見明顯彩色血流信號，周邊可見彩色血流信號，擠壓常無疼痛感[11-13]。

隨著超聲技術的飛速發(fā)展，高分辨率超聲儀的使用，胸壁腫塊檢出率的敏感度也越來越高，但對腫塊的定性診斷仍缺乏可靠的指標，臨床仍然需要組織學活檢病理檢查進行診斷。超聲引導下穿刺活檢術具有較好的安全性、準確性和高效性，報道顯示，超聲引導下胸膜結節(jié)穿刺活檢的診斷率達97.62%[14]，但尚未見組織學活檢胸壁結核陽性率的確切報道。本研究中，對照組進行常規(guī)超聲引導下穿刺活檢術的取材完整率為43.3%（失敗病例部分為無組織，部分為極少量膿性物），此方法缺乏一定的選擇性，具有相對的盲目性和一定的隨意性。研究組經超聲造影后穿刺活檢，取材完整率為87.5%。筆者認為造影劑增強區(qū)為病灶的活性部分，經此區(qū)活檢取材完整性好；造影劑無增強區(qū)為病灶的壞死區(qū)，經此區(qū)活檢取材容易導致取材少、組織斷續(xù)或取不到組織等，進而導致病理無法準確診斷，增加患者第二次活檢的痛苦。

國內外學者對超聲造影評估病灶內血流灌注方面進行了深入研究[14-18]，其可精確顯示病灶內的血供情況。超聲造影后選擇目標區(qū)進行穿刺活檢，常能更直接地取得有效病變組織，并獲得病理學結果，可以引導臨床制訂準確有效的治療方案。本研究中，研究組經超聲造影，取材部位位于增強區(qū)，取材完整度明顯高于對照組，病理報告陽性率也高于對照組。

綜上所述，超聲造影后行穿刺活檢術不僅具有超聲造影后選材的可靠性，而且還具有超聲引導下穿刺活檢的準確性，可提高取材完整度和病理陽性率，能夠為臨床診斷帶來更高的確診率和成功率，明顯減少患者對穿刺活檢的恐懼及重復穿刺帶來的痛苦。

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（收稿日期：2016-12-21 本文編輯：祁海文）