程志剛++韓治宇++劉方義+于杰

[摘要] 目的 探討彩色多普勒血流顯像（CDFI）引導(dǎo)近瘤頸部收縮期分次注射小劑量凝血酶溶液治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（PSA）臨床療效和安全性。 方法 回顧性研究2012年1月～2013年12月CDFI引導(dǎo)凝血酶注射治療股動(dòng)脈PSA患者18例，共18個(gè)瘤腔，平均最大徑（3.2±1.0）cm（1.3～5.7 cm）。兩位操作者配合，CDFI引導(dǎo)下將21G PTC針進(jìn)針至近瘤頸部，收縮期分次注射凝血酶溶液（濃度250IU/mL），每次注射0.05或0.1mL。CDFI示瘤腔內(nèi)無血流信號時(shí)結(jié)束治療，必要時(shí)另行擇點(diǎn)進(jìn)針重復(fù)上述操作。術(shù)后評價(jià)療效并密切觀察并發(fā)癥。 結(jié)果 一次治療成功率為100.0%（18/18），平均注射凝血酶為（102.8±45.3）IU（25～200 IU）。術(shù)后即刻CDFI示瘤腔內(nèi)血流信號消失率為100.0%（18/18），1例（5.6%）僅瘤頸部仍可見血流信號的患者，經(jīng)加壓包扎后第2日復(fù)查時(shí)瘤腔內(nèi)及瘤頸部均未顯示血流信號。術(shù)中、術(shù)后即刻和隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)治療相關(guān)的遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞征象和過敏反應(yīng)，術(shù)后瘤腔局部無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 CDFI引導(dǎo)近瘤頸收縮期分次注射小劑量凝血酶溶液治療股動(dòng)脈PSA是一種安全有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；超聲；彩色多普勒血流顯像；凝血酶；介入治療

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（a）-0082-04

Clinical outcomes of femoral pseudoaneurysm using fractionated small dose thrombin injection adjacent to the neck during systoleguided by color Doppler flow imaging

CHENG Zhigang HAN Zhiyu LIU Fangyi YU Jie CHEN Hongfeng

Interventional Ultrasound Department of Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacyon treatments of femoral pseudoaneurysms （PSAs） using fractionated small dose thrombin injection adjacent to the neck during systole guided by color Doppler flow imaging （CDFI）. Methods From January 2012 to December 2013， the clinical data of 18 patients with 18 femoral PSAs were retrospectively analyzed， who accepted the procedure of fractionated small dose thrombin injection. The mean maximal diameter of the PSAs was （3.2±1.0） cm （range from 1.3 cm to 5.7cm）. Under the cooperation of two operators， a twenty-one gauge PTC needle advanced into the sac adjacent to the neck and thrombin solution with the concentration of 250 international unit （IU） per milliliter （ml） was injected during systole by real-time observation of CDFI with the dose of 0.5 or 1.0 mL per injection. The procedure was completed when no blood flow signal was shown in the sac on CDFI. If necessary， the above procedure was repeated via another approach. Curative effects was evaluated and complications were closely observed after procedure. Results All 18 PSAs （100.0%） were cured in one procedure and the mean thrombin dose was （102.8±45.3） IU （range from 25 IU to 200 IU）. Blood flow signal on CDFI in all 18 sacs （100.0%） disappeared after procedure and was shown at the neck of a PSA （5.6%）. However， there were no blood flow signal on CDFI both the sacs and the necks next day following 8 hours bandaged compression. No allergy and embolism occurred during and after procedure. No local recurrences of PSAs were observed during follow-up period. Conclusion Fractionated small dose thrombin injection close to the neck during systole under CDFI guidance is a safe and efficacious therapy for femoral PSAs.

[Key words] Femoral pseudoaneurysm； Ultrasound； Color Doppler flow imaging； Thrombin； Interventional therapy

假性動(dòng)脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）是指經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈血管后，血液經(jīng)由損傷的動(dòng)脈壁破口流出，在周圍軟組織中形成一個(gè)或多個(gè)血腫（瘤腔）。收縮期時(shí)，血液從動(dòng)脈經(jīng)瘤頸流入瘤腔，而舒張期時(shí)則由瘤腔回流至動(dòng)脈內(nèi)[1]。臨床最常見的是股動(dòng)脈PSA，常繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈血管造影、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）或經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療等經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行的介入診療操作后，診斷性操作后PSA發(fā)生率約1.8%，而治療性操作后發(fā)生率近4%[2]。本研究將對彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）引導(dǎo)近瘤頸收縮期分次注射小劑量凝血酶治療股動(dòng)脈PSA的臨床療效和安全性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2012年1月～2013年12月在我科行CDFI引導(dǎo)凝血酶注射治療股動(dòng)脈PSA患者18例，男10例，女8例，平均年齡（67.3±13.0）歲（36～77歲）。共18個(gè)瘤腔，左側(cè)3個(gè)，右側(cè)15個(gè)，平均最大徑（3.2±1.0）cm（1.3～5.7 cm），均經(jīng)CDFI及脈沖多普勒（pulse Doppler，PW）超聲確診為僅有一個(gè)瘤頸。術(shù)前向患者和家屬告知治療目的和方法，強(qiáng)調(diào)存在遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈栓塞和過敏反應(yīng)等并發(fā)癥；另外操作過程中需要對患者腹股溝區(qū)腫脹部位局部加壓，因此疼痛較明顯，術(shù)前應(yīng)與患者良好溝通取得配合。簽署書面知情同意書。

1.2 設(shè)備和器械

（1）彩色多普勒超聲儀AcusonSequoia 512 （SIEM ENS公司）。（2）高頻（中心頻率6 MHz）線陣探頭6L3配備穿刺引導(dǎo)系統(tǒng)。（3）21G PTC針，長度15 cm或20 cm。

1.3 藥品及用法

（1）凝血酶凍干粉（500 IU/支，長春遠(yuǎn)大國奧制藥有限公司，產(chǎn)品批號20160202）。2 mL生理鹽水注入1支凝血酶凍干粉中制成濃度為250 IU/mL的凝血酶溶液，用1 mL注射器抽取0.5 mL溶液備用。（2）抗過敏藥物：地塞米松磷酸鈉注射液（1 mL：2 mg，天津金耀藥業(yè)有限公司）。

1.4 操作步驟

1.4.1 無菌操作 患者平臥位，術(shù)前常規(guī)觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，必要時(shí)行CDFI超聲檢查。治療區(qū)皮膚消毒鋪巾。探頭外套無菌薄膜觀察瘤腔、瘤頸和股動(dòng)脈灰階超聲及CDFI表現(xiàn)。要求進(jìn)針點(diǎn)處皮膚無破損，進(jìn)針路徑上不經(jīng)過血管等重要結(jié)構(gòu)。

1.4.2 注射凝血酶溶液 （1）兩位醫(yī)師（術(shù)者和助手）配合操作，全程在CDFI引導(dǎo)下進(jìn)行，術(shù)者統(tǒng)一指揮。術(shù)者將探頭沿瘤頸走行方向置于其前方，針尖進(jìn)至瘤腔內(nèi)近瘤頸CDFI顯示收縮期為紅色血流（入瘤血流）信號處，針尖斜面朝向與血流方向一致。退出針芯可觀察到血液沿針鞘流出。（2）術(shù)者探頭盡量壓迫近端股動(dòng)脈或瘤頸部，降低瘤腔內(nèi)血流速度。助手于收縮期時(shí)向瘤腔內(nèi)注射凝血酶溶液0.05 mL（瘤腔最大徑≤2.0 cm）或0.1mL（瘤腔最大徑>2.0 cm），同時(shí)術(shù)者將探頭向后壓迫瘤頸部（每次注射凝血酶之前需仔細(xì)確認(rèn)針尖是否仍然位于近瘤頸收縮期入瘤血流處，如由于探頭加壓導(dǎo)致針尖位置出現(xiàn)偏移，需及時(shí)調(diào)整后再進(jìn)行下次注射，必要時(shí)重新選擇進(jìn)針點(diǎn)和注射部位）。（3）保持探頭壓迫狀態(tài)，CDFI觀察瘤腔，如無血流信號，再次注入凝血酶溶液0.1～0.2 mL，確保瘤腔內(nèi)形成穩(wěn)定血栓。壓迫約1 min后放松探頭，CDFI檢查瘤腔，如無血流信號則結(jié)束治療，局部包扎后返回病房；如仍有血流信號則重復(fù)上述步驟，必要時(shí)另行擇點(diǎn)進(jìn)針，直至CDFI示瘤腔內(nèi)無血流信號時(shí)結(jié)束治療。

1.5 療效評價(jià)及隨訪

術(shù)中一名醫(yī)師負(fù)責(zé)觸診患者治療病灶同側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如有異常及時(shí)對癥處理。術(shù)后留觀至少30 min，觀察患者有無過敏反應(yīng)以及遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥，無異?？煞祷夭》浚诶^續(xù)觀察病情變化。治療成功率定義為術(shù)后第2日CDFI復(fù)查瘤腔內(nèi)及瘤頸部均無血流信號。術(shù)后第2日CDFI復(fù)查，如瘤腔或瘤頸可見血流信號表明治療失敗，需繼續(xù)治療。術(shù)后1、3個(gè)月隨訪評價(jià)療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0（SPSS Inc，Chicago，IL，USA）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，定量數(shù)據(jù)采用（x±s）的形式表示。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中操作

本組18個(gè)PSA治療共計(jì)進(jìn)針23 次（13 個(gè)PSA為 1 次進(jìn)針，5個(gè)為 2 次進(jìn)針），有5個(gè)PSA進(jìn)行了第二次擇點(diǎn)進(jìn)針，再次進(jìn)針后仍采用同樣的操作方法。凝血酶用量按照每個(gè)PSA的注射總量計(jì)算，平均注射凝血酶溶液劑量（0.41±0.18）mL（0.1～0.8 mL），對應(yīng)凝血酶凍干粉劑量平均為（102.8±45.3）IU（25～200 IU）。

本組18例患者術(shù)中均可很好配合完成操作，未出現(xiàn)意外的其他部位損傷。術(shù)中觀察全部18例患者均未出現(xiàn)與凝血酶相關(guān)的過敏反應(yīng)，未出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)異?，F(xiàn)象。術(shù)后即刻CDFI觀察，同側(cè)股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的CDFI血流信號及PW頻譜與術(shù)前相比無異常表現(xiàn)。

2.2 療效和并發(fā)癥

術(shù)后即刻CDFI示瘤腔內(nèi)血流信號消失率100.0%（18/18），圖1所示為其中1例患者治療前后PSA的超聲表現(xiàn)。瘤頸部血流信號消失率94.4%（17/18）。有1例患者（5.6%）術(shù)后即刻CDFI示瘤頸部仍可見血流信號，因瘤頸部注射凝血酶溶液后易造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，為保證安全未進(jìn)一步注射凝血酶溶液，采用局部加壓包扎8 h處理，第2日復(fù)查時(shí)瘤腔內(nèi)及瘤頸部均未見血流信號，治療成功。術(shù)后第2日CDFI復(fù)查18例患者瘤腔內(nèi)及瘤頸部均無血流信號，一次治療成功率達(dá)100.0%（18/18），患者局部疼痛癥狀緩解。術(shù)后1、3個(gè)月隨訪局部皮膚顏色恢復(fù)正常，瘤腔明顯縮小，部分瘤腔吸收，無PSA復(fù)發(fā)表現(xiàn)，無遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞或肺栓塞等異位栓塞表現(xiàn)。

3 討論

股動(dòng)脈PSA是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺操作術(shù)后的一種血管并發(fā)癥[3]。臨床表現(xiàn)為股動(dòng)脈穿刺后腹股溝區(qū)出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊，質(zhì)地硬，觸診可及收縮期震顫，聽診可有收縮期吹風(fēng)樣雜音，伴有局部疼痛、腫脹、皮膚較大范圍瘀斑等癥狀。部分患者可出現(xiàn)肢體活動(dòng)受限，甚至繼發(fā)感染、栓塞等表現(xiàn)。CDFI超聲是首選的診斷方法[4]，敏感性達(dá)94%～97%[5]，可以顯示瘤腔部位、大小、數(shù)量及與股動(dòng)脈相連的瘤頸部。CDFI示瘤腔內(nèi)表現(xiàn)為紅藍(lán)相間的渦流信號，瘤頸部PW表現(xiàn)為典型的“雙期雙向”頻譜。對于CDFI超聲疑診為兩個(gè)以上瘤頸或合并動(dòng)靜脈瘺的患者，需行增強(qiáng)CT血管造影三維重建[6]檢查確診，協(xié)助制定進(jìn)一步的治療方案。

股動(dòng)脈PSA自愈者少，且有出現(xiàn)破裂[7]、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞甚至肺栓塞[8]、皮下組織壞死等不良后果，因此需要治療。最傳統(tǒng)的治療方法是徒手壓迫法，適用于治療最大徑2 cm以內(nèi)的PSA[9]。隨著超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用，超聲引導(dǎo)壓迫法[10-11]、超聲引導(dǎo)應(yīng)用機(jī)械裝置輔助壓迫法[12]、超聲引導(dǎo)瘤頸周圍注射生理鹽水后手動(dòng)壓迫法[13]、超聲引導(dǎo)凝血酶注射治療法[14]相繼應(yīng)用于治療股動(dòng)脈PSA。凝血酶溶液注射入瘤腔后，會快速形成血栓而封閉瘤腔，因此超聲引導(dǎo)凝血酶注射治療PSA是一種快速、安全、有效的方法，具有治療成功率高（達(dá)91%～100%[15-17]）、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，成為股動(dòng)脈PSA的首選治療方法[18]，并安全有效地應(yīng)用于兒科患者[19]。但目前多數(shù)研究報(bào)道使用的凝血酶劑量較大，中位注射劑量可達(dá)1200 IU[20]，潛在的異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)高。因此，本文擬探討降低凝血酶注射劑量的操作方法，并評價(jià)其臨床應(yīng)用的安全性和有效性。

文獻(xiàn)報(bào)道的凝血酶注射方法多數(shù)都是將針尖放置于遠(yuǎn)離瘤頸的部位注射[17]，但本文采用了近瘤頸部位CDFI收縮期注射的方法，這與PSA內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)有關(guān)。收縮期時(shí)血管內(nèi)血流流入PSA瘤腔，而舒張期時(shí)則為瘤腔內(nèi)血流流回動(dòng)脈，因此在CDFI上瘤腔內(nèi)表現(xiàn)為紅藍(lán)相間的渦流信號，而瘤頸部PW表現(xiàn)為典型的“雙期雙向”頻譜。收縮期的時(shí)間非常短暫，一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)一般不超過0.3 s，注射凝血酶溶液的時(shí)間需要在這個(gè)范圍內(nèi)完成，因此，每次注射均采用0.05或0.1 mL的小劑量進(jìn)行，兩位操作者密切配合分次在收縮期血流進(jìn)入瘤腔時(shí)注射，并最終達(dá)到閉合瘤腔的治療目的；同時(shí)由于注入的總量少，降低了部分凝血酶溶液隨著血流流出瘤腔而引起的異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果表明，采用這種方法治療股動(dòng)脈PSA是安全有效的，全部18例患者均在一次操作中完成了瘤腔的治療，患者術(shù)中疼痛輕微、術(shù)后癥狀緩解，隨訪無復(fù)發(fā)。術(shù)中和術(shù)后患者均未出現(xiàn)與治療相關(guān)的并發(fā)癥，如過敏反應(yīng)、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞或肺栓塞等。另外非常重要的是，總的凝血酶注射劑量明顯減少，平均劑量僅為（102.8±45.3）IU（25～200 IU），低于文獻(xiàn)報(bào)道的水平[20]。因此，采用本文所述的近瘤頸收縮期分次注射小劑量凝血酶治療股動(dòng)脈PSA是一種安全有效的方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

另外，采用該方法治療時(shí)還需要注意以下三點(diǎn)：（1）術(shù)前CDFI仔細(xì)檢查，排除動(dòng)靜脈瘺及存在兩個(gè)以上瘤頸的可能，必要時(shí)應(yīng)行CT血管造影檢查進(jìn)一步明確診斷，之后確定治療方案以降低異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)；（2）術(shù)中使用1 mL注射器抽取0.5 mL凝血酶溶液進(jìn)行推注，避免一次注入凝血酶量過多；（3）術(shù)后CDFI瘤腔內(nèi)無血流信號，但瘤頸部仍有少量血流信號時(shí)，建議觀察而不再次注射凝血酶溶液，本組1例患者術(shù)后經(jīng)局部加壓包扎8 h后復(fù)查CDFI示瘤頸部血流信號消失。

本文存在一些不足之處。（1）入組病例數(shù)量較少，僅有18例，這與該病的臨床發(fā)病率較低有關(guān)。（2）本研究為回顧性研究，沒有采用前瞻設(shè)計(jì)和隨機(jī)對照的方法。因此，今后應(yīng)開展前瞻性設(shè)計(jì)的、本法與傳統(tǒng)治療方法隨機(jī)對照的大宗病例研究，其結(jié)果將具有更高的臨床價(jià)值。

CDFI引導(dǎo)下近瘤頸部收縮期分次注射小劑量凝血酶溶液可以降低凝血酶使用劑量，是治療股動(dòng)脈PSA的是一種安全有效的方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊培根，吳尚勤. 醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（13）：2378-2380.

[2] Erol F，Arslan S，Yüksel IO，et al. Determinants of iatrogenic femoral pseudoaneurysm after cardiac catheterization or percutaneous coronary intervention via the femoral artery[J]. Turk Kardiyol Dern Ars， 2015，43（6）：513-519.

[3] Badr S，Kitabata H，Torguson R，et al. Incidence and correlates in the development of iatrogenic femoral pseudoaneurysm after percutaneous coronary interventions[J]. J Interv Cardiol， 2014，27（2）：212-216.

[4] Demirbas O，Batyraliev T，Eksi Z，et al. Femoral pseudoaneurysm due to diagnostic or interventional angiographic procedures[J]. Angiology， 2005，56（5）：553-556.

[5] Morgan R，Belli AM. Current treatment methods for postcatheterization pseudoaneurysms[J]. J Vasc Interv Radiol， 2003，14（6）：697-710.

[6] Tse HF，Lam YM，Yiu M. Images in cardiology： Three dimensional reconstruction of femoral pseudoaneurysm using contrast enhanced axial CT angiography[J]. Heart，2000， 84（6）：581.

[7] Petrou E，Malakos I，Kampanarou S，et al. Life-threatening Rupture of a Femoral Pseudoaneurysm after Cardiac Catheterization[J]. Open Cardiovasc Med J，2016，30（10）：201-204.

[8] Kurzawski J，Sadowski M，Janion-Sadowska A. Complications of percutaneous thrombin injection in patients with postcatheterization femoral pseudoaneurysm[J]. J Clin Ultrasound，2016，44（3）：188-195.

[9] Theiss W，Schreiber K，Schomig A. Manual compression repair of post-catheterization femoral pseudoaneurysms： an alternative to ultrasound guided compression repair[J]. Vasa，2002，31（2）：95-99.

[10] Fellmeth BD，Roberts AC，Bookstein JJ，et al. Postangiographic femoral artery injuries：nonsurgical repair with US-guided compression[J]. Radiology，1991，178（3）：671-675.

[11] Schaub F，Theiss W，Heinz M，et al. New aspects in ultrasound-guided compression repair of postcatheterization femoral artery injuries[J]. Circulation， 1994，90（4）：1861-1865.

[12] Trertola SO， Savader SJ， Prescott CA， et al. US-guided pseudoaneurysm repair with a compression device[J]. Radiology， 1993，189（1）：285-286.

[13] Finkelstein A，Bazan S，Halkin A，et al. Treatment of post-catheterization femoral artery pseudo-aneurysm with para-aneurysmal saline injection[J]. Am J Cardiol， 2008，101（10）：1418-1422.

[14] Liau CS，Ho FM，Chen MF，et al. Treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm with percutaneous thrombin injection[J]. J Vasc Surg， 1997，26（1）：18-23.

[15] Kuma S，Morisaki K，Kodama A，et al. Ultrasound-guided percutaneous thrombin injection for post-catheterization pseudoaneurysm[J]. Circ J，2015，79（6）：1277-1281.

[16] Dzijan-Horn M，Langwieser N，Groha P，et al. Safety and efficacy of a potential treatment algorithm by using manual compression repair and ultrasound-guided thrombin injection for the management of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm in a large patient cohort[J]. Circ Cardiovasc Interv， 2014，7（2）：207-215.

[17] 李亮，張蕾，勇強(qiáng)，等.改良方法超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶對股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2016，2（4）：276-277.

[18] 汪凡. 超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（17）：52-54.

[19] Boubalos JJ，Connolly BL，Amaral JG，et al. Ultrasound-Guided Thrombin Injection for the Treatment of Femoral Pseudoaneurysm in Pediatric Patients[J]. J Vasc Interv Radiol， 2016，27（4）：519-523.

[20] Kleczynski P，Rakowski T，Dziewierz A，et al. Ultrasound-guided thrombin injection in the treatment of iatrogenic arterial pseudoaneurysms： single-center experience[J]. J Clin Ultrasound， 2014，42（1）：24-26.

（收稿日期：2016-12-19 本文編輯：占匯娟）