萬(wàn)歡，郭艷巍，毛淑芳

(1 承德醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，河北承德 067000；2 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前后育齡婦女碘營(yíng)養(yǎng)狀況分析

萬(wàn)歡1,2，郭艷巍2，毛淑芳1

(1 承德醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，河北承德 067000；2 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

微量元素碘是合成甲狀腺激素的必需原料，而甲狀腺激素是保障人體腦神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育的重要激素。我國(guó)自1995年開(kāi)始實(shí)施全民食鹽加碘，并于1996、2000和2012年先后三次下調(diào)食鹽碘含量。育齡婦女由于其月經(jīng)、妊娠及哺乳這些獨(dú)特的生理過(guò)程，碘需求量易發(fā)生變化，是碘缺乏病的易感群體。2012年食鹽碘含量下調(diào)后，妊娠婦女碘缺乏比例增加，哺乳婦女及未孕婦女碘營(yíng)養(yǎng)水平有所下降，但仍處于適宜或超適宜甚至過(guò)量狀態(tài)。加強(qiáng)對(duì)育齡婦女碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)、普及碘缺乏病與碘營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、實(shí)施個(gè)性化補(bǔ)碘等措施對(duì)保障育齡婦女碘營(yíng)養(yǎng)水平適宜、防治甲狀腺疾病、提高出生人口素質(zhì)有重要意義。

碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)；婦女；妊娠；哺乳；碘營(yíng)養(yǎng)

碘是人體必需的微量元素，是合成甲狀腺激素的重要原料。甲狀腺激素在維持人體正常生長(zhǎng)發(fā)育，特別是在胎兒及新生兒腦神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育方面作用尤為重要。育齡婦女為特殊人群，在其妊娠、哺乳等生理過(guò)程中，由于雌激素水平增高、血容量及腎小球?yàn)V過(guò)率的增加、胎兒或新生兒從母體獲碘等原因，碘需求量增加(由150 μg/d增加到250 μg/d)[1]，易出現(xiàn)碘營(yíng)養(yǎng)不足。碘營(yíng)養(yǎng)不足不僅可致母體甲狀腺功能減退、甲狀腺腫等，還可引起胎兒、新生兒大腦發(fā)育障礙、聽(tīng)力損害、體格發(fā)育落后、甲狀腺腫、甲狀腺功能低下、克汀病等，新生兒死亡率也有升高。我國(guó)自1995年開(kāi)始實(shí)施全民食鹽加碘(USI)以防止碘缺乏病(IDD)，但造成部分人群碘攝入過(guò)量。近幾年有研究[2～4]表明， 碘過(guò)量可能引起孕婦或哺乳婦女亞臨床甲減，妊娠期亞臨床甲減可增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)。2012年3月15日，我國(guó)開(kāi)始執(zhí)行新的食鹽碘含量標(biāo)準(zhǔn)，食用鹽中碘含量的平均水平由原來(lái)的35 mg/kg下調(diào)至20、25、30 mg/kg三種，允許波動(dòng)范圍為±30%(以下稱碘鹽新標(biāo)準(zhǔn))碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，各地可結(jié)合本省人群碘營(yíng)養(yǎng)水平供應(yīng)1種、2種或3種碘含量的碘鹽。這是我國(guó)繼1996年和2000年之后第三次下調(diào)食鹽碘含量，此次的新標(biāo)準(zhǔn)較之前標(biāo)準(zhǔn)更加多樣化且人性化。實(shí)施碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)后，育齡婦女的碘營(yíng)養(yǎng)狀況引起國(guó)內(nèi)學(xué)者的廣泛關(guān)注。本文分析2012年碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行前后育齡婦女碘營(yíng)養(yǎng)水平的變化。

1 育齡婦女生理及碘代謝變化及碘營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.1 育齡婦女生理及碘代謝變化 妊娠期人絨毛膜促性腺激素(HCG)有著類促甲狀腺激素(TSH)的作用，可使甲狀腺激素合成和分泌增多；同時(shí)，雌激素水平的升高導(dǎo)致甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)在肝臟中的清除率降低，血TBG水平增高，致游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)減少，進(jìn)而刺激甲狀腺素的合成[5]，使碘的需求量增高。胎盤分泌的胎盤脫碘酶(MID)會(huì)消耗一定量的三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)，使外周血T3、T4減少，從而母體需要攝取更多的碘來(lái)合成甲狀腺激素以維持母體的甲狀腺激素水平。從妊娠中期開(kāi)始，胎兒的甲狀腺逐漸發(fā)育完善并開(kāi)始有功能，需要從母體獲取碘來(lái)滿足自身合成甲狀腺激素的需要。妊娠期間腎血流量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率、肌酐清除率增高，故碘排除率增加，這種“碘饑餓狀態(tài)”增加了人體對(duì)碘的需求量，且刺激甲狀腺組織代償性增生，加之妊娠期甲狀腺本身血運(yùn)豐富、腺泡增生，甲狀腺體積較非孕時(shí)增大[6]。此外，乳腺也可以濃聚碘，且碘可隨乳汁分泌，妊娠期及哺乳期發(fā)達(dá)的乳腺腺泡及旺盛的乳汁分泌，增加了母體的碘需求量[2]。

1.2 碘營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 尿碘(UI)是反映人體碘營(yíng)養(yǎng)水平最方便最好的指標(biāo)。這是因?yàn)楸粩z入人體的碘主要通過(guò)腎臟和消化系統(tǒng)排泄，其排出量與攝入量大致相等，其中經(jīng)腎臟排碘約占碘排出總量的90%，因此尿碘能較好地反映人體的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。1994年WHO、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)(UNICEF)、國(guó)際碘缺乏病控制理事會(huì)(ICCIDD)共同選定“尿碘”作為評(píng)價(jià)碘缺乏病、碘過(guò)量和食鹽強(qiáng)化碘效果的指標(biāo)。2007年WHO、ICCIDD、UNICEF推薦標(biāo)準(zhǔn)[1]人群的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)據(jù)尿碘中位數(shù)(MUI)分為：未孕婦女：MUI<100 μg/L為碘不足，≥100～<200 μg/L為碘適量，≥200～<300 μg/L為碘超適量，≥300 μg/L為碘過(guò)量。妊娠期婦女MUI<150 μg/L為碘不足，≥150～<250 μg/L為碘適量，≥250～<500 μg/L為碘超適量，≥500 μg/L為碘過(guò)量。哺乳期婦女：MUI<100 μg/L即為碘不足。

2 育齡婦女的碘營(yíng)養(yǎng)狀況

2.1 妊娠婦女

2.1.1 碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前妊娠婦女的碘營(yíng)養(yǎng)狀況 妊娠婦女是我國(guó)碘營(yíng)養(yǎng)水平監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)人群之一。在2012年3月15日?qǐng)?zhí)行碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)以前，多數(shù)調(diào)查結(jié)果顯示妊娠婦女碘營(yíng)養(yǎng)整體處于適宜水平。郭六六等[7]在2011年對(duì)甘肅平?jīng)龅貐^(qū)妊娠婦女碘營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕婦尿碘中位數(shù)為214.60 μg/L，為適宜水平；<150 μg/L者占30.5%，≥500 μg/L者占6.2%。大連市一項(xiàng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)顯示，2006～2011年妊娠婦女尿碘中位數(shù)分別為189.60、159.40、174.60、168.20、129.55、177.50 μg/L，其中只有2010年<150 μg/L，其余各年妊娠婦女尿碘中位數(shù)均為適宜水平，但每年尿碘<150 μg/L者所占比例均超過(guò)30%，≥500 μg/L者比例占2.98%～12.64%，說(shuō)明盡管整體碘水平適宜，但仍有較高比例的妊娠婦女處于碘缺乏狀態(tài)，也有少數(shù)妊娠婦女碘過(guò)量[8]。這與2012年以前其他地區(qū)如內(nèi)蒙古[9]、北京順義區(qū)[10]、常德[11]等的調(diào)查結(jié)果一致。不過(guò)，也有一些地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示妊娠婦女碘營(yíng)養(yǎng)整體處于較低水平，碘不足的妊娠婦女占的比例還很高：徐衛(wèi)民等[12]于2011年5月～2012年3月調(diào)查了杭州地區(qū)1 172名妊娠婦女，其尿碘中位數(shù)為125 μg/L，屬于輕度缺碘，其中尿碘<150 μg/L者所占比例為63.57%。伍嘯青等[13]在碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行前的調(diào)查顯示，福建廈門市妊娠婦女尿碘中位數(shù)為103.80 μg/L，尿碘<150 μg/L者占71.2%。此外，還有個(gè)別地區(qū)報(bào)道妊娠婦女的碘營(yíng)養(yǎng)水平不穩(wěn)定，如四川雙流縣2006～2011年妊娠婦女尿碘監(jiān)測(cè)[14]顯示，其尿碘中位數(shù)為131～210 μg/L。上述研究結(jié)果的不一致可能與樣本量大小、檢測(cè)方法不同等因素有關(guān)。從整體上來(lái)看，在2012年碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以前，我國(guó)妊娠婦女總體碘營(yíng)養(yǎng)水平適宜，但輕度碘缺乏與碘過(guò)量也同時(shí)存在，個(gè)別地區(qū)的妊娠婦女碘營(yíng)養(yǎng)水平存在波動(dòng)。

2.1.2 碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后妊娠婦女的碘營(yíng)養(yǎng)狀況 徐衛(wèi)民等[15]報(bào)道2013、2014年杭州市妊娠婦女尿碘中位數(shù)分別為136.40、124.00 μg/L，均處于碘缺乏狀態(tài)。丹東市一項(xiàng)碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施6個(gè)月后的監(jiān)測(cè)報(bào)告[16]顯示，妊娠婦女尿碘中位數(shù)為93.20 μg/L，尿碘<150 μg/L者的比例為70%，而2011年在同地點(diǎn)同樣人群調(diào)查結(jié)果則是妊娠婦女碘營(yíng)養(yǎng)狀況處于適宜水平。張斌等[17]在實(shí)施碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)后調(diào)查大連妊娠婦女尿碘中位數(shù)為154.21 μg/L，低于2006～2010年鹽碘含量調(diào)整前的172.90 μg/L；<150 μg/L者的比例占48.53%，比調(diào)整前略增高。新疆地區(qū)[18]2014妊娠婦女尿碘中位數(shù)161.30 μg/L，范圍為7.70～671.50 μg/L，低于2011年(中位數(shù)為193.90 μg/L，范圍為10.20～1165.70 μg/L)。北京順義區(qū)[10]實(shí)施碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)前后妊娠婦女尿碘中位數(shù)分別為173.40、129.00 μg/L，調(diào)整后由適宜水平下降至輕度碘缺乏水平；尿碘<150 μg/L者所占比例由調(diào)整前的38.25%升高為調(diào)整后的60.19%。這種變化趨勢(shì)與左媛媛等[19]調(diào)查前后結(jié)果大致相同?？梢?jiàn)，食鹽碘含量標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)后妊娠婦女碘營(yíng)養(yǎng)水平有下降趨勢(shì)，且調(diào)整后處于碘不足狀態(tài)的比例明顯高于調(diào)整前。

2.2 哺乳婦女

2.2.1 碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前哺乳婦女的碘營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)狀況 楊革等[14]的調(diào)查顯示，2006～2011年四川雙流縣哺乳婦女尿碘水平適宜，2012年哺乳婦女尿碘中位數(shù)為81.90 μg/L，屬于碘不足狀態(tài)。2012年碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行前，甘肅平?jīng)鍪衃7]哺乳婦女尿碘中位數(shù)為215.70 μg/L，杭州西湖區(qū)[20]哺乳婦女尿碘范圍為23.30～751.00 μg/L，中位數(shù)為124 μg/L，尿碘>100 μg/L者占60%。這與其他文獻(xiàn)[21]結(jié)果基本一致。

2.2.2 碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后哺乳婦女的碘營(yíng)養(yǎng)狀況 2013年福建廈門[22]農(nóng)村和城市哺乳婦女尿碘中位數(shù)分別為108.30、107.70 μg/L，尿碘<100 μg/L者比例分別為41.7%、42%；王紹清等[23]報(bào)道，2014年山東濰坊市哺乳婦女尿碘中位數(shù)為121.40 μg/L，總體碘營(yíng)養(yǎng)水平適宜；云南省[24]哺乳婦女尿碘中位數(shù)為163.60 μg/L，<100 μg/L者占22.2%；2014年河南許昌市[25]哺乳婦女尿碘中位數(shù)為178.00 μg/L，<100 μg/L者比例為19.81%。2011～2014年常州市[26]哺乳婦女的尿碘中位數(shù)分別為224.91、153.11、144.90、101.57 μg/L，呈逐年下降趨勢(shì)。

對(duì)比碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前后關(guān)于哺乳婦女碘營(yíng)養(yǎng)水平的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，哺乳婦女碘營(yíng)養(yǎng)水平總體上一直處于適宜狀態(tài)，尿碘<100 μg/L者均未超過(guò)半數(shù)，食鹽碘含量下調(diào)對(duì)哺乳婦女碘營(yíng)養(yǎng)水平的影響不顯著，可能總體碘水平會(huì)有所下降，但仍處于碘適宜水平。但目前關(guān)于哺乳婦女碘營(yíng)養(yǎng)水平的相關(guān)研究數(shù)量有限，尚需加強(qiáng)哺乳婦女碘營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)。

2.3 未孕婦女 2010年北京地區(qū)[27]未孕婦女尿碘中位數(shù)為198.00 μg/L，處于碘適宜水平，但接近超適宜(≥200～<300 μg/L)的下限值，碘不足(<100 μg/L)者占15.98%，碘過(guò)量(≥300 μg/L)者占26.75%。2014年北京西城區(qū)[28]育齡婦女尿碘中位數(shù)142.00 μg/L，<100 μg/L者占31.33%，≥300 μg/L者占9.33%。碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)施行前西安市[29]未孕婦女尿碘中位數(shù)為305.50 μg/L，尿碘范圍4.61～1 500.00 μg/L，其中尿碘<100 μg/L者占13.3%，≥300 μg/L者占50.7%；目前尚未見(jiàn)下調(diào)食鹽碘含量后西安市未孕婦女的碘營(yíng)養(yǎng)水平的研究報(bào)道，但碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)后西安市其他重點(diǎn)人群如兒童、孕婦碘水平均有所下降，因此在此規(guī)律下未孕婦女尿碘也多會(huì)有所下降，處于超適量或適量水平，這個(gè)推測(cè)有待進(jìn)一步的調(diào)查研究來(lái)證實(shí)。2013年河南新鄉(xiāng)市新婚育齡婦女[30]尿碘中位數(shù)為322.30 μg/L，尿碘<100 μg/L者占8.03%，≥300 μg/L者高達(dá)71.07%。

目前針對(duì)未孕婦女碘營(yíng)養(yǎng)的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)研究文獻(xiàn)較少，同一地區(qū)未孕婦女的碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前后碘營(yíng)養(yǎng)水平對(duì)比性較差，但從現(xiàn)有文獻(xiàn)中可以看出，新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前后未孕婦女碘營(yíng)養(yǎng)水平均處于適量或超適量，甚至呈輕度過(guò)量狀態(tài)，碘不足的極少。

3 育齡婦女碘營(yíng)養(yǎng)狀況的影響因素

人體碘營(yíng)養(yǎng)水平受諸多因素影響，如年齡、家用水碘含量、鹽碘含量、勞動(dòng)強(qiáng)度、食用海產(chǎn)品情況、食用肉蛋類情況、所處孕期、健康教育等。仰鳳桃等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，中重體力勞動(dòng)強(qiáng)度、經(jīng)常吃海產(chǎn)品的孕婦尿碘水平高于適宜；王丹丹等[32]認(rèn)為，孕婦在孕期每周食用肉類2～3次發(fā)生碘營(yíng)養(yǎng)不足的可能性較小，孕期每周食用牛奶4次以上發(fā)生碘營(yíng)養(yǎng)超適宜量的可能性較大，年齡較大的孕婦發(fā)生碘營(yíng)養(yǎng)水平超適宜的可能性較小，居住在高水碘地區(qū)是孕婦發(fā)生碘過(guò)量的危險(xiǎn)因素。陸鳳敏等[33]對(duì)孕婦進(jìn)行碘缺乏病知識(shí)的健康宣教后，發(fā)現(xiàn)其尿碘中位數(shù)由宣教前的碘缺乏上升到碘適宜水平，且尿碘<150 μg/L的孕婦比例較前下降。2013年石家莊一項(xiàng)不同孕期孕婦碘營(yíng)養(yǎng)調(diào)查[34]數(shù)據(jù)顯示，孕早期、中期、晚期婦女碘缺乏者比例分別為20.32%、55.39%和40.83%，說(shuō)明孕中期碘營(yíng)養(yǎng)水平低于早期和晚期，與蔡可英等[35]調(diào)查結(jié)果一致。

綜上所述，碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，各省可結(jié)合本地情況選擇一種或多種標(biāo)準(zhǔn)以滿足不同地區(qū)不同人群的需要。就育齡婦女來(lái)看，碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)妊娠婦女影響最大，我國(guó)大多數(shù)地區(qū)妊娠婦女碘營(yíng)養(yǎng)由適宜水平下降至碘缺乏邊緣或輕度碘缺乏水平，尿碘<150 μg/L者比例較前增高；新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)哺乳婦女、未孕婦女未造成明顯不利影響，哺乳婦女及未孕婦女在食鹽碘含量下調(diào)后碘營(yíng)養(yǎng)水平稍有下降，但多數(shù)仍處于適宜或超適宜甚至過(guò)量狀態(tài)。因此可以認(rèn)為，這種下降對(duì)哺乳婦女還是有積極意義的。我國(guó)幅員遼闊，飲食習(xí)慣差異較大，食鹽的攝入量區(qū)別較大，不同地區(qū)不同人群尿碘水平不一，統(tǒng)一的鹽碘含量標(biāo)準(zhǔn)不能滿足所有人群需要，因此碘營(yíng)養(yǎng)水平監(jiān)測(cè)、食鹽碘含量調(diào)整應(yīng)因地制宜、因人制宜。妊娠婦女為碘營(yíng)養(yǎng)缺乏易感群體，應(yīng)加強(qiáng)其個(gè)體化監(jiān)測(cè)，尿碘檢測(cè)應(yīng)納入孕期常規(guī)檢查項(xiàng)目；建議個(gè)性化補(bǔ)碘，各地可依據(jù)當(dāng)?shù)刂攸c(diǎn)人群碘營(yíng)養(yǎng)水平監(jiān)測(cè)結(jié)果生產(chǎn)并推廣孕婦專用鹽；加大碘缺乏病及碘營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣教力度對(duì)保障育齡女性碘營(yíng)養(yǎng)適宜、防治甲狀腺疾病、提高人口素質(zhì)有重要意義。

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河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目(20150020)。

毛淑芳(E-mail： mshuf@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.20.036

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1002-266X(2017)20-0107-04

2016-10-20)