陸 江朱道仙盧勁曄劉 靜盧 煒

(江蘇農(nóng)牧科技職業(yè)學(xué)院,江蘇泰州225300)

培養(yǎng)獸醫(yī)臨床思維 提高化驗(yàn)診斷技術(shù)教學(xué)質(zhì)量

陸 江朱道仙盧勁曄劉 靜盧 煒

(江蘇農(nóng)牧科技職業(yè)學(xué)院,江蘇泰州225300)

傳統(tǒng)的獸醫(yī)化驗(yàn)技術(shù)只注重操作過程考核,對檢測結(jié)果分析能力考評不足,影響動(dòng)物醫(yī)學(xué)(寵物醫(yī)學(xué))專業(yè)學(xué)生教學(xué)質(zhì)量。本文從臨床意義、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及與其他學(xué)科關(guān)聯(lián)性等方面 進(jìn)行分析,探討如何培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。

獸醫(yī)臨床思維;化驗(yàn);臨床意義;實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)

獸醫(yī)化驗(yàn)診斷技術(shù)是獸醫(yī)臨床診斷學(xué)的一個(gè)重要分支，具有涉及多學(xué)科、多臨床、多數(shù)值等教學(xué)特點(diǎn)。目前，化驗(yàn)診斷技術(shù)被廣泛應(yīng)用于獸醫(yī)臨床，特別是寵物臨床，而臨床思維在化驗(yàn)診斷中也最為活躍。在化驗(yàn)診斷技術(shù)的教學(xué)過程中，盡量接觸臨床成為教學(xué)主要原則之一，而臨床思維能力培養(yǎng)亦成為教學(xué)主要目的之一。因此，臨床思維能力的培養(yǎng)，對于教師的教、學(xué)生的學(xué)以及獸醫(yī)的用均具有舉足輕重的作用。本文從化驗(yàn)診斷技術(shù)的教學(xué)特點(diǎn)出發(fā)就培養(yǎng)獸醫(yī)臨床思維能力進(jìn)行了初步的探索。

1 重點(diǎn)掌握臨床意義

透徹認(rèn)識臨床意義的本質(zhì)規(guī)律，是獸醫(yī)化驗(yàn)診斷技術(shù)教學(xué)的基本要求，是有效鍛煉臨床思維能力的必由之路。臨床意義為化驗(yàn)診斷技術(shù)教學(xué)的中心內(nèi)容，使學(xué)生們接觸盡可能多的臨床知識，是教師的使命。倘在教和學(xué)的過程中單純依據(jù)“數(shù)值高了見于什么什么，數(shù)值低了如何如何”，則陷入本本主義，使教與學(xué)失去意義。因此在把握臨床意義應(yīng)主要一下幾方面內(nèi)容：

1.1 臨床意義的全面性和重點(diǎn)性

在臨床意義中抓住主要矛盾是教學(xué)的關(guān)鍵。例如，血糖（glucose，Glu）升降決定于體內(nèi)五大升糖激素（胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素、甲狀腺激素、生長激素）與唯一的降糖的激素胰島素之間對抗力量的彼此消長。Glu升高見于糖尿?。ㄒ葝u素降低）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲狀腺激素升高）、巨人癥（生長激素升高）、嗜鉻細(xì)胞瘤（腎上腺素升高）、庫興綜合癥（糖皮質(zhì)激素升高）以及各種應(yīng)激（糖皮質(zhì)激素升高）等，在以上諸多疾病中，由于糖尿病是常見病多發(fā)病，是Glu升高的最常見原因，因而是Glu升高的主要因素，具有重點(diǎn)性。

在抓住主要矛盾的同時(shí)，也不能忽視次要矛盾，命題“只要空腹血糖≥7.0 mmol/L，便可診斷糖尿病”顯然錯(cuò)誤，因?yàn)樘悄虿∈荊lu升高的最常見原因，但不是唯一原因。在降糖激素正常的情況下，升糖激素過多同樣可致Glu升高。盡管庫興綜合癥等較少見，但同樣不能忽視。故理解記憶臨床意義，要兼顧全面性和重點(diǎn)性。這也正是唯物辯證法關(guān)于兩點(diǎn)論與重點(diǎn)論的統(tǒng)一。

1.2 臨床意義的必然性與或然性

在臨床意義中，抓住疾病與檢查結(jié)果的或然或必然的因果關(guān)系，是教學(xué)的另一個(gè)關(guān)鍵。特異指標(biāo)與非特異指標(biāo)對于疾病的診斷價(jià)值有所不同。特異指標(biāo)往往對于疾病的診斷具有必然性，即具有確診意義，但高度特異的指標(biāo)較少，這有賴于檢查指標(biāo)和疾病之間本質(zhì)的因果關(guān)系。例如，許多臨床獸醫(yī)師心中有這樣一個(gè)命題：細(xì)菌感染患病動(dòng)物的外周血中性粒細(xì)胞（neu-trophil，N）升高。此命題顯然是一個(gè)或然性命題，因?yàn)槎鄶?shù)細(xì)菌感染可導(dǎo)致機(jī)體N反應(yīng)性升高，但少數(shù)細(xì)菌感染，N并不升高，反使淋巴細(xì)胞升高。這是因?yàn)楦腥緳C(jī)體使N升高，只是胞外寄生菌的共性，而非所有細(xì)菌的共性。胞外寄生菌和胞內(nèi)寄生菌各有自己的特殊性，胞外寄生菌使N升高，占多數(shù)，是主要矛盾，而胞內(nèi)寄生菌（結(jié)核桿菌等）使淋巴細(xì)胞升高，占少數(shù)，是次要矛盾。因此只能說細(xì)菌感染很可能導(dǎo)致外周血N升高。在化驗(yàn)診斷技術(shù)中，或然性指標(biāo)的輔助診斷價(jià)值占有重要地位。正確認(rèn)識多數(shù)和少數(shù)、必然性和或然性的辯證關(guān)系，具體問題具體分析，對于鍛煉獸醫(yī)臨床思維能力具有重要意義。

2 合理分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)

正確認(rèn)識實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的本質(zhì)意義，是獸醫(yī)化驗(yàn)診斷技術(shù)涉及數(shù)值多的教學(xué)要求，對于臨床思維能力的形成至關(guān)重要。由于幾乎所有的實(shí)驗(yàn)結(jié)果均可定量，使其成為涉及數(shù)值最多的獸醫(yī)技術(shù)之一[1]。歸納起來，主要有參考值和診斷值等。

2.1 參考值的相對性

參考值僅可作為疾病診治的參考，而不能作為正常或異常的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槁湓趨⒖贾低獾臋z查結(jié)果并不一定異常，而落在參考值內(nèi)者不一定正常。各檢查項(xiàng)目均有其參考值，即所謂“正常范圍”。獸醫(yī)診斷學(xué)上常把絕大多數(shù)的某種正常動(dòng)物的某指標(biāo)范圍稱為該指標(biāo)范圍的參考值范圍，“絕大多數(shù)”指90%、95%乃至99%，95%最常用[2]。即95%的某種健康動(dòng)物的某指標(biāo)值落在此參考值范圍內(nèi)，同時(shí)仍有5%在此范圍外。若將這5%視為異常，顯然將致誤診。故捕捉這5%的健康動(dòng)物很重要。例如，犬白細(xì)胞計(jì)數(shù)的參考值范圍是6.0～17.0×109個(gè)/L，但仍有5%犬在此范圍之外，臨床發(fā)現(xiàn)有些犬的其白細(xì)胞計(jì)數(shù)在5.0～5.5×109個(gè)/L之間，但無任何疾病。

另外，測定值在參考值內(nèi)的檢查結(jié)果不一定正常。例如某患犬未患病時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)常為6.0×109個(gè)/L，在遭受細(xì)菌感染之后，升為13.5×109個(gè)/L，但此時(shí)若定為正常，顯然又將誤診。因此測定值的動(dòng)態(tài)變化往往潛藏著更重要的臨床信息。參考值決不是診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合各種臨床資料綜合判斷方能作出正確診斷，既不誤診也不漏診，而這正是科學(xué)的臨床思維能力的一個(gè)重要體現(xiàn)。

2.2 診斷值的絕對性

在化驗(yàn)診斷技術(shù)眾多的數(shù)值中，具有診斷意義的臨界值，稱為診斷值[3]。診斷值與參考值有本質(zhì)區(qū)別，其絕對性體現(xiàn)著質(zhì)量互變規(guī)律，即不斷的量變積累而成質(zhì)變，診斷值即發(fā)生質(zhì)變的值。猶如向杯中倒水，只要水過杯口界限，必將溢出。例如糖尿病的實(shí)驗(yàn)診斷，空腹血糖值≥7.0 mmol/L可確診，7.0即是一個(gè)具有診斷意義的臨界值，與參考值不同，即使是6.9mmol/L也不能診斷。又如，對于成年犬來講，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）值下降到120 g/L以下，即發(fā)生質(zhì)變，90～120g/L的度診斷為輕度貧血，若Hb繼續(xù)量變至90g/L以下，將再次發(fā)生質(zhì)變，60～90g/L的新的度則診斷為中度貧血，以此類推，這無疑也是質(zhì)量互變規(guī)律的詮釋。由此可見，在化驗(yàn)診斷技術(shù)的研究內(nèi)容中，生理狀態(tài)到病理狀態(tài)之間的關(guān)系以及病理狀態(tài)不同階段之間的關(guān)系實(shí)際上就是哲學(xué)中量變和質(zhì)變的關(guān)系，理解這一關(guān)系，對于闡明疾病發(fā)生機(jī)制進(jìn)而培養(yǎng)獸醫(yī)臨床思維能力大有裨益。

3 時(shí)刻聯(lián)系其他學(xué)科

實(shí)現(xiàn)各課程內(nèi)容的融會(huì)貫通是化驗(yàn)診斷技術(shù)涉及課程多的教學(xué)要求，是鍛煉臨床思維能力的有效途徑。其一是從獸醫(yī)基礎(chǔ)課程到獸醫(yī)臨床課程的縱向貫通，其二是各課程之間的橫向貫通。

3.1 學(xué)科的廣泛聯(lián)系性

毋庸置疑，獸醫(yī)化驗(yàn)診斷技術(shù)已成為集中高新精尖技術(shù)最多的一門獨(dú)立的獸醫(yī)課程，但其橋梁的特性以及涉及學(xué)科多、涉及臨床多等顯著特點(diǎn)，使其與眾多學(xué)科形成廣泛而密切的聯(lián)系。這僅表現(xiàn)在獸醫(yī)基礎(chǔ)課程（動(dòng)物生物化學(xué)、動(dòng)物藥理學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)等），而且涉及眾多獸醫(yī)臨床學(xué)科（如動(dòng)物內(nèi)科病等）。如此為學(xué)生們提供了將各學(xué)科內(nèi)容融會(huì)貫通的極佳機(jī)會(huì)。

3.2 內(nèi)容的本質(zhì)聯(lián)系性

獸醫(yī)化驗(yàn)診斷技術(shù)各部分內(nèi)容之間看似相互獨(dú)立，但本質(zhì)上相互聯(lián)系。因?yàn)閯?dòng)物機(jī)體本身即是一個(gè)相互聯(lián)系的整體。例如，血沉檢查本屬于血液病檢查范疇，但血沉升高的根本原因是血清免疫球蛋白（免疫學(xué)檢查范疇）和急性時(shí)相反應(yīng)蛋白（生物化學(xué)檢查范疇）。另外，看似獨(dú)立存在的各檢查項(xiàng)目之間同樣存在著千絲萬縷的聯(lián)系。這同樣決定于動(dòng)物機(jī)體各系統(tǒng)、各器官、各組織、各細(xì)胞乃至各分子的相互依存相互作用的普遍聯(lián)系。

4 結(jié)語

獸醫(yī)臨床思維能力決定了一個(gè)獸醫(yī)師診療水平的高低，故而培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維能力一直是獸醫(yī)化驗(yàn)診斷技術(shù)的主要目的之一，而獸醫(yī)化驗(yàn)診斷技術(shù)本身的特點(diǎn)亦促進(jìn)臨床思維能力的形成。盡管臨床思維能力并非一蹴而就，而在教學(xué)過程中點(diǎn)點(diǎn)滴滴地滲透，積小流漸成江河，教和學(xué)的過程即臨床思維能力逐步形成的過程。透徹認(rèn)識臨床意義的本質(zhì)規(guī)律，正確認(rèn)識實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的本質(zhì)意義，并逐步實(shí)現(xiàn)各學(xué)科內(nèi)容的融會(huì)貫通，對于科學(xué)的臨床思維能力的鍛煉不可或缺，并為日后踏入獸醫(yī)臨床打下良好的基礎(chǔ)。

[1] 梁文杰，趙劍鋒，馬國平，等.淺議故事化案例教學(xué)法在實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)中的實(shí)施[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2008，12（12）：1605.

[2] 梁文杰，馬國平，孫衛(wèi)鋒，等.中醫(yī)類專業(yè)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)理論教學(xué)矛盾分析及解決方法探討[J].中醫(yī)教育，2009，12（5）：56.

[3] 孫振球.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：28-29.

江蘇高校品牌專業(yè)建設(shè)工程資助項(xiàng)目（PPZY2015C230）階段性成果。