(大理大學臨床醫(yī)學院 云南 大理 671000)

慢性咳嗽引起的常見疾病及診治

張金鑫胡康軍

(大理大學臨床醫(yī)學院云南大理671000)

咳嗽常常被認為是一種保護性反射，是臨床上患者就診最常見的癥狀，很多疾病都可以引起咳嗽，慢性咳嗽的正確診治可以使疾病得到更好的治療。

慢性咳嗽；疾?。辉\治

咳嗽是一種常見的臨床癥狀，人體在受到外界刺激時，可以通過咳嗽保護機體，從而阻擋外界的侵害，但劇烈、頻繁的咳嗽反而會對人體造成巨大傷害，嚴重影響人們的工作、生活、學習。很多時候人們并不明確自身是什么疾病，就開始服用抗生素、止咳藥等，耽誤疾病的治療，明確的疾病診斷可以很好的避免這些情況發(fā)生[1]。

根據(jù)咳嗽時間長短，可以將咳嗽分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽、慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，亞急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽>8周[2]。通常，慢性咳嗽，特別是胸片無明顯改變的慢性咳嗽對患者的生活影響最大，患者自行服藥治療，不僅耽誤疾病的治療，甚至會引起心血管、消化、神經(jīng)等多個系統(tǒng)的并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對慢性咳嗽的正確診治就顯得尤為重要。

我國慢性咳嗽患者年齡大多在30-40歲，男女比例比例大致相近，且與空氣污染密切相關[3]?？人缘陌l(fā)生有完整的反射弧完成，主要由咳嗽外周感受器、迷走傳入神經(jīng)、咳嗽高級中樞、傳出神經(jīng)及效應器(膈肌、喉、胸部和腹肌群等)構成。通過刺激支配氣管、肺部C纖維以及對機械、酸等敏感的有髓機械受體，從而直接誘發(fā)咳嗽。此外，其他分布于上氣道、咽部、食管等處的迷走神經(jīng)在受到外界刺激時也可以誘發(fā)咳嗽[4]。

慢性咳嗽的診治需要從病史、體格檢查、輔助檢查等幾方面進行診斷。詳細的病史采集可以盡可能鎖定引起咳嗽的病因，例如，夜間咳嗽為主，提示可能為咳嗽變異性哮喘；認真仔細的體格檢查可以發(fā)現(xiàn)一些很有用的線索，特異性的體征有時候可以提示某些疾病，例如，當聞及呼氣相哮鳴音時，提示哮喘；雙肺底聞及Velcro啰音時，往往提示肺間質(zhì)纖維化。輔助檢查方面，包括肺部X片、肺功能檢查、誘導痰、24小時食管PH值-多通道阻抗監(jiān)測等，每一項檢查對患者慢性咳嗽的診治都有意義，比如：肺部X片無明顯改變，則可按慢性咳嗽診斷流程進行檢查；如有病變，則可進一步行肺部CT檢查。誘導痰檢查可輔助診斷嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)，亦可用于咳嗽變異性哮喘(CVA)的輔助檢查[5]。 其他還有支氣管鏡檢查、外周血嗜酸性粒細胞等等，這些檢查均對于疾病的診斷有非常的意義[6-10]。 因此，對于慢性咳嗽的診治，需遵循以下原則[11]：

(1)重視病史，包括?？茩z查及鼻咽喉部和心臟、消化系統(tǒng)等的病史，此外還要重視患者的職業(yè)、吸煙史、環(huán)境、用藥史等，當把這些外界因素去除后，咳嗽可自行緩解可明確診斷。

(2)根據(jù)患者提供的病史選擇將要進行的檢查，盡可能簡單，考慮到慢性咳嗽常見的病因，如EB、CVA等約占國內(nèi)慢性咳嗽常見病因的50%[12]，可選擇性進行誘導痰、肺通氣功能、支氣管激發(fā)試驗等，24小時食管PH值-多通道阻抗監(jiān)測是診斷胃食管反流的重要手段，但成本高，耗時耗力，不建議作為常規(guī)一線檢查。

(3)對疾病的診斷，首先考慮多發(fā)常見病，如UACS、CVA、EB、AC、GERC等[13]，難以診斷者可考慮行氣管鏡檢查。

(4)診斷和治療應同時進行或先檢查再治療。當未行檢查時，應根據(jù)患者提供的病史、癥狀、體征等進行經(jīng)驗性治療，并根據(jù)治療效果確定病因。 當治療有效單并不能完全緩解時，還應排除是否合并其他常見病，并進行一系列檢查，盡可能做到不漏診；若治療無效，則應應評估治療療程及力度，是否有其他影響因素，排除可能影響治療的因素。

根據(jù)國內(nèi)調(diào)查結果，常見的慢性咳嗽的主要包括UACS、CVA、EB、AC、GERS等。這些疾病多數(shù)與感染無關，因此，應盡可能避免使用抗生素，避免造成抗生素濫用[14]。

1、 UACS：又叫鼻后滴流綜合征，其可能與鼻炎、鼻竇炎及咽部疾病有關。因UACS與多器官、病因有關，癥狀不典型，需結合患者病史、癥狀、體征、輔助檢查，排外合并其他疾病，具體如下：(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少；(2)有鼻部和(或)咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史；(3)輔助檢查支持鼻部和(或)咽喉疾病的診斷；(4)針對病因治療后咳嗽可緩解。治療上可選用抗組胺藥、鼻減充血劑、白三烯受體拮抗劑、鼻吸入激素、粘液溶解劑等。

2、 CVA：是哮喘的一種特殊類型，夜間或凌晨咳嗽為主，感冒、冷空氣等可加重咳嗽，支氣管激發(fā)試驗、誘導痰、FENO等檢查有助于診斷。具體如下：(1)慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間咳嗽；(2)支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陽性，或PEF平均變異率>10%；(3)抗哮喘治療有效。常用藥物有ICS、支氣管舒張劑、白三烯受體拮抗劑等。

3、 EB：約占慢性咳嗽病因的13%-22%[13]?？人猿槲ㄒ话Y狀，白天為主，油煙、冷空氣、灰塵等常會加重咳嗽。體格檢查無明顯異常，誘導痰、FENO可協(xié)助診斷。具體診斷如下：(1)慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰；(2)X線胸片無明顯異常；(3)全套肺功能檢查明顯異常；(4)痰細胞學檢查嗜酸性粒細胞比例≥2.5[15]；(5)排除其他引起嗜酸性粒細胞增多癥疾?。?6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。治療常選用糖皮質(zhì)激素，至少8周有效，初始可聯(lián)合使用潑尼松治療。

4、 GERS：又叫胃食管反流病，患者常伴有反酸、胸骨后燒灼感等。具體診斷：(1)慢性咳嗽，白天為主；(2)24小時食管PH值-多通道阻抗檢測DeMeester積分≥12.70分，和(或)SAP≥80%；(3)抗返流治療后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)或消失。

5、 AC：變應性咳嗽，此類患者多為刺激性干咳，痰嗜酸性粒細胞不高，氣道無高反應性，支氣管激發(fā)試驗陰性。診斷如下：(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳；(2)肺通氣功能正常；(3)誘導痰嗜酸性粒細胞不高；(4)下列指正之一：①有過敏史或變應原皮試陽性；②血清總IgE或特異性IgE陽性；(5)糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。

臨床上常見引起慢性咳嗽的疾病很多，但主要是上面介紹的這幾種，在診斷時可先考慮以上幾種疾病，在考慮其他不常見疾病，正確的診治對患者的生活、工作非常重要，我們的任務任重而道遠，希望可以不斷進步，更好地服務病人。

[1]Lai KF，Pan JY，Chen RC，Liu BI，Luo W，Zhong NS.Epidemiology of cough in relation to China[J].Cough，2013,9(1)：18.DOI：10.1186/1745-9974-9-18.

[2]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志，2009,32(6)：407-413.DOI:10.3760/j.issn:1001-0939.2005.11.002.

[3]Pan G，Zhang S，F(xiàn)eng Y，Takaahashi K，Kagawa J，Yu L，Wang P，Liu Q，Hou S，Pan B，Li J，Air pollution and children’s respiratory symptoms in six cities of Northem China[J].Respir Med，2010,104(12)：1903-1911.DOI：10.1016/j.rmed.2010.07.018.

[4]Canning BJ，Chang AB，Bolser DC，Smith JA，Mazzone SB， Mcgarvey L，CHEST Expen Cough Panel．Anatomy and neurophysiology of cough：CHEST Guideline and Expert Panel report[J]．Chest，2014，146(6)：1633一1648．DOI：10．1378/ chest．14．1481．

[5]羅煒，陳如沖，劉春麗，賴克方，鐘南山．誘導痰細胞學檢查 在慢性咳嗽病因診斷中的應用[J]．中華檢驗醫(yī)學雜志， 2007，30(3)：280-283．DOI：10．3760/j．issn：1009-9158．2007． 03．010．[6]Kohno S，Ishida T，Uchida Y，Kishimoto H，Sasaki H，Shioya T，Tokuyama K，Niimi A，Nishi K，F(xiàn)ujimura M，Matsuse H， Suzaki H．The Japanese Respiratory Society guidelines for management of COUgh[J]．Respirology，2006，11 Suppl 4：S135- 186．

[7]中華醫(yī)學會呼吸病學分會．《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南 (2008年版)》[J]．中華結核和呼吸雜志，2008，31(1)：14． 17．DOt：10．3321/j．issn：11901-0939．2008．01．007．

[8]田婧，賴克方，易芳，羅煒，陳橋麗，鄧宇，李時悅，顧瑩瑩， 謝燕清．以慢性咳嗽為主要癥狀的氣管腺樣囊性癌1例[J]． 中國臨床醫(yī)生，2014，(7)：9304．DOI：10．3969/j．issn．1008． 1089．2014，07，042．

[9]Deealmer S，Woodcock A，Greaves M，Howe M，Smith J．Airway abnormalities at flexible brenchoscopy in patients with chroniccough[J]．Eur Respir J，2007，30(6)：1138．1142．DOI：10． 1183/09031936．00034807．

[10]Barnes TW，Messa B，Swanson KL，Lim KG．11le clinical utility of flexible bronchoscopy in the evaluation of chronic cough[J]． Chest，2004，126(1)：268-272．DOI：10．1016/S0012-3692 (15)32922-6．

[11]Lai KF，Chen RC，Lin JT，Huang KW，Shen HH，Kong LF． Zhou X，Luo ZY，Yang L，Wen FQ，Zhong NS．A prospective， multicenter survey on causes of chronic cough in China[J]．Chest， 2013，143(3)：613-620．DOI：10．1378/chest．12-0441．

2007．04．003．

[12]賴克方，陳如沖，劉春麗，羅煒，鐘淑卿，何夢章，李德容， 鐘南山．不明原因慢性咳嗽的病因分布及診斷程序的建立[J]．中華結核和呼吸雜志，2006，29(2)：96-99．DOI：10． 3760/j：issn：1001-0939．2006．02，007．

[13]Deng HY，Lno W，Zhang M，Xie JX，F(xiàn)ang zY，Lai KF．Initial empirical treatment based on clinical feature of chronic cough[J]． Clin Respir J．2015．DOI：10．1111/crj．12270．

[14]Chung KF，Pavord lD．Prevalence，pathogenesis，and causes of chronic cough[J]．Lancet，2008，371(9621)：1364·1374．DOI： 10．1016/S0140．6736(08)60595-4．

[15]羅煒，賴克方，陳如沖，陳橋麗，鐘南山．廣州地區(qū)誘導痰細 胞學正常參考值的建立[J]．國際呼吸雜志，2007，27(16)： 1213·1215．DOI：10．3760/cma．j．issn．1673-436X．2007．16． 004．

胡康軍

張金鑫(1990-)，女，大理大學2015級研究生，主攻呼吸內(nèi)科，對慢性阻塞性肺疾病，慢性咳嗽等疾病頗有研究；胡康軍(1992-)，男，大理大學2015級研究生，目前于大理大學第一附屬醫(yī)院主攻耳鼻喉方向。