林靜霞++馬利國(guó)

[摘要] 黏膜下子宮肌瘤由于其位置與子宮內(nèi)膜關(guān)系密切，常引起異常子宮出血、腹痛、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等。根據(jù)黏膜下肌瘤的類型及引起的癥狀不同，其治療方法也不同，主要包括藥物、子宮切除、肌瘤切除或肌瘤摘除等。本文擬在不同類型子宮黏膜下肌瘤治療方法的選擇方面進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 子宮黏膜下肌瘤；肌瘤剔除；子宮切除；肌瘤摘除

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）02-0161-04

Research progress on the treatment of submucous myoma of uterus

LIN Jingxia MA Liguo

Department of Gynecology， Second Clinical Medical College of Ji'nan University， Shenzhen People's Hospital， Shenzhen 518020， China

[Abstract] Submucous myoma of uterus has a close relationship with the endometrium because of its location， often causing abnormal uterine bleeding， abdominal pain， infertility， recurrent miscarriage and so on. According to the type of submucosal fibroids and different symptoms， its treatment is also different， including drugs， hysterectomy， myomectomy or removal of myoma. This paper intends to review on the selection of the treatment for different types of submucosal myoma of uterus.

[Key words] Submucous myoma of uterus； Myomectomy； Hysterectomy； Removal of myoma

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，但并不是所有子宮肌瘤均會(huì)引起臨床癥狀，肌瘤的大小、數(shù)量及位置與臨床癥狀的嚴(yán)重程度有關(guān)。根據(jù)子宮肌瘤的位置不同，其可分為漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤和肌壁間肌瘤。黏膜下肌瘤的發(fā)生率約占全部子宮肌瘤的10%～15%[1]，其為向?qū)m腔方向凸出生長(zhǎng)、表面覆蓋子宮內(nèi)膜的子宮肌瘤。子宮黏膜下肌瘤可以改變宮腔形狀，帶蒂的黏膜下肌瘤在宮腔內(nèi)如同異物，會(huì)引起反射性子宮收縮，并在重力作用下，肌瘤逐漸被推擠向外，最終凸出于宮頸外口或陰道口[2]。黏膜下子宮肌瘤常引起子宮異常收縮性疼痛、異常子宮出血，嚴(yán)重者可引起繼發(fā)性貧血，此外還有白帶增多、反復(fù)流產(chǎn)以及不孕。脫出的黏膜下肌瘤伴有壞死或感染時(shí)還可導(dǎo)致陰道膿血性排液。荷蘭國(guó)際宮腔鏡中心將子宮黏膜下肌瘤分為3種類型：0型為肌瘤完全位于宮腔內(nèi)未向肌層擴(kuò)展，又稱為帶蒂子宮黏膜下肌瘤；Ⅰ型為肌瘤向肌層擴(kuò)展不超過(guò)50%，無(wú)蒂；Ⅱ型為肌瘤向肌層擴(kuò)展超過(guò)50%[3]。

子宮切除對(duì)于無(wú)生育要求的婦女來(lái)說(shuō)，是有癥狀的子宮肌瘤患者最有效的治療方法。但女性患者，尤其是比較年輕的女性患者往往在心理上無(wú)法承受子宮切除，畢竟子宮是女性的第一性征之一，并且子宮切除在一定程度上也會(huì)影響女性的性生活質(zhì)量。婦產(chǎn)科學(xué)界的鼻祖Boney曾說(shuō)過(guò)“為了一切純粹良性的腫瘤而切除年輕女性的子宮是外科醫(yī)生的失敗。”再者，一些年老體弱的患者，或合并有身體其他疾病的患者，如心腦血管疾病、肺部疾病、內(nèi)分泌疾病等，尤其在這些疾病未得到良好控制時(shí)，行子宮切除手術(shù)無(wú)疑增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加患者的痛苦。因此子宮黏膜下肌瘤應(yīng)該采取何種治療方法應(yīng)該根據(jù)患者是否有生育要求、黏膜下肌瘤的大小、是否有蒂、蒂部的粗細(xì)及其附著部位以及患者是否有嚴(yán)重的合并癥、能否承受重大手術(shù)來(lái)決定。故本文就子宮黏膜下肌瘤治療方法的選擇進(jìn)行綜述。

1 期待療法

期待療法即無(wú)需特殊處理，但要定期隨訪觀察。對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀較輕者，可選擇期待療法，此類患者子宮黏膜下肌瘤體積常較小，或大部分位于肌壁間，小部分凸向?qū)m腔，對(duì)子宮內(nèi)膜面積影響小。此外，圍絕經(jīng)期女性體內(nèi)雌激素水平逐漸降低，激素依賴的肌瘤體積也將縮小，此類患者也可選擇期待療法。De Waay DJ等[4]研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期未治療的子宮肌瘤有3%～7%在3個(gè)月～3年內(nèi)發(fā)生萎縮，臨床上無(wú)需特殊處理。但在期待治療期間，定期復(fù)查黏膜下肌瘤變化仍是非常必要的，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)黏膜下肌瘤對(duì)妊娠的不良影響和及時(shí)發(fā)現(xiàn)肌瘤惡變。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肌瘤為造成不孕的唯一原因、絕經(jīng)后肌瘤體積沒(méi)有逐漸縮小或絕經(jīng)后肌瘤體積增大、出現(xiàn)腹痛或異常陰道流血這幾種情況時(shí)，需停止期待治療，采取手術(shù)等積極的治療措施。

2 藥物治療

子宮肌瘤是類固醇激素依賴腫瘤，子宮肌瘤組織與正常子宮肌層性激素受體表達(dá)有顯著差異，雌、孕激素藥物在子宮肌瘤的生長(zhǎng)過(guò)程中起關(guān)鍵作用，子宮肌瘤在孕期生長(zhǎng)速度較快，而絕經(jīng)后萎縮也證明了這一點(diǎn)。藥物治療是通過(guò)降低體內(nèi)雌激素水平，使肌瘤繼發(fā)性萎縮，從而有效地緩解子宮肌瘤帶來(lái)的一系列臨床癥狀。對(duì)于子宮黏膜下肌瘤，藥物治療有以下兩個(gè)方面作用：（1）藥物可使肌瘤縮小，降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)的一次性成功率，可用于肌瘤過(guò)大不宜手術(shù)治療者[5]；（2）藥物可減少肌瘤的血供，從而抑制肌瘤生長(zhǎng)，控制由肌瘤引起的臨床癥狀，同時(shí)加快患者絕經(jīng)，可用于經(jīng)量多、有嚴(yán)重貧血但不愿手術(shù)的45歲以上患者[6]。常用的藥物有促性腺激素釋放激素類似物、雄激素類藥物、米非司酮等。但藥物治療只是起到減少肌瘤的血供、促使肌瘤縮小、從而改善由肌瘤引起的臨床癥狀的作用，并不能根除肌瘤；再者，藥物治療本身干擾人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生一系列副反應(yīng)，而停藥后癥狀將會(huì)復(fù)發(fā)。Friedman AJ等[7]曾報(bào)道，用促性腺激素釋放激素類藥物治療3～6個(gè)月，肌瘤體積可縮小50%～77%，同時(shí)肌瘤相關(guān)月經(jīng)過(guò)多等癥狀也得到改善，血紅蛋白水平提升，但停藥后，隨著患者月經(jīng)的恢復(fù)，子宮肌瘤體積又開(kāi)始逐漸增大，多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到原來(lái)大小。故藥物治療主要用于術(shù)前肌瘤預(yù)處理、臨近絕經(jīng)期者、不接受或不宜手術(shù)者[8]。

3 子宮切除

子宮切除是治療子宮黏膜下肌瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，是根治子宮肌瘤的方法，已廣泛應(yīng)用在臨床上。這種手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單直接，容易掌握，適用于年齡較大、無(wú)生育要求、近絕經(jīng)期女性或絕經(jīng)后肌瘤體積增大的患者，尤其是多發(fā)性子宮肌瘤或較大的子宮肌瘤患者，但不適用于年輕、有生育要求的患者。子宮切除術(shù)包括經(jīng)腹子宮切除術(shù)、腹腔鏡子宮切除術(shù)和經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。無(wú)論何種方式的子宮切除術(shù)，術(shù)后均可能會(huì)有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如陰道殘端愈合不良、出血、感染或殘端息肉，甚至發(fā)生鄰近臟器的損傷等。因子宮切除手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，對(duì)患者的生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)、盆腔結(jié)構(gòu)、性生活質(zhì)量及心理影響等方面造成的負(fù)面影響越來(lái)越受到廣泛的關(guān)注[9]，使臨床上保留子宮的保守性療法不斷出現(xiàn)，但子宮切除術(shù)所占的傳統(tǒng)地位不可忽略。

4 宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)（TCRM）

隨著科學(xué)的進(jìn)步，宮腔鏡切除黏膜下肌瘤在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用，其手術(shù)療效已得到廣泛認(rèn)可。宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)可在直視下進(jìn)行，具有不用開(kāi)腹、無(wú)切口、保留子宮、出血少等優(yōu)點(diǎn)。臨床研究表明，TCRM手術(shù)能夠使70%～99%的患者月經(jīng)過(guò)多癥狀得以改善[10-12]，使患者生活質(zhì)量得到提高；且能使有生育要求的肌瘤患者術(shù)后在較短時(shí)間內(nèi)得以妊娠分娩[12]。Shokeir[13]曾報(bào)道，對(duì)于影響生育的黏膜下肌瘤，TCRM術(shù)后能夠使活產(chǎn)率由3.8%升高至63.2%，流產(chǎn)率由61.6%下降至26.3%（P<0.05）[11]。但利用宮腔鏡行較大黏膜下肌瘤或多發(fā)性子宮黏膜下肌瘤切除，不僅手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而且還增加子宮穿孔、出血多、水中毒等并發(fā)癥的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

因此行宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤剔除術(shù)應(yīng)掌握好手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥。宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證為：（1）異常子宮出血；（2）子宮大小<10孕周，肌瘤直徑<5 cm的0型或Ⅰ型黏膜下肌瘤，Ⅱ型黏膜下肌瘤需嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證，脫出于宮頸口的黏膜下肌瘤則大小不受限制；（3）多發(fā)性子宮肌瘤，以黏膜下肌瘤為主，且有生育要求者；（4）深埋于肌層的黏膜下肌瘤邊緣距漿膜面≥0.5 cm[14]。禁忌證包括：（1）急性生殖道感染期；（2）宮頸瘢痕嚴(yán)重，致使宮頸擴(kuò)張困難者；（3）患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如心、肝、腎功能障礙，不能耐受手術(shù)者[15]。

不同類型的子宮黏膜下肌瘤行宮腔鏡切除的滿意率也有差異，胡迪[16]曾報(bào)道，0 型、Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤一次宮腔鏡電切術(shù)的滿意率達(dá)100%，而Ⅱ型黏膜下肌瘤的滿意率稍欠佳，為95.2%。因此，宮腔鏡電切術(shù)是0型和大多數(shù)Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤很好的治療方式，而對(duì)于向肌層伸展較多的Ⅱ型黏膜下肌瘤，選擇宮腔鏡電切時(shí)一定要做好充分的評(píng)估，主要有：（1）明確肌瘤外緣距離子宮漿膜層的距離是否≥0.5 cm，因?yàn)殡娗行g(shù)中電刀的熱量是可以傳導(dǎo)到子宮外側(cè)而損傷子宮鄰近的器官，如腸管和膀胱。Kivnick S[17]和Vilos等[18]曾報(bào)道宮腔鏡下使用單極電刀切割子宮黏膜下肌瘤造成腸道的損傷。根據(jù)宮腔鏡熱損傷的基礎(chǔ)研究，熱損傷厚度一般不應(yīng)超過(guò)剩余肌壁厚度的20%，而單次電切和單次電凝的損傷厚度分別為1 mm和3 mm，因此剩余肌壁厚度≥0.5 cm可以保證電切熱量不會(huì)損傷到子宮外臟器[19]；（2）黏膜下肌瘤直徑不超過(guò)5 cm，數(shù)目也不宜過(guò)多。有文獻(xiàn)[20]曾報(bào)道，直徑4 cm以下的Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡切除優(yōu)于在腹腔鏡下進(jìn)行，而對(duì)于直徑大于4 cm的Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，結(jié)果卻恰恰相反；（3）貫穿子宮壁全層的黏膜下肌瘤絕對(duì)不能行宮腔鏡電切術(shù)。

5 經(jīng)陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù)

經(jīng)陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù)有多種方法，如鉗夾法[21]、扭轉(zhuǎn)法[22-25]、皮套法[26，27]、套圈結(jié)扎法[28，29]等，它們的共同原理是阻斷黏膜下肌瘤的血供，讓其壞死脫落[30]。其操作簡(jiǎn)單、無(wú)需特殊器械、痛苦少、損傷少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)快，適用于各年齡階段婦女。黏膜下肌瘤經(jīng)陰道摘除的優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，術(shù)后不需要臥床休息，可正常飲食，不需特殊護(hù)理，住院時(shí)間短[31-33]；（2）避免手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中不需要打麻醉，費(fèi)用少；（3）尤其適用于年老體弱，合并多種內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、心肺疾病，不能耐受手術(shù)者[34]；或伴有其他內(nèi)科合并癥，病情未控，但陰道流血多，一般止血措施無(wú)效，致患者中重度貧血，需盡快去除子宮黏膜下肌瘤者，如0型子宮黏膜下肌瘤合并甲亢未控者，若條件允許，可行子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù)，對(duì)患者機(jī)體刺激小，不易發(fā)生甲亢危象，且可盡早恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，盡早去除出血源頭；（4）年輕有生育要求者，腹壁肥厚手術(shù)操作困難者均適宜此種手術(shù)[35]。缺點(diǎn)：（1）因手術(shù)在陰道內(nèi)操作，增加感染機(jī)會(huì)，另外長(zhǎng)期的陰道流血為細(xì)菌的生長(zhǎng)創(chuàng)造良好的環(huán)境，肌瘤脫垂使宮頸口擴(kuò)張，也破壞了正常防線，增加致病菌上行感染風(fēng)險(xiǎn)；（2）鉗夾法中，止血鉗進(jìn)入宮腔深度有一定限制，且鉗夾蒂部時(shí)呈一定角度，若瘤蒂較深時(shí)，易造成瘤蒂部分殘留；而皮套法在瘤蒂較深的情況下也常因不能套至蒂根部而使瘤蒂殘留。兩種情況均可造成不同程度的持續(xù)性陰道流血或肌瘤復(fù)發(fā)。

雖然這幾種方法操作簡(jiǎn)單，但在操作前需要選好手術(shù)適應(yīng)證：（1）此種方法只適用于0型子宮黏膜下肌瘤。（2）對(duì)于未脫出于宮頸外口的黏膜下肌瘤，肌瘤不宜過(guò)大，因大肌瘤難以鉗夾，即使鉗夾扭斷后亦不易取出，強(qiáng)行取出易造成損傷。對(duì)于已脫出于宮頸外口的肌瘤，肌瘤大小則不受影響。（3）對(duì)于鉗夾法和扭轉(zhuǎn)法，瘤蒂不宜太粗，否則易造成鉗夾不全或不易扭轉(zhuǎn)。張健等[36]曾報(bào)道，子宮黏膜下肌瘤瘤蒂細(xì)于1.8 cm的肌瘤鉗夾摘除的成功率100%，而瘤蒂粗于2 cm的肌瘤鉗夾摘除無(wú)1例成功。（4）對(duì)于皮套法和套圈結(jié)扎法，瘤蒂附著部位不宜過(guò)高，否則會(huì)因不能套扎至瘤蒂根部致瘤蒂殘留。（5）宮頸準(zhǔn)備必須充分，否則操作器械難以進(jìn)入宮腔操作，導(dǎo)致手術(shù)失敗。宮頸條件不佳者，操作過(guò)程中易發(fā)生宮頸撕裂等損傷。因此，子宮黏膜下肌瘤患者如不符合上述指征，不宜盲目操作，須住院行宮腔鏡電切術(shù)或全子宮切除為宜[37]。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，期待療法只適用于肌瘤體積小、無(wú)癥狀或癥狀輕的患者或圍絕經(jīng)期女性，但需定期復(fù)查。藥物療法并不能去除肌瘤，且停藥后多會(huì)復(fù)發(fā)，多用于術(shù)前肌瘤預(yù)處理；適用于圍絕經(jīng)期者、年輕有生育要求者，不接受或不宜手術(shù)者或保守性手術(shù)治療后癥狀復(fù)發(fā)者，但不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。子宮切除為黏膜下肌瘤患者最徹底的治療方法，但不適用于年輕有生育要求的患者或心理不能接受的患者。宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤已得到廣泛認(rèn)可，具有不用開(kāi)腹、無(wú)切口、保留子宮、出血少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)0型及Ⅰ型黏膜下肌瘤具有良好的療效，但對(duì)于位置較深、體積較大或多發(fā)的黏膜下肌瘤，宮腔鏡切除則會(huì)增加手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)改腹腔鏡或開(kāi)腹肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)。經(jīng)陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù)方法多樣，但只適用于0型子宮黏膜下肌瘤，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)需特殊器械、痛苦少、損傷少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，可達(dá)到快速止血的需要，但不同方法的經(jīng)陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù)也有相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)證。

治療子宮黏膜下肌瘤的方式有很多，需要根據(jù)具體情況具體分析，盡量選擇最簡(jiǎn)單有效的方法進(jìn)行治療，并做到治療個(gè)體化。宮腔鏡是子宮黏膜下肌瘤很好的保守性手術(shù)治療方法，但因水中毒的風(fēng)險(xiǎn)限制其適用范圍，因此，宮腔鏡手術(shù)的膨?qū)m介質(zhì)值得進(jìn)一步研究，進(jìn)而使得宮腔鏡治療子宮黏膜下肌瘤使用范圍更廣、更安全。施行經(jīng)陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù)已經(jīng)有很長(zhǎng)一段歷史，正因?yàn)槠洳僮骱?jiǎn)單、無(wú)需特殊器械、痛苦少、損傷少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、止血快、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而沿用至今。雖然科技的步伐馬不停蹄，科技的進(jìn)步日新月異，我們不能摒棄好的技術(shù)傳統(tǒng)，并且要將其發(fā)揚(yáng)光大，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步創(chuàng)新改造，使其更加簡(jiǎn)便，適用范圍更廣。

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（收稿日期：2016-08-29）