高 宇 錢桂萍

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·臨床研究·

面部難辨認(rèn)癬38例臨床分析

高 宇 錢桂萍

面癬是指發(fā)生在面部的皮膚癬菌感染，臨床上缺乏典型的癬病皮損特征，易誤診、誤治，稱為難辨認(rèn)癬[1]。本文對38例難辨認(rèn)癬資料進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均來自2012 年1月至2013年12月我院門診患者，真菌直接涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲或孢子者。

臨床表現(xiàn)缺少典型的體癬特征，主要有三種形態(tài)：(1)皮炎樣：表現(xiàn)為彌漫性紅斑，輕度浮腫，皮損邊界不清，表面少許鱗屑、丘疹、丘皰疹，類似于光敏性皮炎、脂溢性皮炎、接觸性皮炎等(圖1～5)；(2)痤瘡樣：表現(xiàn)為大片紅斑，表面可見丘疹、丘膿皰疹(圖6、7)；(3)SCLE樣：表現(xiàn)為水腫性紅斑和(或)斑塊，逐漸向外圍擴大成弧形，邊緣略隆起，內(nèi)側(cè)緣覆細(xì)小鱗屑，以青年女性多見(圖8)。

圖1 雙瞼、面中部紫紅色斑塊，輕度浸潤，境界略清 圖2 口周、頰部紅斑，略呈環(huán)狀，少量脫屑 圖3 雙側(cè)顳頰暗紅色斑塊，輕度浸潤，形態(tài)不規(guī)則，邊緣無明顯隆起 圖4 頰、耳前毛細(xì)血管擴張性紅斑，輕度浮腫 圖5 面部浮腫性紅斑，境界不清 圖6 顳、頰、下頜大片紅斑，上有密集丘疹、丘膿皰疹 圖7 下頜、頸部紅斑，境界不清，上有密集米粒大丘疹 圖8 面部多發(fā)水腫性丘疹、弧形紅斑，邊緣略隆起，內(nèi)側(cè)緣覆細(xì)小鱗屑

1.2 調(diào)查方法 對所有患者進(jìn)行了詳細(xì)的病史詢問和體檢，登記一般資料，包括姓名、性別、年齡、病程、有無動物接觸史、有無并發(fā)其他部位淺部真菌病、有無糖尿病等基礎(chǔ)疾病、有無糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物使用史。

1.3 實驗室方法 常規(guī)鏡檢和淺部真菌培養(yǎng)。

1.4 治療方法 確診后給予萘替芬酮康唑乳膏外涂，每日2次，治療2～4周；對伴發(fā)泛發(fā)性體股癬、手足癬者配合特比萘芬口服，體重<20 kg，62.5 mg/d；體重20～40 kg，125 mg/d；體重>40 kg，250 mg/d，晚餐中服用，連續(xù)1～2周。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 38例患者中男25例，女13例，男：女為1.92∶1；年齡5～78歲，平均48.1歲，以40歲以上為多見；病程25 d～2年，平均3.45個月。患者中工人17例，農(nóng)民12例，學(xué)生5例，其他人員(如家庭主婦、文員等)4例；本地居民24例，外來人口14例。

2.2 發(fā)病的相關(guān)因素 患者中確定貓、狗、兔、鴿等動物接觸史的有11例，占28.95%；糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及接受過腫瘤化療患者6例，其中1例患者因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎長期服用潑尼松片。合并其他部位淺部真菌病情況：局限于面部14例(36.84%)，合并1種淺部真菌病的有18例(47.37%)，例如手、足癬、股癬、甲真菌?。缓喜?種或2種以上淺部真菌病6例(15.79%)。20例(52.63%)自述有自行外用藥史，其中大部分使用醋酸氟輕松軟膏、復(fù)方地塞米松軟膏等糖皮質(zhì)激素軟膏，少數(shù)使用曲安奈德益康唑等復(fù)方制劑。

2.3 誤診情況 38例患者中有13例在首診醫(yī)院誤診、誤治，其中誤診為脂溢性皮炎2例(圖1、2)，接觸性皮炎1例，濕疹3例(圖3、4)，光敏性皮炎4例(圖5)，尋常痤瘡2例(圖6、7)，紅斑狼瘡1例(圖8)。

2.4 真菌學(xué)檢查結(jié)果 所有病例真菌直接鏡檢均為陽性；培養(yǎng)結(jié)果：紅色毛癬菌28例，須癬毛癬菌5例，犬小孢子菌2例，陰性3例。

2.5 治療結(jié)果 所有患者治療后4周復(fù)診，均達(dá)到臨床和真菌學(xué)的治愈標(biāo)準(zhǔn)[2]。

3 討論

淺部真菌性皮膚病中面癬患病率約為2.2%，同時它也是誤診率最高的病種之一[3]，因為面部血管豐富且暴露在外易受外界因素刺激，加上擦洗搔抓以及誤用糖皮質(zhì)激素使皮損失去典型表現(xiàn)，從而形成難辨認(rèn)癬。

本組38例患者中，發(fā)病年齡可見于各個年齡段，但以40歲以上為多見(21例)，這與吳玲劍等[4]報道的以11～30歲最多見有所不同，我們發(fā)現(xiàn)這個年齡段患者中伴發(fā)其他淺部真菌病(如手、足癬、股癬、甲癬等)高達(dá)76%(16/21)，而且發(fā)現(xiàn)大部分患者面部菌株與身體其他部位的菌株相一致，同時這些患者大多為工人或農(nóng)民，從事較重的體力勞動，可能原因是在長時間的工作過程中，未能及時清洗汗液，局部潮濕，或面部挫傷形成微小創(chuàng)面等，為面癬的發(fā)生提供了基礎(chǔ)。由此認(rèn)為面癬主要致病因素是皮膚癬菌的自體接種，即通過抓撓、觸摸等行為，身體其他部位的病原菌感染至面部。國外Nenoff 等[5]亦有類似發(fā)現(xiàn)。

現(xiàn)今飼養(yǎng)寵物較普遍，也為皮膚癬菌病增加了發(fā)病率。本組中飼養(yǎng)寵物貓、狗、兔、鴿者11例，同動物密切接觸者7例，其中學(xué)生3例，成人4例。有2例患者家中寵物可見脫屑脫毛，因此加強寵物的檢疫管理，也成為預(yù)防體癬、頭癬發(fā)病的主要因素之一。

有3例患者既無其他部位淺部真菌病，也無明確的寵物接觸史，經(jīng)我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中1例患兒長期與其母親生活，共用同一條毛巾及面盆，其母親患手癬；有1例經(jīng)常去美容院接受面部護(hù)理，可能和被手部患真菌病的工作人員傳染相關(guān)。所以個人行為習(xí)慣也應(yīng)引起重視，應(yīng)避免接觸已患病個體及混用他人相關(guān)物品。

此外，免疫功能低下、慢性糖尿病等易導(dǎo)致皮膚癬菌的慢性感染，也是面癬、體癬癥狀體征較為嚴(yán)重，慢性遷延，喪失其不典型特征的原因之一[1]，在本組6例糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及接受過腫瘤化療患者中，其中5例伴有大面積的體股癬，2例伴有5個以上甲的真菌感染。

在本組患者中，20例患者在早期有自行外用藥物史，13例患者因“皮炎”、“痤瘡”等原因被誤診應(yīng)用了不恰當(dāng)?shù)耐庥盟幬镏委煟盟幬锎蟛糠譃樘瞧べ|(zhì)激素或復(fù)合制劑，用藥時間1周～3個月，甚至3例患者出現(xiàn)了典型的激素依賴性皮炎癥狀。由此我們認(rèn)為外用糖皮質(zhì)激素與面癬的發(fā)生有內(nèi)在聯(lián)系，是引起難辨認(rèn)癬最常見的原因[1]。

典型面癬的皮疹呈環(huán)形，皮損的邊緣稍紅、略高起，可覆蓋鱗屑，中央有自愈傾向而呈現(xiàn)正常皮膚。而本組患者則缺乏此典型癥狀，呈現(xiàn)多種多樣的皮損表現(xiàn)：如皮損邊界不清、或表現(xiàn)為水腫性紅斑、毛囊炎、丘疹、丘皰疹、膿皰疹等，并且可能混合發(fā)生。我們總結(jié)了3種形態(tài)：皮炎樣、痤瘡樣、SCLE樣。

此外我們通過觀察發(fā)現(xiàn)，面癬的臨床表現(xiàn)典型與否和病程的長短有直接聯(lián)系，基本上呈負(fù)相關(guān)，即病程越長臨床表現(xiàn)越不典型。本組患者病程最短為25 d，最長為2年。這一點也可能說明了病程越長的患者，就有更多的機會去擦洗、搔抓、誤用藥物，因而臨床表現(xiàn)越不典型。這與林子剛等[6]報道的病例較為一致。

我們的體會：(1)是醫(yī)生一定要認(rèn)真細(xì)致觀察皮損情況，對不典型的皮疹，應(yīng)耐心詢問病史及診治情況，詳細(xì)檢查有無手足癬、股癬、甲癬等，及時做真菌學(xué)檢查。即使一次真菌鏡檢陰性也不能草率排除，對于反復(fù)不愈、時輕時重的皮疹，應(yīng)再次或多次進(jìn)行真菌檢查。同時注意對面部皮損診斷不明確時，應(yīng)防止濫用糖皮質(zhì)激素制劑，避免誤診發(fā)生。(2)加強對家庭寵物及流浪動物的管理，盡量減少與其的直接接觸，接觸后應(yīng)立即用硫磺皂洗手，確保有效地切斷傳播途徑。(3)對患有皮膚癬菌病者應(yīng)積極進(jìn)行治療，這樣既避免自身接種傳染，也避免相互傳播。(4)由于面癬影響容貌，患者治療的愿望迫切，初期可能自行購買藥物治療，導(dǎo)致皮損的蔓延、不典型，因此應(yīng)加強對患者的健康教育，及早至正規(guī)醫(yī)院皮膚科就診，避免誤診、誤治。

面癬一旦確診，治療較為簡單。我們采用萘替芬酮康唑乳膏外涂，必要時聯(lián)合特比萘芬口服的方法，均取得了良好的療效。

[1] 趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009.562-563.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會真菌學(xué)組.體股癬診療指南(2008版)[J].中華皮膚科雜志,2009,42(2):75-75.

[3] Agron S, Margareta BS, Mihael S. Tinea Faciei-Hypo diagnosed facial dermatoses[J]. Macedonian J Med Sci,2010,3(1):27-31.

[4] 吳玲劍,張學(xué)奇,李建鳳.126例面癬臨床因素及病原菌分析[J].中國微生物學(xué)雜志,2014,26(2):209-210.

[5] Nenoff P, Mugge C, Herrm ann J, et al. Tinea faciei incognito due to Trichophyton rubrum as a result of autoinoculation fromonychomycosis[J]. Mycose,2007,50(2):20-25.

[6] 林子剛，劉忠緒，凌偉軍，等.面癬82例臨床分析[J].中國美容醫(yī)學(xué),2008,17(7):1043-1045.

(收稿：2015-01-19 修回：2015-01-26)

江蘇省泰州市姜堰區(qū)皮膚病防治所，江蘇姜堰，225500