凌寒

5年前，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥專家委員會(huì)在京宣告成立。5年多來，在該委員會(huì)專家組成員的共同努力下，他們以“中國心臟重癥的發(fā)展之路”為起點(diǎn)，到如今提出以“智能醫(yī)療，更健康的心臟——嶄新的醫(yī)療革命”為主體的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，對(duì)國內(nèi)心臟重癥領(lǐng)域起到了積極的帶動(dòng)作用。

2017年1月4日下午，中國心臟重癥專家委員會(huì)新年團(tuán)拜會(huì)在京舉行。本刊記者在會(huì)議間隙，就心臟重癥的預(yù)防診療、智能醫(yī)療對(duì)心臟重癥領(lǐng)域的學(xué)科影響，以及如何提高中國心臟重癥領(lǐng)域診療綜合水平等話題，對(duì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥專家委員會(huì)主任委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心外科ICU中心主任張海濤教授做了深入采訪。

減負(fù)：為心力衰竭的

治療提供更多途徑

采訪一開始，張海濤教授首先談到了全球心血管疾病的具體發(fā)病情況及治療途徑。他介紹說：“在全球范圍死亡原因中，心血管疾病位列前三，嚴(yán)重危害人類的生命和健康；而心力衰竭作為各種心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段，正在成為本世紀(jì)最重要的心血管病癥。有流行病學(xué)資料顯示，目前全球心衰患者的數(shù)量已高達(dá)2250萬，并且以每年200萬的速度遞增。盡管治療技術(shù)在發(fā)展，因心衰致死的數(shù)量還在穩(wěn)步增長，大約每年死于心衰的患者數(shù)量約為30萬人?！?/p>

張海濤教授接著說：“目前，患者依從性的提高，血壓控制，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的使用減少了心衰患者的住院率。雙心室同步起搏器及心內(nèi)除顫器等裝置的應(yīng)用也大幅度改善了一些心衰患者的預(yù)后。但盡管如此，仍有一部分患者因心衰入院并需在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療。在大多數(shù)醫(yī)院，處理失代償性心衰的措施是在重癥監(jiān)護(hù)室中完成的。治療措施通常包括在重癥監(jiān)護(hù)室外無法實(shí)施的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和血管活性藥物的應(yīng)用。其中對(duì)心衰患者普遍的干預(yù)措施之一是肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用。盡管其應(yīng)用增加了一些不良事件的發(fā)生，但卻沒有對(duì)有嚴(yán)重癥狀和反復(fù)心衰患者的整體死亡率產(chǎn)生不良影響。對(duì)于心臟收縮功能減低且在使用擴(kuò)血管藥物和利尿藥物情況下仍有容量負(fù)荷過重的患者，應(yīng)當(dāng)以用血管活性藥物來改善系統(tǒng)的灌注。血管活性藥物的應(yīng)用，硝普鈉的應(yīng)用及使用這些藥物期間的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是非重癥科室無法比擬的優(yōu)勢(shì)所在。但盡管血管活性藥的種類繁多，靜脈持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物并非對(duì)死亡率的減少有利?？偠灾?，目前仍缺乏在重癥監(jiān)護(hù)室中治療急性失代償性心衰患者的標(biāo)準(zhǔn)化方案。”

“血管活性藥的應(yīng)用，旨在幫助患者渡過平衡即將打破的邊緣狀態(tài)，且以增加心肌耗氧、加重心肌負(fù)擔(dān)為代價(jià)。一旦平衡被打破，血管活性藥物只能起到負(fù)面作用，而患者的整體預(yù)后也將隨之變差、死亡率增加。在重癥心衰，大劑量血管活性藥物難以維持循環(huán)的患者中，讓心臟休息，等待心肌功能的恢復(fù)成為心衰治療的新思路。由此我們提出利用重癥監(jiān)護(hù)室所有可利用資源，讓心臟充分休息，通過心臟減負(fù)、呼吸減負(fù)、腎臟減負(fù)、代謝減負(fù)——即心力衰竭系統(tǒng)減負(fù)，為心力衰竭的治療提供更多途徑?！睆埡淌谶€認(rèn)為，“近年來，經(jīng)過心血管病和急診醫(yī)生的不懈努力，心血管病急診的診療水平已經(jīng)有了大幅度提高，新思想、新理念、新技術(shù)的出現(xiàn)不斷為心血管疾病注入新的活力，但尚有很多問題有待于進(jìn)一步研究解決。作為心血管醫(yī)學(xué)最重要的一個(gè)領(lǐng)域，急診醫(yī)學(xué)的飛躍發(fā)展必將在第一時(shí)間挽救更多心臟重癥患者的生命?！?/p>

臨床：要準(zhǔn)確科學(xué)地

辨析心臟重癥

在采訪中張海濤教授表示，心臟的左心室與右心室存在明顯的差別。正常人右心室容量大于左心室，右心室壁薄，順應(yīng)性好，其重量僅為左心室的1/6。由于肺循環(huán)阻力低，右心室做功量僅有左心室的25%。右心室泵血量與左心室相同，且右心室長軸縮短較圓周縮短對(duì)右心搏出量具有更大的作用。左心做功根據(jù)機(jī)體需求，是心臟做功的發(fā)動(dòng)者，對(duì)前負(fù)荷敏感，遵循Starling曲線，容量增加，射血即增加（線性）。左心對(duì)壓力負(fù)荷的耐受性較好。右心對(duì)容量不敏感，前負(fù)荷增加，只有較少每搏量增加，達(dá)到一定程度后才明顯增加，因此右心對(duì)容量負(fù)荷的耐受性較好，容量不變時(shí)，右心射血量由室間隔起主動(dòng)作用、調(diào)節(jié)。左心做功時(shí)通過室間隔（主動(dòng)+被動(dòng)）帶動(dòng)右室做功增加，帶動(dòng)右室射血增加，保證左室做功時(shí)有充足前負(fù)荷。右心是左室前負(fù)荷的儲(chǔ)備和調(diào)節(jié)器，根據(jù)左心做功需求，通過室間隔做功調(diào)節(jié)、準(zhǔn)確向左心提供精確的前負(fù)荷。這些差異使得我們?cè)僭u(píng)估和治療以右心衰竭為主、以左心衰竭為主或雙心室衰竭時(shí)不能一概而論，右心室衰竭的診治不能簡單地從左心衰竭的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)類推。左心功能不全時(shí)，重點(diǎn)放在減低前負(fù)荷處理上；右心功能不全，重點(diǎn)放在降低后負(fù)荷上，降低肺阻力是第一位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時(shí)肺部引流，控制肺部感染，是其治療原則。

關(guān)于心力衰竭的急性與慢性之分，張海濤教授介紹說：二者在診斷與治療的節(jié)奏和程序上有顯著差別，急性心衰重在緩解其急性癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，糾正各種代謝紊亂，降低患者的死亡危險(xiǎn)。慢性心衰的治療目標(biāo)主要是控制或減少其急性失代償，改善患者的生活質(zhì)量，并降低猝死發(fā)生率。從血流動(dòng)力學(xué)角度而言，急性與慢性心衰的主要區(qū)別在于左心室或右心室舒張末期壓力的變化。其具體分為：急性左心衰、急性右心衰、慢性左心衰、慢性右心衰。

其中，急性左心衰：降低前負(fù)荷為主（利尿、擴(kuò)血管），必要時(shí)根據(jù)血壓、謹(jǐn)慎容量加正性肌力藥物（多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)等）增加心臟做功。急性右心衰：去除加重右心衰的因素，減少后負(fù)荷為主（擴(kuò)張血管、NO，重組BNP，腺苷等），優(yōu)化右心室前負(fù)荷，容量可適當(dāng)增加，急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂通常使用正性肌力藥及血管活性藥，增加右心功能，外周血管收縮改善灌注而不至于增加肺血管阻力，米力農(nóng)不依賴于β腎上腺素受體的狀態(tài)，多巴酚、腎上腺素有減低肺血管阻力的作用。慢性左心衰：主要強(qiáng)調(diào)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者中盡早使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）；盡早使用β受體阻滯劑，對(duì)于心功能III-IV級(jí)的患者則使用醛固酮受體拮抗劑，更應(yīng)遵循個(gè)體化的治療方案。慢性右心衰：伴有明顯容量負(fù)荷過重的右心衰患者，利尿治療有利于改善全身水腫、肝淤血及腹水，或血濾治療，但應(yīng)注意利尿強(qiáng)度不宜過大，防止心輸出量降低，血壓下降。慢性期神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，由于左、右心室β腎上腺素受體、血管緊張素II受體密度相似，左心衰與右心衰患者β腎上腺素受體密度均降低。理論上推測(cè)，ACEI、ARB、β受體阻滯劑治療右心衰同樣有效。有關(guān)這些藥物治療右心衰的有效性尚存爭議。

在此之前，張海濤教授曾提到：重癥醫(yī)學(xué)是以機(jī)體在遭受嚴(yán)重傷病打擊下引發(fā)的危及機(jī)體生命的多系統(tǒng)病理改變?yōu)檠芯繉?duì)象，運(yùn)用實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、輔以積極的支持手段，中斷疾病的繼續(xù)發(fā)展，從而提高重癥患者的存活率和生存質(zhì)量等的觀點(diǎn)。那么，心臟重癥的診治范疇都包括哪些？這一疾病都有哪些患者構(gòu)成？

對(duì)此張海濤教授表示：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，導(dǎo)致各單病種病情趨于更加復(fù)雜化，研究領(lǐng)域更加精深，當(dāng)原發(fā)疾病加重到危及患者生命、或同時(shí)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，就逐漸形成了各種?？浦匕Y醫(yī)學(xué)。心臟重癥的診治范疇包括：第一，原發(fā)心臟病嚴(yán)重到影響生命的心功能不全；第二，原發(fā)心臟病同時(shí)合并其他臟器的功能障礙；第三，各種介入手術(shù)后以及心臟外科手術(shù)后集中看護(hù)。

他還認(rèn)為：“心臟重癥中積極有效的實(shí)時(shí)心臟特殊的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，心臟支持系統(tǒng)、及同時(shí)運(yùn)用其他臟器支持手段，共同構(gòu)成了現(xiàn)代心臟重癥的基礎(chǔ)。它的優(yōu)勢(shì)包括其對(duì)心臟疾病的從解剖、病理、生理、手術(shù)、術(shù)后指導(dǎo)等系統(tǒng)知識(shí)牢固掌握，先進(jìn)的特殊監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的提高，如持續(xù)CCO監(jiān)測(cè)等，IABP、CRRT、ECMO、心臟輔助裝置（LVAD）、床旁體外循環(huán)等，均為心臟重癥提供了及時(shí)、專業(yè)的支持。而且，心臟重癥與傳統(tǒng)的心臟科室患者的構(gòu)成比不同：心臟重癥是以心功能不全為主要的患病人群，大多數(shù)患者心臟功能不好，其他臟器相對(duì)好，這些病人大都分布在以心臟為主的科室（心血管科、急診、老年科等），大多數(shù)以心臟功能直接變差為主要表現(xiàn)。由于傳統(tǒng)的心臟科室?guī)缀醴植加谌魏我患裔t(yī)院，因此，此類病人更多地分布于不同的心臟重癥科室，而不是集中在綜合重癥科室?！?/p>

觀點(diǎn)：智能醫(yī)療將賦予人類

更健康的心臟

在此之前，為推進(jìn)我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，造福百姓健康，張海濤教授曾提出了以“智能醫(yī)療，更健康的心臟——嶄新的醫(yī)療革命”為主體的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，對(duì)國內(nèi)心臟重癥領(lǐng)域起到了積極的帶動(dòng)作用。提及這一話題時(shí)，他首先表示：“智能醫(yī)療的發(fā)展將最終主導(dǎo)人類生活方式的改變，雖然目前的健康管理方式由傳統(tǒng)醫(yī)生來指導(dǎo)，但未來人工智能‘機(jī)器人醫(yī)生一定能像醫(yī)生一樣思考和交流，將根據(jù)患者基礎(chǔ)信息，為患者提供用藥、運(yùn)動(dòng)等最全面、權(quán)威與個(gè)性化的方案。因此，我們需要建立自己的人工智能醫(yī)生，而這需要很艱難的過程?！?/p>

對(duì)此他認(rèn)為，這首先需要建立底層架構(gòu)邏輯關(guān)系，建立人工智能醫(yī)生的思維模式，其次對(duì)它進(jìn)行指南、大規(guī)模臨床試驗(yàn)、文獻(xiàn)的輸入（之前需對(duì)醫(yī)學(xué)資料評(píng)估加權(quán)體系進(jìn)行修正），進(jìn)行初步喂養(yǎng)，接下來計(jì)算機(jī)需要擁有認(rèn)知的過程，即自我學(xué)習(xí)，當(dāng)非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)進(jìn)來后系統(tǒng)能夠自動(dòng)調(diào)整，并不斷增加，直至海量數(shù)據(jù)形成。人工智能醫(yī)生可以自我分析與整理并完善智能系統(tǒng)，最終形成智能、雙向、立體搜索引擎。當(dāng)患者或醫(yī)生輸入新的病例時(shí)（包括結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)、非結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)、可穿戴數(shù)據(jù)、基因數(shù)據(jù)等），“人工智能醫(yī)生”可以通過海量的搜索，海量的計(jì)算，多維度的思考，加之智能的分析，根據(jù)患者提供的資料，計(jì)算機(jī)通過搜索運(yùn)算及邏輯推理，給出患者一個(gè)最恰當(dāng)?shù)?、?zhǔn)確的臨床指導(dǎo)和建議，包括用藥方案（血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)）、生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙）等全面化、個(gè)性化的方案，這個(gè)建議將是最多知識(shí)的組合和概率統(tǒng)計(jì)的結(jié)果。如高血壓患者病例輸入后（包括患者主訴、現(xiàn)病史、家族史、查體結(jié)果、檢查結(jié)果），人工智能醫(yī)生通過智能運(yùn)算與推理，最后給出結(jié)論，包括如何用藥、哪種藥物、多少劑量、如何達(dá)標(biāo)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥物相互關(guān)系、注意事項(xiàng)、如何改善生活方式等等的治療建議，真正實(shí)現(xiàn)人工智能醫(yī)療，有效突出了人工智能醫(yī)生“全面、及時(shí)、客觀、公正”的特點(diǎn)，引領(lǐng)人類走向更加健康的未來。簡言之，人工智能醫(yī)生通過不斷對(duì)最新醫(yī)學(xué)信息的輸入與理解，完善內(nèi)部的處理邏輯和算法，進(jìn)而提高分析的精度，根據(jù)文獻(xiàn)、臨床研究自動(dòng)調(diào)整系統(tǒng)規(guī)則，作為醫(yī)生輔助系統(tǒng)，更好地為醫(yī)生提供醫(yī)學(xué)參考，同時(shí)使患者得到最佳的教育與用藥、運(yùn)動(dòng)等心臟康復(fù)的監(jiān)管， 更好地進(jìn)行心血管慢性病防控，促進(jìn)我國心血管智能醫(yī)療快速發(fā)展，使我國超越國際先進(jìn)水平，真正做到與世界同步，與科技同步，與最新臨床經(jīng)驗(yàn)同步。

張海濤教授還展望說：“在不遠(yuǎn)的未來，傳統(tǒng)醫(yī)生與生物人之間，二者交叉融合過程中出現(xiàn)的人工智能醫(yī)生與基因圖譜的存在，將真的帶來醫(yī)學(xué)界嶄新的一次革命。人工智能醫(yī)生將是知識(shí)最全面、更新速度快、多學(xué)科的融合、且判斷能力最強(qiáng)的醫(yī)生，是醫(yī)生最好的助手，患者最好的顧問。人工智能醫(yī)生最終會(huì)幫助所有人，包括患者、家屬和所有追求健康生活的人?；谡J(rèn)知計(jì)算深度學(xué)習(xí)的人工智能醫(yī)生，將使得心臟疾病的診療前途無可估量?！?/p>

現(xiàn)場(chǎng)：38名心臟重癥專家

獲得表彰

據(jù)記者了解，為進(jìn)一步提高我國心臟重癥領(lǐng)域診療綜合水平，張海濤教授根據(jù)心臟重癥自身獨(dú)立存在的發(fā)展特點(diǎn)，首次創(chuàng)立了中國心臟重癥學(xué)術(shù)組織，讓中國心臟重癥醫(yī)學(xué)診療隊(duì)伍聚攏、共同提高，為中國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和人民的生命健康不斷做出新的貢獻(xiàn)。

作為中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥專家委員會(huì)主任委員，張海濤教授說：“截至目前，已有21個(gè)省市自治區(qū)成立了中國心臟重癥專家委員會(huì)地方心臟重癥工作委員會(huì)，全國各個(gè)地方的心臟重癥委員合計(jì)達(dá)到3000多人。2017年專委會(huì)將繼續(xù)加大在區(qū)域?qū)W術(shù)組織的建設(shè)和扶持力度，預(yù)計(jì)將地方委員擴(kuò)充至5000名，為推動(dòng)地方學(xué)術(shù)發(fā)展起到積極作用。作為2017年度的工作重點(diǎn)之一，定于今年6月16日至18日在北京國家會(huì)議中心召開的‘第六屆中國心臟重癥大會(huì)，將以‘心臟重癥的理論支點(diǎn)和臨床實(shí)踐為主題，設(shè)立13個(gè)學(xué)術(shù)論壇，再度掀起心臟重癥學(xué)術(shù)領(lǐng)域的廣泛探討?！?/p>

在采訪中張海濤教授表示：“任何偉大的事業(yè)，都始于夢(mèng)想而成于實(shí)干。新的一年，心臟重癥學(xué)科發(fā)展的征程已經(jīng)開啟，夢(mèng)想已經(jīng)上路。只有像習(xí)主席在新年賀詞中強(qiáng)調(diào)的——‘?dāng)]起袖子加油干，我們才能一路收獲，實(shí)現(xiàn)學(xué)科進(jìn)步的夢(mèng)想。”

關(guān)于重癥醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展，張海濤教授展望說：“重癥醫(yī)學(xué)的未來發(fā)展仍有很大的空間，也存在不足。學(xué)科的發(fā)展要求?？浦匕Y的救治更多融合綜合重癥理念，綜合重癥患者更不能忽視原發(fā)病的救治。綜合重癥的橫向發(fā)展、?？浦匕Y的縱向發(fā)展是傳家寶，各自均需要向?qū)Ψ綄W(xué)習(xí)。當(dāng)然，個(gè)人的精力有限，我們建議各重癥專業(yè)先去擴(kuò)展研究一部分，與本專業(yè)結(jié)合、融合，再將整個(gè)專業(yè)的實(shí)力擴(kuò)大、擴(kuò)展、為重癥醫(yī)學(xué)添磚加瓦。二者的融合是涉及多個(gè)學(xué)科、多個(gè)領(lǐng)域的跨學(xué)科綜合體。在不久的將來，綜合重癥醫(yī)學(xué)可能會(huì)與更多科室融合與共同提高，共同推動(dòng)人類醫(yī)學(xué)的進(jìn)步；同時(shí)也需要廣大?？浦匕Y醫(yī)生和綜合重癥的同仁長期不懈的努力，去逐步完善解決學(xué)科面臨的各種問題。”

記者在團(tuán)拜會(huì)現(xiàn)場(chǎng)看到，作為本次新年團(tuán)拜會(huì)的高潮環(huán)節(jié)，組委會(huì)特別安排了莊重的頒獎(jiǎng)儀式，向?qū)幉?、晁彥公、李曉東、楊樹森、陳玉國、虞敏等38位專家頒發(fā)獎(jiǎng)牌，感謝他們?cè)?016年度為心臟重癥專委會(huì)的發(fā)展做出的積極奉獻(xiàn)。

在頒獎(jiǎng)儀式上，張海濤教授欣慰地說：“學(xué)科的發(fā)展離不開中國心臟重癥專家委員會(huì)全體成員的參與和支持。只要我們眾志成城、攜手共進(jìn)，中國心臟重癥學(xué)科的明天就會(huì)更美好！”