邱遠(yuǎn)++劉民強(qiáng)++趙晨浩++古應(yīng)超

[摘要] 目的 探討應(yīng)用微信群輔助PBL教學(xué)在普外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用及效果。 方法 所有研究對象分為觀察組和對照組。觀察組為第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院2010級臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生共20名。對該組學(xué)生進(jìn)行微信群輔助下的PBL教學(xué)，教學(xué)時(shí)間為2015年5月～6月，共計(jì)33學(xué)時(shí)。對照組為該院2008級臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生共20名，采用PBL教學(xué)，學(xué)時(shí)數(shù)與實(shí)驗(yàn)組相同。對學(xué)生的理論知識以及病例分析能力進(jìn)行考核，采用t檢驗(yàn)及描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 結(jié)果 觀察組考試成績較對照組有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組95%的學(xué)生認(rèn)為微信群輔助下的PBL教學(xué)提高了學(xué)習(xí)興趣，擴(kuò)寬了學(xué)習(xí)渠道，90%的學(xué)生認(rèn)為該方法促進(jìn)教學(xué)內(nèi)容的掌握。 結(jié)論 將微信群與PBL教學(xué)模式相結(jié)合并引入教學(xué)實(shí)踐中，提升了教學(xué)效果，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

[關(guān)鍵詞] 微信；PBL教學(xué)；八年制；普外科

[中圖分類號] R-6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（a）-0114-04

Application of Problem-Based Learning united WeChat group in clinical general surgical practice teaching for eight-year-program medical students

QIU Yuan1 LIU Minqiang1 ZHAO Chenhao2 GU Yingchao1 YANG Hua1 XIAO Weidong1▲

1.Department of General Surgery，Xinqiao Hospital，the Third Military Medical University，Chongqing 400037，China；2.The Academic Affairs Office，Xinqiao Hospital，the Third Military Medical University，Chongqing 400037，China

[Abstract] Objective To discuss the efficacy of applying Problem-Based Learning united WeChat group in clinical general surgical practice teaching. Methods All the eight-year-program medical students in the Third Military Medical University weredivided into the observe group and the control group.Twenty students of grade 2010 （the observe group） received PBL teaching united Wechat.Twenty students of grade 2008 （the control group） received normal PBL teaching.The total teaching time was 33 hours，which was from May 2015 to June 2015 （the control group：from May 2013 to June 2013）.Students' theoretical knowledge and case analysis ability were surveyed.Student's t test and the descriptive statistics were used in the statistical analyses. Results Test scores of the observe group are better than that of the control group（P < 0.05）.95% of the participantsin the control group found the method of PBL united Wechat can enhance the interest and approaches in learning； 90% of studentsin the control group think the PBL united Wechat is favourable to grasping the teaching contents. Conclusion After applying the PBL united Wechat，the efficacy of clinical surgical practice teaching was significantly promoted，including pre-class preparation，teachingmaterials and feedback， and increased the students' interest in learning.

[Key words] WeChat；PBL teaching；Eight-year-program；General surgery

“基于問題的學(xué)習(xí)方式（problem-based learning， PBL）”是目前我國醫(yī)學(xué)教學(xué)方法改革方向之一[1-3]。PBL教學(xué)是以臨床實(shí)踐為出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過讓學(xué)生合作學(xué)習(xí)解決該問題的知識，并培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力。從20世紀(jì)80年代中期引入我國，經(jīng)過近30年的發(fā)展和完善，PBL教學(xué)法在我國醫(yī)學(xué)教育中的積極性和有效性已經(jīng)被廣大醫(yī)學(xué)教師所認(rèn)同[4-6]。我院第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院作為醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院，在多門學(xué)科中已開展了PBL教學(xué)。但同國內(nèi)兄弟單位一樣，我們感到在PBL教學(xué)過程中，存在諸多矛盾：（1）學(xué)生的自主發(fā)揮會占用課堂大量時(shí)間，對教學(xué)進(jìn)度影響大；（2）由于臨床工作繁重，課前溝通不夠充分，對教師的課前預(yù)見以及課堂駕馭能力提出了新挑戰(zhàn)；（3）課后缺少互動(dòng)，對PBL的教學(xué)效果難以及時(shí)掌握。微信作為即時(shí)通訊應(yīng)用程序，能夠通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)送語音短信、視頻、圖片和文字，還支持多人群聊。同時(shí)，微信還具有大量第三方專業(yè)類公眾賬號，每天向用戶推送大量?？婆R床知識、經(jīng)典（罕見）病例、各種臨床手術(shù)圖片[7]。因此，微信較傳統(tǒng)通訊模式，如短信、郵件、QQ聊天等，更加簡易化、現(xiàn)實(shí)化、緊密化[8]。根據(jù)以往臨床教學(xué)中實(shí)施PBL教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，我們在八年制普外科PBL教學(xué)全程引入微信群輔助[9-11]。在PBL課堂教學(xué)前通過微信用大量問題以及臨床資料“沖擊”學(xué)生，PBL教學(xué)仍以面對面課堂討論的形式出現(xiàn)。課后利用微信公眾賬號提供素材，加強(qiáng)互動(dòng)。該方式解決了既往在PBL教學(xué)中存在問題，取得較好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

第三軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生20名，男16名，女4名，年齡21～24歲，均為高中畢業(yè)通過全國高考的提前批錄取學(xué)員，已在本研究開始前4年半的時(shí)間內(nèi)完成了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)，進(jìn)入學(xué)校附屬醫(yī)院進(jìn)行臨床課程學(xué)習(xí)。帶教老師均有博士學(xué)位，且有豐富的臨床工作及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。將2015年5～6月在普通外科見習(xí)的20名臨床八年制學(xué)生設(shè)為觀察組，2013年5～6月在普通外科見習(xí)的20名臨床八年制學(xué)生設(shè)為對照組。兩組學(xué)生在年齡、知識結(jié)構(gòu)、師資配置等方面均有可比性。

1.2 方法

1.2.1 微信群輔助下的PBL教學(xué) 在教務(wù)部門輔助下建立帶教老師與學(xué)生微信群。由帶教老師根據(jù)現(xiàn)有在院實(shí)際病例，PBL課堂教學(xué)前3天將病例中包括現(xiàn)病史、查體、檢驗(yàn)結(jié)果，以及各類影像學(xué)資料（CT、B超、胃腸鏡圖片等）根據(jù)學(xué)生提出的問題，分批次上傳微信群。甚至經(jīng)患者同意，利用微信短視頻錄制功能，將患者典型臨床體征錄制后分享到群內(nèi)供學(xué)生觀看、討論?？偨Y(jié)歸納出需要學(xué)習(xí)的“問題”。確定“問題”涵蓋解剖學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)以及治療等多學(xué)科知識。由老師引導(dǎo)學(xué)生針對以上問題進(jìn)行初步討論以及資料查閱的分工。同時(shí)規(guī)劃PBL討論范圍以及就學(xué)生對PBL教學(xué)形式、內(nèi)容范圍等進(jìn)行答疑。PBL教學(xué)仍以面對面方式進(jìn)行，學(xué)生匯報(bào)針對前期提出“問題”的學(xué)習(xí)成果，老師作為主持人針對“問題”的難點(diǎn)和重點(diǎn)進(jìn)行引導(dǎo)和點(diǎn)撥。當(dāng)學(xué)生們在討論中發(fā)現(xiàn)新的問題時(shí)，老師提出解決的可能辦法，并指導(dǎo)學(xué)生利用文獻(xiàn)檢索工具查閱相關(guān)指南及進(jìn)展。在教學(xué)后的互動(dòng)環(huán)節(jié)，老師可將第三方公眾賬號推送的經(jīng)典（罕見）病例、臨床手機(jī)應(yīng)用程序（手機(jī)App），檢索文獻(xiàn)網(wǎng)址乃至術(shù)中視頻在微信群內(nèi)共享，并解答學(xué)生疑問。

1.2.2 評價(jià)方法 對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況采用綜合評定，包括筆試部分（理論知識考核與病例分析考核），并制定教學(xué)方法的測評調(diào)查問卷。調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括對該教學(xué)方法的滿意度以及該教學(xué)方法對學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)能力的影響。采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表。課題組成員共同討論設(shè)計(jì)并經(jīng)外科教研室相關(guān)專家審核認(rèn)可。以提高學(xué)習(xí)興趣、掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容、擴(kuò)寬學(xué)習(xí)渠道三方面作為本次教學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，制作測評調(diào)查問卷發(fā)放學(xué)生，問卷分為好、較好、一般、差4個(gè)級別評分。實(shí)驗(yàn)組調(diào)查表在實(shí)習(xí)結(jié)束發(fā)放，學(xué)生以無記名方式填好后當(dāng)場收回，發(fā)放問卷20份，回收有效問卷20份，問卷回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)效果

實(shí)驗(yàn)組使用了微信群輔助下PBL教學(xué)的學(xué)生筆試成績均在83分以上，83.0～85.4分3人，85.5～90.4分10人，90.5～95.4分5人，95.5分以上2人。平均分為（89.55±3.99）分。對照組單純使用PBL教學(xué)考試成績，78.0～80.4分2人，80.5～85.4分5人，85.5～90.4分9人，90.5～92.4分4人。平均（86.45±3.79）分。兩組學(xué)生成績比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。微信群輔助下的PBL教學(xué)顯示出良好的教學(xué)效果，表現(xiàn)為：在PBL課堂教學(xué)前，學(xué)生根據(jù)提供病例資料，能提出大量問題，主動(dòng)到圖書館以及網(wǎng)上查閱資料；PBL課堂教學(xué)時(shí)討論熱烈，分工合作，對病例知識點(diǎn)分析較為深入；PBL課后能主動(dòng)思考，就新進(jìn)展及爭議主動(dòng)查閱文獻(xiàn)，并將搜集到的經(jīng)典病例、知識點(diǎn)總結(jié)、文獻(xiàn)在微信群內(nèi)分享。

2.2 教學(xué)評價(jià)

調(diào)查結(jié)果顯示，95%的學(xué)生認(rèn)為微信群輔助下的PBL教學(xué)提高了學(xué)習(xí)興趣，對PBL課堂討論效果滿意；90%的學(xué)生認(rèn)為微信群輔助下的PBL教學(xué)促進(jìn)教學(xué)內(nèi)容的掌握；95%的學(xué)生認(rèn)為該方法擴(kuò)寬了學(xué)習(xí)的渠道。見表1。

表1 微信群輔助下的PBL教學(xué)效果調(diào)查[n（%）]

3 討論

近幾年，生命科學(xué)的蓬勃發(fā)展極大地促進(jìn)著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和革新。隨著醫(yī)學(xué)知識更新的不斷加速，對醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新思維的培養(yǎng)成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的重點(diǎn)[12-14]。我國傳統(tǒng)教育模式——“填鴨式”教學(xué)極易導(dǎo)致學(xué)生缺乏積極發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，部分學(xué)生僅僅滿足于獲得好的“分?jǐn)?shù)”。因此，高質(zhì)量的臨床教學(xué)，對醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、思維習(xí)慣將產(chǎn)生重要影響。我國醫(yī)教改革的重要組成部分—八年制醫(yī)學(xué)教育立足于建立重基礎(chǔ)、強(qiáng)素質(zhì)、多實(shí)踐以及多元開放的培養(yǎng)模式，培養(yǎng)具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)的、熟練的臨床工作能力和獨(dú)立的科研思維的“醫(yī)教研”優(yōu)秀人才。因而其對教師素質(zhì)、教學(xué)內(nèi)容和形式的要求有別于普通本科教育。

從2004年起，第三軍醫(yī)大學(xué)開始招收八年制學(xué)生，通過將原有五年制PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)引入八年制外科臨床教學(xué)，對學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，創(chuàng)新能力以及批判性思維的培養(yǎng)均有較好的效果[15-16]。該教學(xué)方式對學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，創(chuàng)新能力以及批判性思維的培養(yǎng)均有較好的效果[15]。但鑒于普外科臨床教學(xué)中存在一些主、客觀等條件的制約，我們在實(shí)踐教學(xué)中開展PBL教學(xué)法必須面對更高的要求[4，17-19]。（1）老師方面：普外科病種豐富，包括急腹癥、胃腸道外科疾病、乳腺甲狀腺外科疾病等，是一個(gè)急癥、手術(shù)、營養(yǎng)支持、操作等較多的科室之一，其臨床檢查，疾病內(nèi)容涉及多方面知識。同時(shí)臨床繁雜往往使得臨床帶教老師難以全身心投入教學(xué)工作，忽略了對學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力的培養(yǎng)，更難掌握學(xué)生課后學(xué)習(xí)效果如何；（2）學(xué)生方面：臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生自身素質(zhì)較高，基礎(chǔ)扎實(shí)，理解及接受能力強(qiáng)，學(xué)習(xí)積極性高，但同時(shí)存在重課本，輕實(shí)踐，認(rèn)為花時(shí)間查閱資料，準(zhǔn)備PBL討論材料是浪費(fèi)時(shí)間，導(dǎo)致PBL討論積極性不夠高；（3）PBL教學(xué)準(zhǔn)備方面：PBL在普外臨床教學(xué)中需要臨床病例和問題設(shè)計(jì)，臨床病例要典型、全面，問題提出要辯證，逐步深入。同時(shí)，由于學(xué)科特點(diǎn)，還需要附有大量圖片、影像資料等。在我國，這些都無現(xiàn)成材料可用。因此，由于以上問題的存在，迫切需要我們探索出一種可以輔助PBL教學(xué)的工具，既方便老師開展PBL教學(xué)工作，又有利于提高學(xué)生對本課程的興趣，還能通過該工具及時(shí)掌控學(xué)生的學(xué)習(xí)情況。

利用手機(jī)黏著性，微信使用普及性、功能多樣性的特點(diǎn)。將微信這種即時(shí)通訊工具引入PBL教學(xué)的全過程，可為普外科臨床教學(xué)提供一個(gè)突破時(shí)間和空間限制的交互性很強(qiáng)的虛擬教學(xué)平臺[8，20-22]。利用微信輔助PBL教學(xué)具有以下優(yōu)點(diǎn)：

3.1 微信的輔助使課前準(zhǔn)備更加充分

PBL的案例不是一個(gè)單純的病例，而是一個(gè)關(guān)于患者的生動(dòng)故事，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在既往開展PBL教學(xué)準(zhǔn)備過程中，我們將提前準(zhǔn)備好的病例、問題以及患者所有檢驗(yàn)、檢查結(jié)果以紙質(zhì)版的形式，一次性全部下發(fā)到每位學(xué)生手中。忽略了學(xué)生根據(jù)患者病情以臨床思維去制定診療計(jì)劃能力的培養(yǎng)。在本次教學(xué)過程中，我們首先在微信群中發(fā)布患者現(xiàn)病史，根據(jù)學(xué)生“需要”，陸續(xù)上傳患者檢驗(yàn)、檢查結(jié)果。以此方法來“吊胃口”。同時(shí)我們知道PBL教學(xué)問題的設(shè)置是整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)的難點(diǎn)，也是影響教學(xué)效果的關(guān)鍵。在學(xué)生向帶教老師索要進(jìn)一步檢查結(jié)果的同時(shí)，帶教老師就可適時(shí)地將PBL教學(xué)問題拋出。此類問題既要對當(dāng)前要求學(xué)生掌握內(nèi)容有足夠的暗示，又要涵蓋相關(guān)的縱向橫向理論知識，如該患者轉(zhuǎn)移性右下腹痛不明顯，是否考慮異位急性闌尾炎？異位闌尾炎分哪些類型？需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？微信的輔助，使PBL課前準(zhǔn)備突破了時(shí)空限制，既實(shí)現(xiàn)了PBL課前問題的引導(dǎo)性設(shè)置，又能及時(shí)掌控學(xué)生想法，使老師在下一階段課堂PBL討論中更加主動(dòng)。

3.2 微信的輔助使教學(xué)資源更加豐富

我們利用微信的優(yōu)勢和特點(diǎn)，實(shí)時(shí)收集各類具有典型體征、并發(fā)癥的患者資料，以文字、圖片、音頻、視頻等形式共享到微信群，讓學(xué)生能動(dòng)態(tài)地了解疾病的發(fā)展，同時(shí)掌握該類疾病的診治過程，并可將自己的觀點(diǎn)，發(fā)表到微信群中。并且，我們在實(shí)踐研究中發(fā)現(xiàn)，微信平臺的信息共享和多元化的交流方式也有利于提升學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，對于不熟悉的疾病或臨床學(xué)習(xí)期間遇到的各類問題，學(xué)生充分利用互聯(lián)網(wǎng)，查閱各種經(jīng)典病案或研究進(jìn)展，篩選出自己覺得有趣或者有用的圖片、視頻、帖子等，在短時(shí)間內(nèi)將其反饋于微信群，以供大家學(xué)習(xí)。微信目前已開通大量第三方公眾平臺，此類平臺將海量的相關(guān)知識整理后，推送給每一個(gè)關(guān)注該平臺的用戶。學(xué)生們將自己接收到的來自不同平臺的推送，在群內(nèi)共享，擴(kuò)大了大家的知識面，同時(shí)也將知識點(diǎn)通過不同形式反復(fù)溫習(xí)，很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式中所見病種少、接觸患者少、學(xué)習(xí)時(shí)間短、學(xué)習(xí)內(nèi)容多而雜的不足，將臨床學(xué)習(xí)拓展到8 h之外。

3.3 微信的輔助使教學(xué)反饋更加有效

過去在常規(guī)的PBL課堂討論后，未能建立一個(gè)學(xué)生與老師的交流平臺，無法及時(shí)掌握PBL教學(xué)效果，也無法了解學(xué)生對該門課程設(shè)置的意見。利用微信群在PBL課后復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)與學(xué)生進(jìn)行互動(dòng)，一方面針對專業(yè)知識對學(xué)生進(jìn)行答疑，另一方面能根據(jù)學(xué)生所提意見對教學(xué)設(shè)計(jì)及時(shí)調(diào)整，使PBL的教學(xué)更“接地氣”。

總之，當(dāng)今的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)正受到來自多方面的挑戰(zhàn)，在教學(xué)實(shí)踐中將微信群與PBL教學(xué)模式相結(jié)合，從課前準(zhǔn)備、教學(xué)素材、教學(xué)反饋等各方面提升了教學(xué)效果，同時(shí)也更加注重對學(xué)生學(xué)習(xí)能力、分析問題能力的培養(yǎng)。利用學(xué)生熟知的溝通模式，增加了親和力、興趣性，調(diào)動(dòng)了學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性；同時(shí)，利用微信群延伸了課堂教學(xué)，大大增加了教學(xué)的信息量。當(dāng)然，不可否認(rèn)，對于微信平臺在臨床教學(xué)中的應(yīng)用尚處于初步探索階段，有待在進(jìn)一步的教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

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（收稿日期：2016-11-21 本文編輯：杜雪）