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        健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及銜接必要性分析

        2017-04-06 05:08:38
        福建質(zhì)量管理 2017年11期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)基金醫(yī)療

        (華北理工大學(xué) 河北 唐山 063210)

        健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及銜接必要性分析

        王曉慧

        (華北理工大學(xué)河北唐山063210)

        本文從健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀分析入手,分別分析了二者取得的成就以及存在的問(wèn)題,并進(jìn)一步分析二者銜接的必要性。健康保險(xiǎn)取得的成就主要是保費(fèi)收入強(qiáng)勢(shì)、賠付額上升、產(chǎn)品種類增多,但是也存在一定的問(wèn)題,即產(chǎn)品質(zhì)量低、風(fēng)險(xiǎn)控制能力弱;社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展成效主要是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合、保障能力提升,而其存在的問(wèn)題集中在基金透支、自付比例高和保障層次低等方面。而銜接的必要性在于醫(yī)?;鹜钢找鎳?yán)重、看病貴問(wèn)題需要解決、政府財(cái)政壓力亟待釋放。

        健康保險(xiǎn);社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);銜接必要性

        一、現(xiàn)狀分析

        (一) 健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

        1.取得的成就

        1)保費(fèi)收入強(qiáng)勢(shì)。國(guó)家支持健康保險(xiǎn)的一系列政策文件陸續(xù)出臺(tái),鼓舞了保險(xiǎn)公司積極推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù),保費(fèi)收入從2012年的862.76億元增長(zhǎng)到2016年的4042.50億元,增長(zhǎng)了將近五倍。在人身險(xiǎn)保費(fèi)收入中的占比不斷提高,2007至2016年,健康險(xiǎn)占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入比重從7.62%增長(zhǎng)到18.18%,健康保險(xiǎn)市場(chǎng)行情日漸上揚(yáng)。

        2)賠付額上升。健康保險(xiǎn)保費(fèi)的增長(zhǎng)相應(yīng)地帶動(dòng)了其賠付額的上升,從2012年的298.17億元增長(zhǎng)到2016年的1000.75億元,增長(zhǎng)8.56倍;占人身保險(xiǎn)的賠付比例從9.39%上升到了17.29%,增長(zhǎng)了1.84倍,以上數(shù)據(jù)表明健康保險(xiǎn)呈現(xiàn)快速發(fā)展的局面。

        3)產(chǎn)品種類增多。經(jīng)營(yíng)主體增加強(qiáng)化了健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng),為了在競(jìng)爭(zhēng)中取得有利態(tài)勢(shì),各個(gè)公司不斷推出各類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,在保監(jiān)會(huì)備案的產(chǎn)品超過(guò)三百種,不僅有傳統(tǒng)的住院津貼和費(fèi)用補(bǔ)償險(xiǎn)種,有些保險(xiǎn)公司正在進(jìn)軍長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及收入損失保險(xiǎn)等領(lǐng)域。

        2.存在的問(wèn)題

        1)保險(xiǎn)產(chǎn)品質(zhì)量低。首先,原保費(fèi)收入總規(guī)模中不同類別的保費(fèi)收入構(gòu)成比不合理。健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模大,主要是理財(cái)型保險(xiǎn)產(chǎn)品的支撐,保障型產(chǎn)品發(fā)揮的作用較小。其次,健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)深度和保險(xiǎn)密度較低。2016年,我國(guó)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)密度僅為292.30元,保險(xiǎn)密度更低,只有0.5433%,與發(fā)達(dá)國(guó)家比,相差甚遠(yuǎn)。

        2)風(fēng)險(xiǎn)控制能力弱。首先,保險(xiǎn)公司與公立醫(yī)院博弈處于劣勢(shì)。觀察美國(guó)的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司,他們?cè)诤歪t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行議價(jià)時(shí)具有一定的主導(dǎo)權(quán),因而可以控制其經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。而我國(guó)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主體還沒(méi)有發(fā)展到能和醫(yī)院進(jìn)行談判,從而影響醫(yī)院行為、實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi),這對(duì)于我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)巨大的障礙。

        (二) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

        1. 發(fā)展的成效

        1)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。這是我國(guó)未來(lái)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展的趨勢(shì),也是醫(yī)療保障制度發(fā)展的歷史必然選擇。通過(guò)梳理人力資源和社會(huì)保障部的相關(guān)報(bào)告,截至 2017 年4 月底,除了港澳臺(tái)之外,全國(guó) 21個(gè)省區(qū)市已實(shí)現(xiàn)、或即將實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合,有的地方甚至在推動(dòng)“三保合一”的進(jìn)程,比如說(shuō)福建省。這樣做有利于打破城鄉(xiāng)保險(xiǎn)制度的二元體制,構(gòu)建更為公平的社會(huì)醫(yī)療保障網(wǎng)。

        2)保障能力不斷提升。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力主要體現(xiàn)(1)覆蓋面:目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)基本上實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。根據(jù)人力資源與社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)的數(shù)據(jù)顯示,截止到2016年底,全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總參保人數(shù)為2.95億人,全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保總?cè)藬?shù)為4.49億人,新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參???cè)藬?shù)為8.23億人。(2)籌資水平。就全國(guó)的情況來(lái)看,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌集的基金數(shù)量,隨著參保人數(shù)的增長(zhǎng)逐年遞增,2007 年至 2016年,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金收入從2257億元增長(zhǎng)到 13084 億元,年均增長(zhǎng)額約為 1082.7 億元。

        2.存在的問(wèn)題

        1)基金透支。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的原則是“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”。以新農(nóng)合為例,其參合人數(shù)眾多,涉及范圍較廣,資金結(jié)余率的高低直接影響到未來(lái)農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇和報(bào)銷水平。衛(wèi)生部門規(guī)定的新農(nóng)合當(dāng)年合理的結(jié)余率要保持在15%以內(nèi)。自2012年始,基金結(jié)余在不斷減少,基金結(jié)余率也在相應(yīng)地下降,從16.47%下降到2015年的8.92%,上述數(shù)據(jù)說(shuō)明醫(yī)?;鸫嬖谕钢У内厔?shì)。

        2)自付比例高。這個(gè)問(wèn)題主要體現(xiàn)在老百姓對(duì)醫(yī)保報(bào)銷的體驗(yàn)不佳。我國(guó)官方數(shù)據(jù)所呈現(xiàn)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比率要比老百姓在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷過(guò)程中所得到的最終的報(bào)銷比例高。主要是因?yàn)楣俜焦嫉氖欠秶畠?nèi)的報(bào)銷比例,而百姓則是到手的報(bào)銷與其花費(fèi)的所有醫(yī)療費(fèi)用之間的比,口徑不一致。但這也體現(xiàn)了老百姓的自付比例仍然高,人們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)還是很大,這樣不利于勞動(dòng)力的生產(chǎn)積極性以及社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展。

        3)保障層次低。相對(duì)于健康保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障層次相對(duì)較低,這是由于國(guó)家從建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度初始就是以“?;尽V覆蓋”為發(fā)展目標(biāo)的,因而覆蓋人群廣泛,覆蓋率高,籌資水平相對(duì)穩(wěn)定,導(dǎo)致參保職工和居民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平比較低,只能報(bào)銷在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和檢查目錄之內(nèi)的普通門診和住院的醫(yī)療費(fèi)用。如果人們發(fā)生了重大疾病,或者有些患者想要享受單間病房,僅靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷是不能解決人們的根本問(wèn)題的。

        二、銜接必要性分析

        1. 醫(yī)?;鹜钢找鎳?yán)重。近年來(lái),宏觀經(jīng)濟(jì)下行趨勢(shì)、人口老齡化加劇、社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出升高、享受待遇群體擴(kuò)大等各種社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的交互影響,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入增速逐步放緩,而基金的支出卻在持續(xù)增加,這使得我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著透支風(fēng)險(xiǎn),其保障能力也受到了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。二者銜接對(duì)緩解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的透支問(wèn)題和保障壓力,促進(jìn)醫(yī)療保障制度的健康、可持續(xù)發(fā)展很有必要。

        2. 看病貴問(wèn)題需要解決。看病貴不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲,還會(huì)降低人們對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制的滿意度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)空間巨大,可以起到1+1﹥2的效果,即商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)保相結(jié)合構(gòu)建的多層次的醫(yī)療保障體系,既有利于降低重大疾病等患者和醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān),確?;颊叩幕踞t(yī)療服務(wù)需求,也有利于完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行。

        3. 政府人財(cái)壓力亟待釋放。社會(huì)保障具有剛性需求的特點(diǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也不能例外。但是政府部門的用于發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)力有限,使其發(fā)展遭遇一系列的困難;發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn),積極探索健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的方式,不僅有利于引導(dǎo)居民自己制定合理、科學(xué)的醫(yī)療財(cái)務(wù)規(guī)劃,同時(shí)也有利于減少政府經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的財(cái)力、人力投入,有效提高醫(yī)保基金的有效使用率。

        三、結(jié)論

        醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié),起著至關(guān)重要要的作用。穩(wěn)固的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是推動(dòng)醫(yī)保體制改革的進(jìn)程的助力。政府不僅希望擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍來(lái)積極發(fā)展健康保險(xiǎn),更想通過(guò)健康保險(xiǎn)的發(fā)展來(lái)解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題;保險(xiǎn)行業(yè)有進(jìn)軍社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),參與社會(huì)管理的需求。本文旨在指出健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的基本條件和必要性,以便更好的滿足百姓對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求,推動(dòng)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展,維護(hù)社會(huì)的和諧與穩(wěn)定。

        [1]馮鵬程.論商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的共贏[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,11:67-70.

        [2]張穎.商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)接機(jī)制研究[D].武漢大學(xué),2012.

        [3]程宏.國(guó)外社會(huì)醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險(xiǎn)銜接概述[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016,06:66-70.

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