明瑩瑩+++姜海碧

[摘要] 目的 探討延續(xù)護(hù)理在中藥熏蒸法中治療周圍性面癱恢復(fù)期發(fā)揮的臨床作用。 方法 選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年1～12月收治的周圍性面癱患者60例，按照入院的先后順序分成試驗組和對照組兩組，每組各30例，兩組出院后仍進(jìn)行中藥熏蒸治療，每天2次，一個療程7 d，共4個療程，試驗組從出院當(dāng)日至1個月內(nèi)仍給予護(hù)理指導(dǎo)，即由家屬完成間接護(hù)理，實行每天一次，一對一專職護(hù)士指導(dǎo)，并制訂個人指導(dǎo)方案，對照組執(zhí)行出院宣教，日后電話每周一次隨訪調(diào)查，對兩組患者分別進(jìn)行一個月的觀察，治療前和4個療程結(jié)束后進(jìn)行多倫多面神經(jīng)評定系統(tǒng)（TFGS）對兩組患者進(jìn)行神經(jīng)功能評價，并對治愈率和總有效率進(jìn)行評價。 結(jié)果 （1）無一例失訪，無一例中斷治療；（2）治療前兩組TFGS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t2=1.313，P > 0.05）；兩組患者TFGS評分治療前和治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t1=3.402、3.524，P < 0.05）；兩組治療4個療程結(jié)束后試驗組TFGS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t2=2.041，P < 0.05）；（3）經(jīng)χ2檢驗：試驗組中總有效率為96.7%；對照組總有效率為60%，兩組總有效率比較（χ2=38.25，P < 0.05）；（4）不良事件：試驗組0例，對照組3例（1例燙傷，2例冷源刺激）。 結(jié)論 延續(xù)護(hù)理保障了中藥熏蒸治療應(yīng)達(dá)到的療效，改善了患者的面部神經(jīng)功能，避免了不良事件。

[關(guān)鍵詞] 延續(xù)護(hù)理；面癱恢復(fù)期；神經(jīng)功能；療效

[中圖分類號] R246.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（a）-0170-04

Intervention effect of extended care on treatment of peripheral facial paralysis recovery period with traditional Chinese medicine fumigation

MING Yingying JIANG Haibi

Department of Neurology， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Shenyang 110004，China

[Abstract] Objective To explore the clinical role of traditional Chinese medicine in the treatment of peripheral facial paralysis fumigation recovery period. Methods 60 cases of peripheral facial paralysis in Shengjing Hospital affiliated to China Medical University during 2015 were divided into control group and experiment group according to registration order， 30 cases of each. All patients in two groups were still treated with traditional Chinese medicine fumigation after discharge， 2 times a day， seven days for a course of treatment， taking four courses of treatment continuously. All patients in the experimental group were still treated with nursing instruction from the day of discharge to 1 month after discharge from hospital. That is， made the specialist guidance program， one-on one instruction by full-time nurse once a day， completed the indirect nursing by their families. Patients in the control group were taught for discharge when patients left hospital， and telephone interviews were conducted once a week after discharge. Patients in two groups were observed for a month. Toronto facial nerve Assessment system （TFGS） was used to evaluate the neurological function before nursing and after four courses. The cure rate and total effectiveness evaluation were compared. Results （1）There was no statistically significant on TFGS scores before treatment（t2=1.313， P > 0.05）. （2） Compared with TFGS score before treatment， TFGS score after treatment was increased observably in each group， and the differences were statistically significant（t1=3.402， 3.524， P < 0.05）. The TFGS scores of experiment group was higher than that of control group， and the difference was statistically significant（t2=2.04， P < 0.05）.（3）The cure rate of experiment group（96.7%）was higher than that of control group（60.00%）， and the difference was statistically significant（χ2=38.25， P < 0.05）.（4）Adverse events： There was no adverse event in the experiment group， and three cases of adverse events happened in the control group （one case of burns， two cases of cold source of stimulation）. Conclusion Extended care can ensure the therapeutic effect Chinese fumigation treatment should be achieved， improve the patients facial nerve function， but also avoid the adverse events.

[Key words] Extended care； Facial paralysis recovery period； Neurological function； Therapeutic effect

周圍性面癱是神經(jīng)內(nèi)科最為常見的一種疾病。臨床分為急性期（1～2周），恢復(fù)期（2周～6個月），后遺癥期（6個月后），恢復(fù)期是整個治療周期中的關(guān)鍵，尤其在恢復(fù)期的一個月內(nèi)更為重要[1-5]。因此，我們選擇恢復(fù)期中最為重要的時段進(jìn)行觀察。對于周圍性面癱治療，西醫(yī)尚無特效藥物治療，多選擇中醫(yī)藥治療，臨床多選擇分期治療，急性期常選擇針灸治療，效果確切，恢復(fù)期常選擇中藥治療，效果也可觀，后遺癥期常為針灸加中藥治療，效果尚可。大多患者急性期入院，待病情進(jìn)入恢復(fù)期時，由于病情恢復(fù)進(jìn)展緩慢，住院周期長，經(jīng)費(fèi)因素考慮很多選擇出院家中或間斷門診治療，選擇家中治療的患者，面臨很多問題，缺乏醫(yī)學(xué)常識，無疾病意識，無專人指導(dǎo)等[6-10]。這些因素都可能導(dǎo)致患者很快進(jìn)入后遺癥期，使其錯過了最佳治療期而使神經(jīng)功能難以修復(fù)，所以我們對選擇在家中繼續(xù)治療的患者進(jìn)行試驗觀察，將護(hù)理延續(xù)至整個療程運(yùn)行期內(nèi)[11]?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年1～12月收治的面癱患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病情均為突發(fā)，患側(cè)眼瞼不能閉合，額紋消失；（2）患側(cè)鼻唇溝變淺或消失，口角歪向健側(cè)；（3）入院前均有受涼史或鼻塞、畏寒病史等；（4）患者及其家屬自愿參加該項目試驗，已簽署知情同意，并已通過醫(yī)院倫理委員會審查，無商業(yè)計劃項目參與。排除中樞性面癱者、其他藥物治療者、合并嚴(yán)重心腦血管疾病者、外因（腮腺炎、中耳炎等）引起面癱者、不能按時復(fù)查和配合隨訪者及治療過程中中斷治療者。按入院先后順序編號將患者分成試驗組和對照組，每組各30例。試驗組男16例，女14例，年齡39～64歲，平均（46.3±6.3）歲，輕度患者11例，中度患者15例，重度患者4例；左側(cè)偏癱患者13例，右側(cè)偏癱患者17例，文化程度：小學(xué)文化占7例，中學(xué)文化占21例，大學(xué)文化占2例。對照組男13例，女17例，年齡41～67歲，平均（48.4±5.1）歲，輕度患者13例，中度患者14例，重度患者3例；左側(cè)偏癱患者14例，右側(cè)偏癱患者16例，文化程度：小學(xué)文化占14例，中學(xué)文化占15例，大學(xué)文化占1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療和護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 兩組均使用中藥熏蒸法進(jìn)行治療，即川芎、地龍、防風(fēng)、伸筋草、紅花各12 g，僵蠶、白附子、去毒全蝎各10 g混合，熏蒸儀自備熏蒸20 min，2小時內(nèi)不接觸冷源刺激，不見風(fēng)，溫度適宜（建議40～50℃），不可過高或過低，治療過程中根據(jù)患者自身感覺和皮膚情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，熏蒸前溫水清潔面部，每天早晚各1次，7 d為1個療程，共連續(xù)治療4個療程。

1.2.2 護(hù)理方法 試驗組患者出院后仍進(jìn)行護(hù)理全程指導(dǎo)，首先對看護(hù)人（家屬）進(jìn)行崗前培訓(xùn)，制定服務(wù)手冊，對看護(hù)人員進(jìn)行電話指導(dǎo)，內(nèi)容包括：生活護(hù)理知識（咀嚼、洗漱等訓(xùn)練）、康復(fù)訓(xùn)練知識（患側(cè)面部運(yùn)動，同時包括視覺、觸覺、語言訓(xùn)練等）、溝通技巧、心理疏導(dǎo)、飲食搭配等方面的指導(dǎo)，根據(jù)患者不同病情制定專屬培訓(xùn)計劃，建立個人健康檔案，實施看護(hù)人員每天一對一指導(dǎo)，專人陪護(hù)?？醋o(hù)者護(hù)理要點：（1）對每一位患者進(jìn)行病情的評估，記錄患者皮膚破損情況，進(jìn)行治療前的宣教，爭取與患者的很好配合，消除患者疑慮，治療前囑咐患者排空二便，飲用500 mL水，清洗面部，調(diào)節(jié)儀器適宜的溫度37℃，溫度可波動1～2℃，隨時詢問患者是否適宜，根據(jù)情況來適度增加，避免燙傷，床前隨時準(zhǔn)備溫開水進(jìn)行補(bǔ)給，詢問患者是否有胸悶、心悸、頭暈?zāi)垦０Y狀；（2）治療后及時擦干，記錄皮膚情況，囑咐患者不要著涼，吹空調(diào)、風(fēng)扇，測量血壓，清洗儀器；（3）患者鍛煉可緩解肌肉痙攣，臉部按摩，嘴部一張一合運(yùn)動，根據(jù)自身條件制定，可反復(fù)練習(xí)；（4）該患者患病急，恢復(fù)較慢，因此心理打擊較大，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁，我們時刻根據(jù)病情告知患者進(jìn)展，好轉(zhuǎn)情況，消除患者疑慮，多與患者交流，開導(dǎo)患者。對照組患者僅給予常規(guī)的護(hù)理宣教，即出院前一天給予書面指導(dǎo)，內(nèi)容包括：護(hù)理知識、康復(fù)訓(xùn)練知識、溝通技巧、心理疏導(dǎo)、飲食搭配等方面的指導(dǎo)（同上）。

1.3 指標(biāo)評定

1.3.1 多倫多面神經(jīng)評定系統(tǒng)（TFGS）[12] 對兩組患者分別于出院時和結(jié)束4個療程治療后采用多倫多面神經(jīng)評定系統(tǒng)對面部神經(jīng)功能進(jìn)行評價。（1）面神經(jīng)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：采用靜態(tài)觀、動態(tài)觀、并發(fā)癥評分表。面神經(jīng)功能評分總分=動態(tài)觀評分-靜態(tài)評分-并發(fā)癥評分，滿分50分。面神經(jīng)靜態(tài)觀評分和并發(fā)癥評分中分?jǐn)?shù)越低，功能則越好，面神經(jīng)動態(tài)觀評分中分值越高，則功能越好。（2）面神經(jīng)功能分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：47～50分，面神經(jīng)功能正常；Ⅱ級：35～46分，輕度面神經(jīng)麻痹；Ⅲ級：25～34分，中度面神經(jīng)麻痹；Ⅳ級：15～24分，中度面神經(jīng)麻痹；Ⅴ級：≤14分，重度面神經(jīng)麻痹。

1.3.2 兩組患者結(jié)束4個療程以后回院進(jìn)行復(fù)診結(jié)果 （1）有效率評價：臨床痊愈：面部表情正常，額紋和鼻唇溝對稱，能夠皺眉和閉眼，無口眼歪斜，鼓腮不漏氣（47～50分）；顯效：面部表情基本正常，額紋和鼻唇溝說笑過程中仍略顯不對稱（>15分）；有效：患側(cè)肌肉無力，面部表情不對稱（>10分）；無效：平靜狀態(tài)時面部表情明顯不對稱，較治療前無明顯變化（<5分）。（2）總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 不良事件 燙傷，冷源刺激。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后TFGS評分情況比較

治療前兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t2=1.313，P > 0.05）；兩組患者TFGS評分治療前和治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t1=3.402、3.524，P < 0.05）；兩組治療4個療程結(jié)束后試驗組TFGS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床有效率比較

試驗組中總有效率為96.7%，對照組總有效率為60%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=38.25，P < 0.05）。見表2。

2.3 不良事件

試驗組0例，對照組3例（1例燙傷，2例冷源刺激）。

3 討論

周圍性面癱中醫(yī)講多為風(fēng)寒所致而命名風(fēng)寒型面癱，多因正氣不足，脈絡(luò)空虛，外邪入侵，對面部筋脈沖擊所致氣血痹阻，經(jīng)筋失養(yǎng)[13]。面部的血運(yùn)不暢通，缺氧、缺血引起了局部的發(fā)炎，甚至面部肌肉壞死，肌肉不受神經(jīng)支配而松弛下垂，癥狀出現(xiàn)“口眼歪斜”，這種疾病特點不受年齡限制，面部肌肉是受累及最為嚴(yán)重。西醫(yī)認(rèn)為是莖乳突孔內(nèi)的面神經(jīng)受到的寒冷刺激、病毒因素導(dǎo)致組織神經(jīng)或局部血液循環(huán)障礙而致病[14]。中藥熏蒸法是恢復(fù)期常用的治療方式，以熱藥蒸汽作為理化治療，利用了皮膚滲透的原理，面部毛孔在熱源的熏蒸下，毛孔會自然舒張，吸收后能發(fā)揮活血化瘀，祛風(fēng)除濕功效[15]。濕度適中，可以有效促進(jìn)代謝致毒性排出，加快血液循環(huán)，從而達(dá)到治療目的。治療固然重要，護(hù)理也是重要的環(huán)節(jié)，很多治療無效，很明顯一部分是因方法操作不得當(dāng)而導(dǎo)致的[16]。因此，我們采用該治療方法實施延續(xù)護(hù)理，觀察其效果。

延續(xù)護(hù)理自1947年美國老年學(xué)會誕生以來，當(dāng)時并沒有引起足夠重視，20世紀(jì)90年代發(fā)達(dá)國家將延續(xù)護(hù)理逐步發(fā)展，經(jīng)過多年反復(fù)實踐，在2003年被重新定義后而在華盛頓逐漸盛行，而我國護(hù)理資源和觀念的匱乏，嚴(yán)重影響了護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，近年來我國才將該模式引進(jìn)國內(nèi)，對于該模式我們更沒有合適的病例去引進(jìn)實施而被擱淺[17-19]。受國外護(hù)理先進(jìn)理念和成功案例的啟發(fā)，我們院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理團(tuán)隊將其模式引入并在30例周圍性面癱恢復(fù)期患者中實施。

本次研究中，治療1個月，患者依從性好，數(shù)據(jù)中可見，試驗組總有效率可高達(dá)96.7%，其中只有1例無效，可能和患者本身病情較重有關(guān)，患者仍做不了面部表情，治療前后并無明顯變化，在對照組中，無臨床痊愈者，考慮患者可能熏蒸方法并不得當(dāng)，熏蒸的時間和熏蒸的溫度把握不夠好而導(dǎo)致的，對照組無效的數(shù)量明顯多于試驗組，這也是主要和患者自身不重視病情和家屬照顧不周因素是有直接關(guān)系的。因此延續(xù)護(hù)理可以有效督促患者重視恢復(fù)期的治療，達(dá)到了一定預(yù)期效果，每日治療前都會叮囑家屬或患者熏蒸的要點和方法，遇到難解決的問題及時得到我們護(hù)理團(tuán)隊的有效指導(dǎo)，真正達(dá)到了藥物熏蒸治療的效果，在不良事件中尤為突出，試驗組之所以無一例，原于每日都會重點強(qiáng)調(diào)患者避免冷源刺激和溫度燙傷，因為重要提示是避免不良事件發(fā)生的有效途徑。患者面部神經(jīng)功能很難恢復(fù)，很可能會萎縮下降，所以恢復(fù)期間治療至關(guān)重要，若效果不能達(dá)到治療目的，不但影響了患者自理能力和生活質(zhì)量，而且還可能加劇患者再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險，試驗組與對照組在功能指標(biāo)比較中具有絕對優(yōu)勢，說明延續(xù)護(hù)理模式在該治療方法中發(fā)揮了應(yīng)有的作用[20]。防止面癱的再次發(fā)生也是護(hù)理過程中一件重要的事情，我們要囑咐患者睡眠休息的時間一定要充足，避免勞累過度，多做些戶外的體育運(yùn)動，要保持一份良好的心情，心態(tài)要積極，提高免疫系統(tǒng)功能，當(dāng)患側(cè)的面部肌肉有運(yùn)動的跡象時，要著重增加局部的運(yùn)動，對表情肌肉進(jìn)行規(guī)律的、適度的運(yùn)動是對病情有非常大的幫助作用。因為腦卒中的患者容易累及的面部肌肉為眼部的輪匝肌、顴肌、下唇的肌肉和提口肌肉、枕額肌、口唇的輪匝肌、提上唇肌，注意這些面部肌肉，注意局部肌肉的特點進(jìn)行熏蒸和運(yùn)動康復(fù)必然是重要而且有效的。方法包括：（1）提眉訓(xùn)練，將眉毛進(jìn)行上下抬放；（2）捏鼻運(yùn)動：輕柔的扭動鼻子，左右搖擺，上下抬放；（3）閉眼運(yùn)動，輕輕閉合雙眼，練習(xí)20～30次，若患者的眼瞼不能完全閉合，可用手協(xié)助；（4）眼部的輪匝肌，雙手搓熱并按摩眼部輪匝肌，用指腹進(jìn)行輕壓，重復(fù)動作20～30次；（5）枕額肌運(yùn)動，沿著枕額肌的方向，用指腹輕輕按摩，選擇頭頂和眉弓之間輕柔按摩；（6）提上唇肌肉運(yùn)動，患處的上口輪匝肌向鼻子兩旁和顴骨部按摩，然后沿著鼻唇溝的口唇的上角向顴部按摩，用指腹輕柔的按摩；（7）下唇肌肉運(yùn)動，口唇下角的內(nèi)側(cè)方向進(jìn)行推拉按摩，這樣有助于幫助顴骨肌肉、下唇的方肌、三角肌肉的康復(fù)；（8）顴肌的運(yùn)動，沿著纖維走向，從口角到顴骨之間提拉肌肉，輕柔按摩；（9）口輪匝肌的運(yùn)動，下口輪匝肌，用手指的指腹沿著口角的周圍進(jìn)行按摩，上口的輪匝肌也是如此，用指腹沿著口角到鼻唇溝的位置進(jìn)行重復(fù)按摩。按摩修復(fù)的過程，按照不同的患者不同癥狀進(jìn)行方案修改和處理，每個動作練習(xí)可以按照自己的條件適度調(diào)整，每天重復(fù)運(yùn)動2～3次為宜。

綜上所述，周圍性面癱患者在恢復(fù)期時需及時糾正，以改善預(yù)后，在確切有效的治療方法下配合有效的護(hù)理模式是有必要的[21]，這樣不但會肯定治療效果，而且還會避免意外發(fā)生，對患者提高生活質(zhì)量和提升康復(fù)信心具有一定的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 虞華，魯厚林.中西醫(yī)結(jié)合治療面癱的療效觀察及護(hù)理 [J]. 全科護(hù)理，2009，7（12）：3227-3228.

[2] 曾逸笛，曹澤標(biāo)，杜佳，等.中西醫(yī)結(jié)合診療方案的探討 [J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，36（5）：517-521.

[3] 王東方.中藥外敷聯(lián)合綜合康復(fù)理療治療周圍性面神經(jīng)麻痹的療效觀察 [J]. 中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2016，25（6）：631-632.

[4] 郭宇.中西醫(yī)結(jié)合治療面神經(jīng)炎的臨床療效分析 [J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14（6）：101-102.

[5] 周宇.中醫(yī)針灸推拿結(jié)合中藥治療面癱病120例臨床觀察 [J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（68）：117.

[6] 姜蕊，林臘梅，何華.面神經(jīng)炎治療的研究進(jìn)展 [J]. 湖北中醫(yī)雜志，2015，12（1）：3-5.

[7] 李芹.中醫(yī)護(hù)理加紅外線輔助治療面癱的臨床觀察 [J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（98）：99.

[8] 邱少歌.綜合護(hù)理對周圍性面癱患者臨床療效的影響 [J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，7（1）：86-87.

[9] 畢相楠，強(qiáng)寶全.中西醫(yī)治療原發(fā)性面肌痙攣研究進(jìn)展 [J]. 河南中醫(yī)，2015，35（3）：659-661.

[10] 王清躍.關(guān)于面神經(jīng)炎的中西醫(yī)結(jié)合治療體會 [J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2015，1（1）：62.

[11] 王桂麗，宋秉蘭.延續(xù)護(hù)理模式的探討及發(fā)展趨勢 [J]. 天津護(hù)理，2014，22（3）：277-278.

[12] 王聲強(qiáng)，白亞平，王子臣.周圍性面神經(jīng)麻痹的臨床評估及療效判定標(biāo)準(zhǔn)方案（修訂案） [J]. 中國針灸，2009，（增刊）：71-73.

[13] 陸立芳，楊萍，劉秀芳.面癱的原因及治療與護(hù)理 [J]. 中國醫(yī)藥指南，2012，10（29）：665-666.

[14] 陳紅梅.耳壓法聯(lián)合中藥熏蒸護(hù)理對面癱的影響 [J]. 四川中醫(yī)，2015，33（12）：201-202.

[15] 王阿娜.面癱的中醫(yī)治療及護(hù)理 [J]. 全科護(hù)理，2010，8（3）：627.

[16] 徐莉，沈音麗，謝超.中醫(yī)護(hù)理方案應(yīng)用于周圍性面癱的效果觀察 [J]. 四川中醫(yī)，2015，33（5）：181-182.

[17] 萬巧琴，么莉，候淑肖，等.基于醫(yī)院延續(xù)護(hù)理開展現(xiàn)狀與問題的質(zhì)性研究[J]中國護(hù)理管理，2013，13（10）：38-41.

[18] 覃桂榮.出院患者延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢 [J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（3）：89-91.

[19] 劉敏，李國宏，張揚(yáng).出院患者延續(xù)護(hù)理實施現(xiàn)狀 [J]. 中國護(hù)理管理，2015，15（12）：1518-1521.

[20] 魏小妹，肖明朝，趙慶華，等.醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)實施規(guī)范化延續(xù)護(hù)理研究 [J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（16）：92-94.

[21] 唐穎，孫曉燕，溫賢秀，等.延續(xù)護(hù)理信息平臺的構(gòu)建及應(yīng)用 [J]. 中國護(hù)理管理，2016，16（3）：392-394.

（收稿日期：2016-11-15 本文編輯：唐芳芳）