朱澤磊，吳旭，趙銳，王洪波，于浩，王曉龍，張楚楠，李博，高越，張國(guó)華

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽(yáng) 110122；2.營(yíng)口市人民檢察院技術(shù)處，遼寧營(yíng)口 115000）

紅花注射液致急性過(guò)敏性休克死亡1例

朱澤磊1，吳旭1，趙銳1，王洪波1，于浩1，王曉龍1，張楚楠1，李博2，高越2，張國(guó)華1

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽(yáng) 110122；2.營(yíng)口市人民檢察院技術(shù)處，遼寧營(yíng)口 115000）

法醫(yī)病理學(xué)；過(guò)敏反應(yīng)；靜脈注射；紅花注射液

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某女，63歲，某日以“心前區(qū)疼痛、胸悶3d”為主訴到某衛(wèi)生所就診。既往史：高血壓病3年。診斷：冠心?。刻幹茫航o予靜脈滴注5%葡萄糖注射液250mL、紅花注射液15mL。2d后，給予相同用藥2～3min后，患者突然出現(xiàn)面部發(fā)青、口唇發(fā)紺、意識(shí)不清。醫(yī)生立即給予胸外按壓、肌注腎上腺素等，遂送至縣中心醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸體解剖：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，身長(zhǎng)165cm。尸斑呈紫紅色，分布于項(xiàng)背部未受壓部位，壓之不退色。頭皮表面未見(jiàn)異常。雙眼球、瞼結(jié)膜蒼白。角膜重度混濁，不可透視瞳孔。鼻骨居中，未觸及骨折。口、鼻腔及雙側(cè)外耳道未見(jiàn)異常分泌物。人中上方可見(jiàn)一處點(diǎn)狀紫紅變色區(qū)?？诖金つず皖a黏膜呈淡紫紅色。左手背可見(jiàn)注射針痕2處，伴周?chē)つw青紫變色。喉頭、會(huì)厭、咽后壁充血，杓會(huì)厭襞水腫。咽后壁、舌根淋巴濾泡增生。喉室、氣管及支氣管黏膜表面附有少量淡黃色泡沫狀黏稠物。心臟質(zhì)量409 g，心腔內(nèi)血液流動(dòng)性，暗紅色。左、右冠狀動(dòng)脈及其分支管腔通暢，未見(jiàn)明顯狹窄病變。心內(nèi)膜及各瓣膜光滑。心肌質(zhì)軟，紫紅色。心肌切面紫紅色，右心室前、后壁近心尖處心壁變薄，局部脂肪組織浸潤(rùn)，累及右室壁厚度二分之一。左室壁厚1.3cm，右室壁厚0.4cm，室間隔厚1.3cm。雙肺膨隆，漿膜光滑，暗紫紅色，漿膜下散在點(diǎn)狀被膜下出血；雙肺切面質(zhì)地實(shí)，含液量較多。右肺上葉切面呈灰紅及暗紫紅色交錯(cuò)分布，擠壓可見(jiàn)較多泡沫液體溢出。肝、脾、腎、胰腺等器官組織淤血。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：大腦蛛網(wǎng)膜下腔和腦實(shí)質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血，小血管周?chē)?jiàn)散在滲出性出血。神經(jīng)細(xì)胞尼氏體消失或在胞膜下積聚，膠質(zhì)細(xì)胞增生。冠狀動(dòng)脈管腔無(wú)明顯狹窄，心外膜下和心肌間質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血，散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；右心室外膜下脂肪組織增多，局部心肌間質(zhì)脂肪組織浸潤(rùn)，未見(jiàn)纖維組織增生；局部心肌纖維橫紋不清，嗜伊紅染色增強(qiáng)，心肌纖維波浪樣變。喉頭、氣管黏膜下血管擴(kuò)張、淤血，組織較疏松、水腫，黏膜下層及管壁組織內(nèi)見(jiàn)散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。肺內(nèi)小血管和肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血，肺內(nèi)支氣管黏膜上皮部分脫落，支氣管壁內(nèi)及周?chē)M織、肺泡壁散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；肺泡腔擴(kuò)張，部分肺泡腔內(nèi)含有少量中性粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。胃、腸黏膜部分自溶，黏膜層、黏膜下層及肌間見(jiàn)散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。脾血竇中散在分布嗜酸性粒細(xì)胞。肝、脾、腎、腎上腺、甲狀腺等器官組織小血管擴(kuò)張、淤血，組織水腫，腦、肝、脾、腎等器官小動(dòng)脈管壁輕度增厚，肝細(xì)胞脂肪變性，甲狀腺濾泡膠質(zhì)含量較少。

藥物檢驗(yàn)：提取與本例使用的同批號(hào)紅花注射液原藥作為對(duì)照，應(yīng)用高效液相色譜儀和紫外檢測(cè)器檢測(cè)心血中紅花注射液中藥物成分，其質(zhì)量濃度為0.0027μg/mL。

2 討論

經(jīng)系統(tǒng)尸體解剖及詳細(xì)的組織病理學(xué)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)本例死者喉頭充血、水腫，喉室、氣管及支氣管黏膜表面附有少量淡黃色泡沫狀黏稠物，雙肺膨隆，漿膜下點(diǎn)狀出血。鏡檢見(jiàn)肺泡擴(kuò)張，散在肺泡壁破裂，肺泡腔內(nèi)較空虛；喉頭、氣管、肺、心、胃、腸等組織見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，各器官組織淤血、水腫，符合急性過(guò)敏反應(yīng)的病理學(xué)改變。當(dāng)懷疑過(guò)敏性休克死亡時(shí)，需與心源性猝死相鑒別。本例心臟質(zhì)量增加不明顯，冠狀動(dòng)脈管腔未見(jiàn)明顯狹窄，心肌細(xì)胞未見(jiàn)明顯肥大，僅發(fā)現(xiàn)心、腦、肝、脾、腎等器官小動(dòng)脈管壁輕度增厚，右心室局部脂肪浸潤(rùn)，未檢見(jiàn)纖維組織增生。因此，就上述病變的程度和范圍尚不足以診斷為致心律失常型右室心肌病和高血壓性心臟病。

經(jīng)法醫(yī)學(xué)藥物分析，死者血樣中檢出紅花注射液中藥物成分。紅花注射液主要成分為紅花，具有活血化瘀的作用，用于治療閉塞性腦血管疾病、冠心病、脈管炎等，可引起發(fā)熱[1]、皮疹[2]、哮喘[3]及過(guò)敏性休克[4]等不良反應(yīng)。李茵等[5]從患者的性別、年齡、原患疾病、不良反應(yīng)時(shí)間等方面進(jìn)行分析，綜合判斷47例患者應(yīng)用紅花注射液后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中老年人使用紅花注射液易發(fā)生不良反應(yīng)，認(rèn)為原患疾病可能與紅花注射液致敏有關(guān)。計(jì)建軍等[6]對(duì)17例紅花注射液致過(guò)敏性休克文獻(xiàn)分析認(rèn)為，過(guò)敏性休克主要分布于40歲以上的中老年患者，女性（占70.59%）明顯多于男性（占29.41%）。程鵬等[7]發(fā)現(xiàn)紅花注射液超劑量使用和不恰當(dāng)?shù)呐湮闀?huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)，紅花注射液中未除盡的雜質(zhì)經(jīng)靜脈進(jìn)入人體后可作為半抗原與血漿蛋白的氨基結(jié)合成更大分子的復(fù)合物，引起變態(tài)反應(yīng)。本例被鑒定人死前曾出現(xiàn)“心前區(qū)疼痛、胸悶”等癥狀，并有“高血壓”病史，提示可能存在心肌缺血。經(jīng)首次紅花注射液治療后病情有所緩解，當(dāng)再次用藥數(shù)分鐘后患者突然出現(xiàn)面部發(fā)青、口唇發(fā)紺、意識(shí)不清等過(guò)敏性休克臨床表現(xiàn)，由于機(jī)體接觸抗原至形成抗體需一定時(shí)間，在用藥過(guò)程中，當(dāng)抗體達(dá)到足以使過(guò)敏性休克發(fā)生數(shù)量時(shí)，接觸相應(yīng)抗原即可發(fā)生過(guò)敏性休克。綜上所述，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合案情，分析認(rèn)為本例被鑒定人符合因靜脈滴注紅花注射液引起急性過(guò)敏性休克而死亡。IgE及類胰蛋白酶等生化指標(biāo)的檢測(cè)在過(guò)敏性休克的診斷中有重要的意義，但本例尸體血液因死后變化已經(jīng)嚴(yán)重溶血，IgE等生化指標(biāo)的檢測(cè)受溶血影響嚴(yán)重[8]，故不具備生化檢測(cè)的客觀條件。

在臨床上使用紅花注射液前，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者過(guò)敏史，當(dāng)患者就診治療時(shí)出現(xiàn)胸悶等癥狀，必須調(diào)慢滴速并從較小劑量開(kāi)始，發(fā)現(xiàn)有過(guò)敏性休克癥狀立即停止用藥并進(jìn)行搶救。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，鑒定人應(yīng)通過(guò)了解案情明確患者既往過(guò)敏史、注射液具體成分、注射次數(shù)、有無(wú)其他藥物聯(lián)合應(yīng)用以及死前臨床表現(xiàn)；對(duì)于懷疑過(guò)敏性休克的案件盡可能及時(shí)進(jìn)行解剖取材，避免冷凍及死后變化等對(duì)檢材的影響；通過(guò)尸體解剖及常見(jiàn)毒（藥）物檢驗(yàn)排除心源性猝死及其他原發(fā)性疾病、機(jī)械性窒息、機(jī)械性損傷及中毒等情況，并結(jié)合組織病理學(xué)的特征性形態(tài)學(xué)改變及IgE等生化指標(biāo)的升高，才可診斷為急性過(guò)敏性休克死亡。

[1]張祝.紅花注射液致發(fā)熱1例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（12）：1563.

[2]董娜，楊慧.紅花注射液致全身過(guò)敏性皮疹2例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（10）：1378.

[3]梁艷霞，王玉英.紅花注射液致哮喘發(fā)作一例[J].北方藥學(xué)，2013，（10）：194-195.

[4]楊桂紅，徐曉芹，張曉娟.紅花注射液致過(guò)敏性休克1例[J].河北醫(yī)藥，2011，33（13）：2055.

[5]李茵，于高路.47例紅花注射液不良反應(yīng)分析[J].中國(guó)藥事，2007，21（4）：279-281.

[6]計(jì)建軍，王長(zhǎng)江.紅花注射液致過(guò)敏性休克17例文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)藥房，2015，26（9）：1192-1194.

[7]程鵬，武超，師佩蘭，等.51例紅花注射液不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（12）：40-42.

[8]米麗，高衛(wèi)民，杜中波，等.大鼠過(guò)敏性休克死后血清IgE、類胰蛋白酶的變化[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（3）：181-184.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.01.026

1004-5619（2017）01-0094-02

2015-11-23）

（本文編輯：鄒冬華）

遼寧省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2015020511）

朱澤磊（1989—），男，碩士，主要從事猝死和藥物不良反應(yīng)的法醫(yī)學(xué)研究；E-mail：674298061@qq.com

張國(guó)華，男，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研和鑒定；E-mail：ghzhang@cmu.edu.cn