宋 毅，程敬亮，鄭 權(quán)，陳爭光，孫璐璐，焦秋玲

鄭州大學第一附屬醫(yī)院磁共振科 鄭州 450052

實時剪切波超聲彈性成像對肝血管瘤與肝細胞性肝癌的鑒別診斷價值*

宋 毅，程敬亮#，鄭 權(quán)，陳爭光，孫璐璐，焦秋玲

鄭州大學第一附屬醫(yī)院磁共振科 鄭州 450052

#通信作者，男，1964年8月生，博士，主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)及腹部影像診斷和相關(guān)治療的應(yīng)用和基礎(chǔ)研究， E-mail：cjl.chjl@vip.163.com

剪切波超聲彈性成像；楊氏模量；肝血管瘤；肝細胞性肝癌

肝血管瘤(hemangioma，ANGI)是最常見的肝臟良性腫瘤，而肝細胞性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)在肝臟惡性腫瘤中發(fā)病率及病死率均最高。ANGI和HCC病變內(nèi)部肝臟組織彈性均發(fā)生變化。實時剪切波彈性成像(shear-wave elastography, SWE)技術(shù)可直接提供組織的硬度數(shù)據(jù)[1]，能夠無創(chuàng)定量地檢測肝臟組織的彈性。SWE技術(shù)評估正常成人肝硬度的重復性及穩(wěn)定性好，性別及年齡對肝彈性模量值無影響[2]，應(yīng)用于肝臟彌漫性病變領(lǐng)域亦顯示較好的診斷效能[3-4]，但在肝臟局灶性病變應(yīng)用研究方面鮮有報道。作者旨在研究ANGI及HCC的SWE聲像圖特點，探討SWE在ANGI和HCC鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年9月至2015年6月因肝臟腫瘤在鄭州大學第一附屬醫(yī)院行SWE檢查且可以獲得楊氏模量平均值的患者共113例113個病變；排除無法獲得楊氏模量平均值的患者，包括病變靠近心臟及腹部大血管、或無法屏住呼吸、或病變深度>80 mm者。113例中，男59例，女54例，年齡18～65(45.4±10.7)歲；57例HCC患者均有病毒性肝炎病史，余患者均不伴有慢性肝病。113例診斷均經(jīng)病理(穿刺活檢/手術(shù)切除)證實。研究經(jīng)該院倫理委員會批準(編號2012科研37號)。

1.2 SWE檢查方法 使用Supersonic Imagine Aixplorer 型ShearWaveTM診斷儀(配備SWE成像技術(shù))，S6-1凸陣探頭，頻率6～8 MHz?；颊咂脚P位，雙臂上舉，使肝區(qū)體表投影位置充分暴露于視野中。首先在常規(guī)二維超聲模式下行肝臟肋間掃查，發(fā)現(xiàn)病變后調(diào)整圖像，避開肋骨及肺氣干擾，使病變顯示最佳，觀察其位置、大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲，然后采用彩色多普勒觀察病變中央部及周邊的血供。接著在保持探頭穩(wěn)定的狀態(tài)下，切換到彈性模式進行SWE，盡量避開大血管選定取樣框(盡量完全覆蓋病變)，囑患者屏氣，靜置3 s待圖像穩(wěn)定后定幀。SWE的最大測量深度是80 mm，測量感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)的大小約為10 mm×10 mm。圖像中紅色代表病變質(zhì)地較硬，藍色代表病變質(zhì)地較軟。使用內(nèi)置的Q-BoxTM& Q-Box RatioTM定量分析工具，直接得到組織及鄰近肝組織的楊氏模量平均值，單位為kPa，數(shù)值越大提示組織越硬。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)處理。兩組病變楊氏模量平均值以及病變與鄰近肝組織楊氏模量平均值的比值的比較采用兩獨立樣本t檢驗；以病理結(jié)果為診斷金標準，繪制ROC曲線，計算曲線下面積(AUC)，篩選診斷界點；檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲結(jié)果 ANGI 56例56個病變，病變直徑11～64(28.9±15.1) mm； HCC 57例57個病變，病變直徑12～65(29.9±15.0) mm；2組病變大小差異無統(tǒng)計學意義(t=0.353，P=0.724)。

2.2 SWE檢查結(jié)果 SWE圖像見圖1。ANGI組病變楊氏模量平均值及病變與鄰近肝組織楊氏模量平均值的比值均較HCC組高，見表1。ROC曲線見圖2、3。根據(jù)ROC曲線確定病變楊氏模量平均值對ANGI和HCC的診斷臨界點為13.15 kPa，此時診斷敏感度為87.5%，特異度為56.1%，AUC為81.6%(95%置信區(qū)間74.0%～89.3%)。病變與鄰近肝組織楊氏模量平均值的比值對ANGI和HCC的診斷臨界點1.32，此時診斷敏感度達98.2%，特異度達78.6%，AUC為97.0%(95%置信區(qū)間94.5%～99.6%)。

上：ANGI，病變與周邊肝組織分界清，病變和鄰近肝組織楊氏模量平均值分別為39.4、12.4 kPa；下：HCC，病變與周邊肝組織分界清，病變和鄰近肝組織楊氏模量平均值分別為7.7、20.8 kPa。圖1 SWE圖像

表1 兩組病變楊氏模量平均值、病變與鄰近肝組織楊氏模量平均值的比值的比較

圖2 病變楊氏模量平均值的ROC曲線

圖3 病變與鄰近肝組織楊氏模量平均值的比值的ROC曲線

3 討論

組織彈性的大小由楊氏模量值來衡量。SWE技術(shù)根據(jù)波的干涉原理獲得振幅增強的剪切波，利用聲學物理基礎(chǔ)和實驗可精確得到組織的楊氏模量值[5]。不同性質(zhì)的肝臟腫瘤的質(zhì)地軟硬不一，可依據(jù)楊氏模量值確認腫瘤的硬度，進而評估其良惡性。

ANGI內(nèi)部雖然由大小不一的靜脈竇或腔隙組成，但病變中央肌性管壁內(nèi)可見血栓形成或鈣化現(xiàn)象，供養(yǎng)動脈閉塞可導致瘤內(nèi)大面積壞死、機化、攣縮，使腫瘤體積縮小、密度增高，且周圍纖維結(jié)締組織增多[6-8]，質(zhì)地明顯變硬。HCC由被血竇樣腔隙所分隔的、排列成細小梁狀的腫瘤細胞組成，常見假腺樣或腺泡樣結(jié)構(gòu)和脂肪變，假腺體中常含有膽汁或蛋白性液體，質(zhì)地較軟。

該研究結(jié)果顯示，ANGI病變楊氏模量平均值較HCC顯著增高，與馮少陽[9]的SWE研究結(jié)果類似。但有少數(shù)HCC病變楊氏模量平均值較ANGI高，最高可達23 kPa，原因可能是該例病變分化程度較低，呈實性生長，無明顯的血竇樣腔隙，在大的癌巢中僅可見裂隙樣血管[10-11]，因此質(zhì)地偏硬。

該研究結(jié)果還顯示，ANGI病變與鄰近肝組織楊氏模量平均值的比值較高，與Guibal等[12]的SWE研究結(jié)果一致，與國外學者Gallotti等[11]和Fahey等[13]采用聲輻射力脈沖成像技術(shù)的研究結(jié)果類似。

該研究中通過ROC曲線確定ANGI和HCC病變楊氏模量平均值的鑒別診斷臨界點為13.15 kPa，病變與鄰近肝組織楊氏模量平均值的比值的臨界點為1.32，兩者均能夠在一定程度上鑒別診斷ANGI和HCC。但該研究的樣本量較小，病變并未按大小進行分類，考慮到SWE技術(shù)受病變位置及濃度的影響，SWE的應(yīng)用價值及注意事項還需進一步的探討。

綜上所述，SWE能定量檢測肝臟占位性病變及周邊肝組織的絕對硬度，為肝臟占位性病變良惡性的鑒別提供有價值的參考。

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(2016-07-28收稿 責任編輯王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.02.029

*鄭州大學第一附屬醫(yī)院院內(nèi)青年創(chuàng)新基金項目