張?zhí)?，裴貽剛 翻譯 彭嫻婧，廖偉華，張景峰 審校

·放射影像住培專欄·

美國(guó)放射科住院醫(yī)師肌骨放射學(xué)課程介紹

張?zhí)?，裴貽剛 翻譯 彭嫻婧，廖偉華，張景峰 審校

畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(ACGME)是美國(guó)住院醫(yī)師項(xiàng)目認(rèn)證機(jī)構(gòu)，其設(shè)立的各醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師評(píng)審專家委員會(huì)(RRC)，負(fù)責(zé)評(píng)估全國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目是否達(dá)到住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)。為了確保住院醫(yī)師的教育質(zhì)量和保證美國(guó)的醫(yī)療質(zhì)量，ACGME要求所有專業(yè)的住院醫(yī)師必須掌握六大勝任力，并規(guī)定每個(gè)住院醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)在住院醫(yī)師達(dá)標(biāo)過程中必須通過臨床測(cè)試來評(píng)估住院醫(yī)師的進(jìn)步。六大勝任力包括：患者服務(wù)(PC)、醫(yī)學(xué)知識(shí)(MK)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高(PBL)、人際關(guān)系和溝通技巧(ICS)、專業(yè)素養(yǎng)(P)和基于系統(tǒng)的實(shí)踐(SBP)。放射診斷RRC確定了適用于放射住院醫(yī)師的“勝任力”，對(duì)每一種能力的評(píng)估都建立了相應(yīng)的臨床測(cè)評(píng)指標(biāo)和要求。這些信息都能在ACGME的網(wǎng)站上找到，列在本文的參考資料部分[1]。

放射診斷住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目既要達(dá)到住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的要求，又有其特定要求，包括每半年一次對(duì)每位住院醫(yī)師進(jìn)行面試、每輪輪轉(zhuǎn)的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)學(xué)物理學(xué)和輻射安全的培訓(xùn)、授課項(xiàng)目和乳腺X線檢查的培訓(xùn)[2]。而九個(gè)亞專業(yè)領(lǐng)域中每一個(gè)亞專業(yè)都有其特殊要求。每個(gè)亞專業(yè)都必須有書面課程，對(duì)該亞專業(yè)的住院醫(yī)師每輪輪轉(zhuǎn)的要求、六大勝任力所要求的本亞專業(yè)的相關(guān)知識(shí)及技能進(jìn)行明確說明。

為了幫助住院醫(yī)師項(xiàng)目達(dá)到肌骨放射學(xué)專業(yè)的這些要求，骨放射學(xué)會(huì)(SSR)住院醫(yī)師和專科醫(yī)師教育委員會(huì)(2005-2007)編撰了本課程[3]。此文檔試圖為美國(guó)所有住院醫(yī)師項(xiàng)目的肌骨放射學(xué)課程搭建一個(gè)基本框架，希望包含并能足夠靈活的滿足ACGME的要求，只需做最小程度的改變即能適用于任何特殊的住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目。本文中部分框架結(jié)構(gòu)和內(nèi)容是直接采納或改編自胸部放射學(xué)會(huì)(STR)教育委員會(huì)制訂的心胸放射學(xué)課程[4]。

對(duì)本課程的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)需要做幾點(diǎn)說明。希望這些說明有助于確保本文檔能靈活滿足任何住院醫(yī)師項(xiàng)目的需要。肌骨放射學(xué)教育中幾個(gè)重要要求沒有在本課程中列出，如肌骨解剖、生理、病理和影像內(nèi)容的授課應(yīng)是任何放射診斷住培項(xiàng)目的一部分。同樣地，放射住院醫(yī)師必須學(xué)習(xí)包含大量肌骨影像病例的教學(xué)文檔。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)住院醫(yī)師在肌骨放射輪轉(zhuǎn)期間參加定期的病例討論會(huì)或教學(xué)讀片。盡管并非嚴(yán)格要求，ACGME指南也強(qiáng)烈建議住院醫(yī)師參加相關(guān)的跨科室討論會(huì)，如風(fēng)濕科、骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科的相關(guān)討論會(huì)。本課程也沒有詳述肌骨放射輪轉(zhuǎn)期間應(yīng)閱讀的具體書籍和資料等，因?yàn)槊總€(gè)項(xiàng)目都會(huì)有自己的建議和要求，并就此對(duì)本文內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充。

本課程中每項(xiàng)技術(shù)性目標(biāo)后面都跟有一個(gè)或多個(gè)縮寫詞，這些縮寫詞代表每個(gè)具體目標(biāo)所強(qiáng)調(diào)的勝任力。

住院醫(yī)師肌骨放射輪轉(zhuǎn)的時(shí)間最少要求3個(gè)月，本課程安排每輪輪轉(zhuǎn)的時(shí)間預(yù)計(jì)4周或1個(gè)月，因此住院醫(yī)師將進(jìn)行3輪輪轉(zhuǎn)。當(dāng)然，也有很多住培項(xiàng)目的肌骨放射輪轉(zhuǎn)次數(shù)超過3輪，他們可以擴(kuò)展課程來滿足需要，調(diào)整知識(shí)和技能性目標(biāo)，通過4輪或5輪輪轉(zhuǎn)來完成相關(guān)要求。

在某些住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目中，住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)其它專業(yè)項(xiàng)目時(shí)，該專業(yè)的輪轉(zhuǎn)課程可能覆蓋本課程中所包含的特定“要求和目標(biāo)”。例如，骨活檢在血管和介入科輪轉(zhuǎn)時(shí)均會(huì)要求，或脊柱影像可以完全包含在神經(jīng)放射的輪轉(zhuǎn)中。此時(shí)，可以將這些培訓(xùn)項(xiàng)目從肌骨課程中刪除。同樣的，各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體情況調(diào)整每輪輪轉(zhuǎn)中的要求和目標(biāo)；例如，在有些地區(qū)關(guān)節(jié)抽吸術(shù)可能是住院醫(yī)師值班時(shí)的重要任務(wù)，則這一項(xiàng)目可以安排在第一輪輪轉(zhuǎn)時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，而不需等到第二輪輪轉(zhuǎn)時(shí)再進(jìn)行；相反的，有些住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目中在項(xiàng)目后期才安排住院醫(yī)師學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)影像，所以住院醫(yī)師直到第三輪輪轉(zhuǎn)時(shí)才會(huì)學(xué)習(xí)MR關(guān)節(jié)造影要求的關(guān)節(jié)注射術(shù)。

本文中包含一份附錄，附錄內(nèi)容為肌骨放射學(xué)課程指南，由SSR住院和?？漆t(yī)師教育委員會(huì)和美國(guó)肌骨放射學(xué)會(huì)教育委員會(huì)在1999年編寫并出版[5]，而且SSR教育委員會(huì)在2003-2005年進(jìn)行了修訂(但未出版)[8]。第一版中放射住院醫(yī)師肌骨放射課程中的“知識(shí)性目標(biāo)”的范圍更廣，是目前文檔中“知識(shí)性目標(biāo)”的主要來源。當(dāng)然，住院醫(yī)師應(yīng)掌握附錄中的大部分條目，但下文的課程中包含的知識(shí)性目標(biāo)對(duì)肌骨放射的臨床實(shí)踐來說最為重要，應(yīng)在肌骨放射輪轉(zhuǎn)時(shí)進(jìn)行廣泛學(xué)習(xí)。

第一輪輪轉(zhuǎn)要求

肌骨放射學(xué)第一個(gè)4周的輪轉(zhuǎn)完成后，住院醫(yī)師能夠：

● 掌握第一輪輪轉(zhuǎn)知識(shí)性目標(biāo)和技術(shù)性目標(biāo)涵蓋的內(nèi)容

● 完成準(zhǔn)確簡(jiǎn)練的X線報(bào)告

● 有效的與病人、臨床醫(yī)生、技師和主管人員交流

● 理解標(biāo)準(zhǔn)的X線攝影體位和解剖

● 獲取與放射學(xué)檢查相關(guān)的必要的病人信息

● 掌握X線攝影的臨床指征以及急診CT和MRI檢查的指征

● 具備負(fù)責(zé)任的職業(yè)道德

● 提高醫(yī)院服務(wù)以及效率的項(xiàng)目

● 參與學(xué)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生的教學(xué)

具體目標(biāo)

● 知識(shí)性

○ 掌握中軸和附肢骨的正常X線和CT解剖

○ 掌握膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的正常MRI解剖

○ 掌握頸椎、胸椎、腰椎的正常MRI解剖

○ 認(rèn)識(shí)并準(zhǔn)確的描述附肢骨常見骨折和脫位

○ 認(rèn)識(shí)并描述頸、胸、腰椎的骨折和脫位；理解基本的受傷機(jī)制并能夠區(qū)分穩(wěn)定和不穩(wěn)定性損傷

○ 掌握骨折愈合和愈合并發(fā)癥(包括延遲愈合、畸形愈合和不愈合)的病理生理和放射學(xué)知識(shí)

○ 掌握骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)和評(píng)估

○ 認(rèn)識(shí)并描述骨科器械(包括骨折固定器、脊柱和關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中植入物)的并發(fā)癥

● 技術(shù)性

○ 能清楚、詳細(xì)和準(zhǔn)確的口述影像檢查報(bào)告，要求包括美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)溝通指南[6]規(guī)定的所有相關(guān)信息(PBL，ICS)

○ 用適當(dāng)?shù)男g(shù)語(yǔ)報(bào)告肌骨疾病的X線、CT和MRI或超聲表現(xiàn)(ICS)

○ 將患者所有意外或重要的發(fā)現(xiàn)告知申請(qǐng)檢查的醫(yī)師并在報(bào)告中記錄接電話者的名字、討論日期和時(shí)間(ICS，PC，P)

○ 通過電子病歷、口頭報(bào)告、患者或是與相關(guān)人員交流獲取患者的相關(guān)病史(PC)

○ 認(rèn)識(shí)并描述肌骨系統(tǒng)X線攝影的標(biāo)準(zhǔn)體位和解剖(MK)

○ 向放射技師有效反饋曝光質(zhì)量和患者擺位(ICS，SBP)

○ 為臨床醫(yī)師提供協(xié)助時(shí)知道適時(shí)向高年資住院醫(yī)師或老師求助(PC，P)

○ 展示負(fù)責(zé)任有道德的行為、積極的工作習(xí)慣、職業(yè)形象，遵守患者保密原則(P)

○ 與教師和職員就影像服務(wù)和患者看護(hù)方方面面的挑戰(zhàn)以及可能的解決方案進(jìn)行討論(SBP)

第2輪輪轉(zhuǎn)要求

肌骨放射學(xué)第二個(gè)4周的輪轉(zhuǎn)完成后，住院醫(yī)師能夠：

● 掌握第二輪輪轉(zhuǎn)知識(shí)性目標(biāo)和技術(shù)性目標(biāo)涵蓋的內(nèi)容

● 繼續(xù)鞏固和提高第一輪輪轉(zhuǎn)掌握的技能

● 掌握制定CT、MRI掃描協(xié)議和監(jiān)測(cè)CT、MRI檢查的技能

● 理解肌骨影像的ACR適用標(biāo)準(zhǔn)[7]及ACR實(shí)踐指南和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[8]

● 參與低年資住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生的教學(xué)

● 進(jìn)行影像引導(dǎo)下操作

具體目標(biāo)

● 知識(shí)性

○ 認(rèn)識(shí)并能描述Paget病的X線平片表現(xiàn)

○ 掌握關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)性研究方法。能夠描述和鑒別常見關(guān)節(jié)疾病，包括骨關(guān)節(jié)炎、炎癥性關(guān)節(jié)病(類風(fēng)濕性、銀屑病性、反應(yīng)性、青少年慢性和化膿性)、晶體沉積病(二水焦磷酸鈣結(jié)晶沉積、痛風(fēng)和羥磷灰石沉積)、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎)、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎和滑膜軟骨瘤病，掌握這些病變的典型影像學(xué)(X線、CT和MRI)征象

○ 能夠系統(tǒng)性評(píng)估骨單發(fā)病變，能鑒別病變?yōu)榍忠u性或非侵襲性；基于患者的年齡、病變部位和特征(邊緣、基質(zhì)、骨膜反應(yīng)、軟組織侵犯)建立合適的鑒別診斷；掌握系統(tǒng)、安全和經(jīng)濟(jì)高效的骨病變的影像學(xué)檢查知識(shí)，包括活檢和局部解剖知識(shí)

○ 認(rèn)識(shí)和描述骨梗死好發(fā)部位和影像表現(xiàn)

○ 掌握MRI安全知識(shí)，包括檢查禁忌癥和對(duì)比劑的使用

○ 掌握各種MRI脈沖序列和成像平面在肌骨疾病中的應(yīng)用

○ 掌握膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)常見疾病(半月板撕裂、肌腱和韌帶損傷、骨折、軟骨病變、肩袖撕裂和盂唇病變)的MRI表現(xiàn)

○ 掌握頸椎、胸椎和腰椎常見疾病的MRI表現(xiàn)

○ 掌握髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的正常MRI解剖

● 技術(shù)性

○ 鞏固和提高第一輪輪轉(zhuǎn)學(xué)到的技能

○ 有效準(zhǔn)確的搜集患者信息(通過電子、人際溝通等多種渠道)以選擇合適的MRI掃描方案(PC，ICS)

○ 向CT和MRI技師及時(shí)有效的反饋檢查質(zhì)量并給予指導(dǎo)(ICS，SBP)

○ 監(jiān)測(cè)CT和MRI檢查，確保能有效的對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估(MK，PC)

○ 理解CT和US引導(dǎo)下操作的指征、禁忌癥、進(jìn)針路徑、風(fēng)險(xiǎn)和操作后處理，包括并發(fā)癥的處理(MK，PC)

○ 為低年資住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生提供技術(shù)和教育指導(dǎo)(ICS)

○ 在老師的監(jiān)督下能夠安全地進(jìn)行透視引導(dǎo)下關(guān)節(jié)注射和抽吸(PC)

○ 理解透視引導(dǎo)下操作的指征、禁忌癥、輻射風(fēng)險(xiǎn)和操作后處理，包括并發(fā)癥的處理(MK，PC)

○ 操作前能夠?qū)颊哌M(jìn)行建議并獲取知情同意書，包括向患者講解操作過程、風(fēng)險(xiǎn)、收益和其它選擇；征求患者的問題并作出解答，不在宗教、種族、性、經(jīng)濟(jì)或教育經(jīng)歷方面存在歧視(ICS，PC，P)

○ 記錄所有操作過程，包括并發(fā)癥的情況(PBL)

第3輪輪轉(zhuǎn)要求

肌骨放射學(xué)第三個(gè)4周的輪轉(zhuǎn)完成后，住院醫(yī)師能夠：

● 掌握第三輪輪轉(zhuǎn)知識(shí)性目標(biāo)和技術(shù)性目標(biāo)涵蓋的內(nèi)容

● 繼續(xù)提高前兩輪輪轉(zhuǎn)學(xué)到的技能

● 有效的利用信息技術(shù)解決臨床問題

● 參與低年資住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生的教學(xué)

● 更獨(dú)立的承擔(dān)肌骨影像閱片工作

● 處理技術(shù)和支持人員提出的臨床和技術(shù)問題

具體目標(biāo)

● 知識(shí)性

○ 認(rèn)識(shí)內(nèi)分泌疾病包括甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、骨軟化癥/佝僂病、低磷酸酯酶癥、低磷血癥的影像表現(xiàn)并能描述其病理生理學(xué)機(jī)制

○ 認(rèn)識(shí)造血系統(tǒng)和儲(chǔ)積性疾病包括鐮狀細(xì)胞貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、肥大細(xì)胞增多癥和高雪病的影像學(xué)表現(xiàn)

○ 掌握相對(duì)常見的發(fā)育異常和先天性疾病如軟骨發(fā)育不全、成骨不全和石骨癥的系統(tǒng)性研究方法

○ 掌握髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)常見疾病的MRI表現(xiàn)

○ 掌握肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的正常MRI解剖和常見損傷/疾病的MRI表現(xiàn)

● 技術(shù)性

○ 鞏固和提高前兩輪輪轉(zhuǎn)學(xué)到的技能

○ 具備查找、評(píng)價(jià)和吸收與肌骨影像表現(xiàn)及影像解讀相關(guān)的科研證據(jù)的能力(PBL)

○ 能夠指導(dǎo)低年資住院醫(yī)師制定檢查協(xié)議和計(jì)劃?rùn)z查流程(PC，ICS)

○ 具備評(píng)估是否需要附加檢查和對(duì)檢查程序進(jìn)行排序的能力(PC)

○ 能夠解答技師和支持人員提出的常見流程和政策方面的問題(PC，ICS)

[1] Accreditation Council for Graduate Medical Education.Competencies definitions and practice performance measurements for diagnostic radiology[S/OL].http://www.acgme.org/acWebsite/RRC_420/420_compDefsPerfMeas.pdf. Accessed 9/01/06.

[2] Accreditation Council for Graduate Medical Education.Program requirements for graduate medical education in diagnostic radiology[S/OL].http://www.acgme.org/acWebsite/downloads/RRC_progReq/420pr701_u705.pdf. Accessed 9/05/06

[3] The Society of Skeletal Radiology.Musculoskeletal radiology curriculum for radiology residents[S/OL].https://skeletalrad.org/sites/default/files/documents/SSR%20MSK_Residency_Curriculum.pdf.

[4] Collins J,Abbott GF,Holbert JM,et al.Revised curriculum on cardiothoracic radiology for diagnostic radiology residency with goals and objectives related to general competencies[J].Acad Radiol,2005,12(2):210-223.

[5] Resnik CS,De Smet AA,Chew FS,et al.Musculoskeletal radiology curriculum guide.The Education Committee of the Ameican Society of Musculoskeletal Radiology[J].Acad Radiol，1999,6(6):360-367.

[6] American College of Radiology.ACR practice guidelines and technical standards[S/OL].http://www.acr.org/s_acr/bin.asp?CID=1848&DID=14800&DOC=FILE.PDF.Accessed 9/06/06.

[7] American College of Radiology.ACR appropriateness criteria:expert panel on musculoskeletal Imaging[S/OL].http://www.acr.org/s_acr/sec.asp?CID=1206&DID=15047.Accessed 9/06/06.

[8] American College of Radiology.ACR practice guidelines and technical standards[S/OL].http://www.acr.org/s_acr/bin.asp?CID=1848&DID=14800&DOC=FILE.PDF. Accessed 9/06/06.

266033 山東，青島市中醫(yī)醫(yī)院放射科(張?zhí)?；410008 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院放射科(裴貽剛，彭嫻婧，廖偉華)；310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科(張景峰)

張?zhí)?1982-)，男，山東青島人，主治醫(yī)師，主要從事肌骨放射學(xué)診斷和研究工作。

彭嫻婧，E-mail：pengxianjing@csu.edu.cn

中國(guó)工程院2016年重大咨詢項(xiàng)目(2016-ZD-11)“現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)戰(zhàn)略研究(臨床)”；中南大學(xué)科研項(xiàng)目(2015-84)“數(shù)字化仿真教學(xué)在影像診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用研究”

R815

A

1000-0313(2017)08-0790-12

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.08.003

2017-03-11

2017-06-11)