趙杰 ，吳永健，楊躍進，喬樹賓，徐波

臨床研究

準分子激光冠狀動脈成形術在慢性完全閉塞性病變中的應用

趙杰 ，吳永健，楊躍進，喬樹賓，徐波

目的：觀察準分子激光冠狀動脈成形術（ELCA）在冠狀動脈慢性完全性閉塞（CTO）病變中應用的安全性和有效性。

冠狀動脈疾?。谎艹尚涡g，激光

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:222.)

冠狀動脈慢性完全性閉塞病變（CTO）通常是冠狀動脈在粥樣硬化病變的基礎上，由易損斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，進而發(fā)生血栓機化、纖維化和鈣鹽沉積，導致冠狀動脈管腔完全閉塞，且持續(xù)閉塞時間超過3個月的病變，占冠狀動脈造影的18%～52%[1，2]。研究證實，成功開通CTO病變能夠帶來多項臨床獲益，包括改善患者左心室功能、生存質量，緩解心絞痛癥狀，提高生存率等[3-5]。與非閉塞病變比較，CTO病變治療難度大、風險高、成功率低，目前僅有8%～10%的CTO患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），CTO病變一直是PCI領域的最大挑戰(zhàn)和研究熱點[6,7]。CTO病變由于閉塞時間長，組織結構復雜，閉塞段常累及冠狀動脈開口或存在嚴重迂曲、鈣化，即使導引鋼絲已經(jīng)進入遠端血管真腔，球囊導管也往往難以通過病變。近年來隨著技術的進步和器械的發(fā)展，使得CTO介入治療的成功率獲得了很大的提高。準分子激光冠狀動脈成形術（ELCA）使用波長為308 nm的紫外線，可以對CTO病變組織中的機化血栓、結締組織和鈣化成份進行消蝕，在CTO等冠狀動脈復雜病變的介入治療中能夠發(fā)揮重要作用。阜外醫(yī)院冠心病中心自2015年開始于國內率先應用ELCA技術對CTO進行治療，本文旨在觀察ELCA技術在CTO病變中應用的安全性和有效性，并通過對上述病例進行總結以分享相關經(jīng)驗。

1 資料與方法

收集自2015-11至2016-11期間在阜外醫(yī)院冠心病診治中心應用ELCA技術治療的3例冠狀動脈CTO患者。3例患者均接受阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板以及他汀類調脂藥物等常規(guī)冠心病二級預防治療。3例患者經(jīng)橈動脈途徑進行冠狀動脈造影檢查，穿刺股動脈并在對側造影指引下進行介入治療，PCI中使用肝素100 U/kg。導引鋼絲通過閉塞段病變并經(jīng)過對側造影或者血管內超聲檢查證實導引鋼絲在血管真腔中，應用ELCA導管沿導引鋼絲對閉塞段血管進行消融治療。ELCA消融過程中應保持冠狀動脈內生理鹽水持續(xù)輸注，避免推注對比劑，ELCA導管推送速度為0.5～1.0 mm/s。消融后應用順應性球囊對病變血管段進行預擴張，球囊直徑與參考血管直徑比率為0.8～0.9：1.0。術中使用新一代藥物洗脫支架，如果支架釋放不滿意應選擇適當?shù)姆琼槕郧蚰疫M行后擴張，以保障支架貼壁良好。手術成功標準：支架完全覆蓋血管病變，殘余狹窄≤20%，前向血流達心肌梗死溶栓臨床試驗（TIMI）血流分級3級，無嚴重并發(fā)癥。嚴重并發(fā)癥是指死亡、急性心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術。術后對患者進行冠狀動脈造影或者臨床隨訪。

三例患者基本情況見表1

表1 三例患者基本情況

病例1男性，39歲，因“活動后咽部緊縮感伴出汗1年”入院，既往有高脂血癥及吸煙史。2014-09-25就診外院行冠狀動脈造影提示嚴重三支病變，前降支近端100%閉塞，回旋支中段90%狹窄，右冠狀動脈中段100%閉塞。轉至阜外醫(yī)院并于2014-10-08先對回旋支病變行介入治療，成功置入XIENCE XPEDITION 2.5 mm×15 mm支架一枚。此后分別于2014-10-15、2014-12-10及2015-01-12對前降支嘗試介入治療均未成功。2015-04-20對右冠狀動脈病變行介入治療，成功置入藥物洗脫支架兩枚。2015-11-05日患者再次在局麻下經(jīng)右側橈動脈及右側股動脈途徑行前降支介入治療，冠狀動脈造影檢查提示前降支近端100%閉塞，回旋支及右冠狀動脈原支架通暢（圖1A～1C）。術中選用7 F的EBU3.5指引導管，應用Fielder XT導引鋼絲在Finecross微導管支撐下經(jīng)對側造影指引下前向通過閉塞段病變，應用0.9 mm的ELCA導管沿Fielder XT導引鋼絲成功對閉塞段血管進行消蝕治療，脈沖頻率（Frequency）為25 Hz；能量密度（Fluence）為40 mJ/mm2，ELCA導管推進速度0.5 ～1.0 mm/s（圖1D）。ELCA治療后應用順應性球囊預擴張靶病變，并將BMW Universal工作導引鋼絲經(jīng)過靶病變送至前降支遠端，最終順利置入新一代藥物洗脫支架1枚（圖1E），術后造影證實支架釋放滿意，前降支TIMI血流 3級，無對比劑滲漏（圖1F～1G）。分別于術后3個月、6個月及9個月對患者進行臨床隨訪，無心絞痛及心肌梗死事件發(fā)生。2016-10-17行冠狀動脈造影復查提示三支血管原支架均通暢（圖1H）。

病例 2女性，64歲，因“發(fā)作性胸痛20年，加重4個月”入院，既往有高血壓病及高脂血癥病史。2009年在外院接受冠狀動脈介入治療（具體不詳）。2012年因活動后胸悶痛加重入我院，行冠狀動脈造影提示前降支近端100%閉塞，回旋支及右冠狀動脈原支架通暢，試行前降支介入治療未成功，繼以強化藥物治療。2015-07-06入阜外醫(yī)院后行冠狀動脈造影檢查提示前降支口部100%閉塞，回旋支及右冠狀動脈原支架通暢，回旋支遠端80%狹窄（圖2A～2C），試行前降支介入治療失敗。2015-11-05患者在局麻下經(jīng)右側橈動脈及右側股動脈途徑再次行前降支介入治療，術中選用7F的EBU3.5指引導管，應用Conquest pro導引鋼絲在Finecross微導管支撐下經(jīng)過對側造影指引前向通過閉塞病變，應用0.9 mm的ELCA導管沿Conquest pro導引鋼絲成功對閉塞段血管進行消蝕治療，脈沖頻率為30 Hz；能量密度為45 mJ/mm2，ELCA導管推進速度0.5～1.0 mm/s（圖2D）。ELCA治療后應用順應性球囊預擴張靶病變，經(jīng)過Finecross微導管將Conquest pro導引鋼絲交換為BMW Universal工作導引鋼絲，首先對回旋支遠端行介入治療，置入Firebird2 2.5 mm×13 mm支架1枚，再對前降支-左主干行介入治療，序貫置入新一代藥物洗脫支架3枚，術后造影證實支架釋放結果理想（圖2E～2H）。術后3個月、6個月及9個月對患者進行臨床隨訪，無心絞痛及心肌梗死不良事件發(fā)生，心電圖檢查與術前比較無異常變化。

圖2 病例2冠狀動脈介入治療影像學圖

病例3女性，62歲，主因“反復活動時胸痛4年余，加重8個月”入院，既往有高血壓病、高脂血癥及類風濕性關節(jié)炎病史?；颊哂?012年因發(fā)作胸痛至當?shù)蒯t(yī)院行冠狀動脈造影提示回旋支中段95%狹窄，術中置入藥物洗脫支架1枚。2015-07患者出現(xiàn)活動時胸痛癥狀，至當?shù)蒯t(yī)院住院行冠狀動脈造影提示回旋支原支架內90%狹窄，再次對回旋支行介入治療，置入藥物洗脫支架1枚。半年后患者反復出現(xiàn)活動時胸痛癥狀，2016-08-04至阜外醫(yī)院行冠狀動脈造影提示回旋支原支架內100%閉塞（圖3A），試行介入治療未成功。2016-08-12在局麻下經(jīng)右橈動脈行回旋支介入治療，術中選用6F的EBU3.5指引導管，應用GAIA SECOND導引鋼絲在Finecross微導管支撐下前向通過回旋支閉塞病變，經(jīng)過Finecross微導管將GAIA SECOND導引鋼絲交換為BMW Universal工作導引鋼絲。應用0.9 mm的ELCA導管沿BMW Universal導引鋼絲成功對閉塞段血管進行消蝕治療，脈沖頻率為30 Hz；能量密度為45 mJ/mm2，ELCA導管推進速度0.5～1.0 mm/s（圖3B）。ELCA治療后應用順應性球囊預擴張靶病變，在血管內超聲指導下行介入治療（圖3C），遠端病變置入新一代藥物洗脫支架1枚（圖3D），近端病變應用Sequent Please 3.5 mm×30 mm藥物洗脫球囊治療（圖3E），造影及血管內超聲檢查提示遠端支架貼壁良好，支架內病變殘余狹窄＜20%,無夾層及撕裂（圖3F～3H）。術后3個月臨床隨訪無心絞痛及心肌梗死不良事件發(fā)生。

圖3 病例3冠狀動脈介入治療影像學圖

2 結果

3例患者ELCA器械操作全部成功，介入治療全部成功。術中均無發(fā)生血管夾層、穿孔、慢血流及血栓形成，隨訪期間（例1、2隨訪3、6、9個月，例3隨訪3個月）均無發(fā)生心絞痛、心肌梗死、靶病變再次血運重建及死亡。

3 討論

ELCA通過CVX-300激光發(fā)生器發(fā)射波長為308 nm的紫外線，其波長類似于在眼矯形手術中使用的激光。ELCA導管由圍繞中心導絲腔的復合光導纖維組成并傳遞激光，不同直徑的ELCA導管產(chǎn)生不同量級的能量。ELCA通過光化學原理、光熱原理、光機械原理三種機制對組織產(chǎn)生作用，消除冠狀動脈中的粥樣硬化、纖維斑塊、鈣化成份或血栓等復雜病變組織。ELCA可應用于靜脈橋血管病變、累及冠狀動脈口部的病變、彌漫性長段病變、導絲通過的CTO病變、輕中度鈣化病變、球囊擴張失敗的病變、支架內再狹窄。ELCA操作過程中應注意：（1）選擇病變合適的患者；（2）選擇適當直徑的ELCA導管，一般可遵循從小到大的原則；（3）設置正確的脈沖頻率和能力密度參數(shù)；（4）ELCA消融過程中應保持冠狀動脈內生理鹽水持續(xù)輸注;（5）ELCA導管推送速度0.5～1.0 mm/ s，速度太快消融過程中產(chǎn)生的氣體可能沖擊血管壁導致撕裂；（6）ELCA治療過程中避免推注對比劑。

CTO病變是冠狀動脈介入治療中最具挑戰(zhàn)性的病變，占復雜冠狀動脈介入治療的10%～20%，相比于其他病變類型99%的PCI成功率，CTO介入治療的成功率僅為60%～80%[8-12]。應用ELCA可去除CTO病變中的機化血栓、結締組織和鈣化等成份，提高CTO病變介入治療的成功率。Shen等[13]觀察了15例已通過導絲但球囊不能通過的CTO病變，使用ELCA的成功率達到86.7%，而且沒有發(fā)生與ELCA治療直接相關的并發(fā)癥。Badr等[14]總結了32例不適合進行球囊血管成形術的CTO病變，研究發(fā)現(xiàn)使用ELCA治療的成功率可達到93.8%。CTO病變中嚴重鈣化成份往往是阻礙介入器械前進的主要阻力，ELCA已被證實可以安全有效地處理鈣化病變。Bilodeau等[15]使用0.9 mm的ELCA導管對100處冠狀動脈復雜病變進行激光治療，ELCA操作成功率為92%，研究發(fā)現(xiàn)79%的鈣化病變出現(xiàn)球囊不能順利通過或者擴張不充分。Ambrosini等[16]在LEONARDO研究中對96處病變進行了ELCA治療，操作成功率為93.7%，其中鈣化病變的操作成功率為96.4%，球囊不能通過的病變中操作成功率為93.7%。通常冠狀動脈內旋磨術是目前處理嚴重鈣化病變的首選方法，但實際操作中經(jīng)常因旋磨導絲無法通過病變導致旋磨治療不能進行，而ELCA技術可以通過常規(guī)導絲完成操作。Fernandez等[17]通過對58例鈣化病變介入治療證實球囊不能通過特別是旋磨導絲不能通過的病例可以使用ELCA作為一種輔助治療，研究發(fā)現(xiàn)ELCA操作成功率為91.5%，其中單獨應用ELCA治療成功的為76.1%，旋磨治療失敗后應用ELCA治療成功的為6.8%，聯(lián)合ELCA及旋磨治療成功的為8.6%。本文3例患者均應用ELCA治療CTO病變，例1閉塞段位于前降支中段，例2閉塞段累及前降支開口，例3閉塞段位于回旋支支架內，器械操作與介入治療全部成功，術中無1例發(fā)生血管夾層、穿孔、慢血流、血栓形成，隨訪期間無1例發(fā)生心絞痛、心肌梗死、死亡，證實應用ELCA治療CTO病變是安全和有效的。但本文僅觀察總結3例患者，且僅1例患者完成造影隨訪，存在很大局限性，ELCA在CTO病變中的應用價值仍需要足夠樣本量的前瞻性研究。

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Application of Excimer Laser Coronary Atherectomy for Treating the Patients With Coronary Chronic Total Occlusion

ZHAO Jie, WU Yong-jian, YANG Yue-jin, QIAO Shu-bin, XU Bo.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: WU Yong-jian, Email: fuwaihospital@hotmail.com

Objective: To observe the safety and efficacy of excimer laser coronary atherectomy (ELCA) for treating the patients with coronary chronic total occlusion (CTO).Methods: A total of 3 coronary CTO patients treated by ELCA in our hospital from 2015-01 to 2016-11 were analyzed. The patients received guide steel wire gone through occlusion segment under the guidance of offside coronary angiography; drug-eluting stent implantation was conducted after ELCA treatment. The operative success rate with complication was observed and the occurrence of MACE was followed-up.Results: The device performing and interventional therapy were succeed in all 3 patients. No coronary dissection, perforation, slow reflow and thrombosis were occurred during the operation; no angina, myocardial infarction, target vessel revascularization and death were observed by follow-up study.Conclusion: Application of ELCA combining drug-eluting stent implantation was safe and effective for treating the patients with coronary CTO.

Coronary artery disease; Angioplasty, laser

2016-11-25）

（編輯：常文靜）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

趙杰 副主任醫(yī)師 博士 主要從事冠心病介入治療及研究工作 Email：fwzhaojie@126.com 通訊作者：吳永健 Email：fuwaihospital@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2017）03-0222-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.004

方法：總結自2015-01至2016-11在阜外醫(yī)院冠心病中心應用ELCA治療的3例CTO病變患者，導引鋼絲在對側冠狀動脈造影指引下通過閉塞段病變，應用ELCA治療后進行藥物洗脫支架置入。觀察手術成功率及并發(fā)癥，并隨訪主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生情況。

結果：3例患者ELCA器械操作全部成功、介入治療全部成功。術中無1例發(fā)生血管夾層、穿孔、慢血流及血栓形成，隨訪期間無1例發(fā)生心絞痛、心肌梗死、靶病變再次血運重建及死亡。

結論：應用ELCA聯(lián)合藥物洗脫支架治療CTO是安全有效的。