葉輝，龔治林，周啟昌，于杰，黃淑娟，郗昌磊，曹龍磊，楊章玲

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院，湖北荊州 434020)

直腸癌患者手術(shù)前后血鉀濃度變化及其影響因素

葉輝，龔治林，周啟昌，于杰，黃淑娟，郗昌磊，曹龍磊，楊章玲

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院，湖北荊州 434020)

目的 探討直腸癌患者手術(shù)前后血鉀變化及其低鉀血癥的發(fā)生原因。方法 監(jiān)測30例直腸癌患者術(shù)前1天及術(shù)后第1天血鉀濃度及其差值；記錄每例術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間。分析術(shù)后第1天血鉀濃度及手術(shù)前后血鉀差值與術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間的關(guān)系。結(jié)果 30例患者術(shù)前1天及術(shù)后第1天血鉀濃度分別為(4.01±0.25)、(3.27±0.32)mmol/L，二者比較P<0.01；術(shù)后第1天血鉀濃度與術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間均呈負相關(guān)性(r分別為-0.772、-0.744、-0.769、-0.672，P均<0.01)；手術(shù)前后血鉀差值與術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間均呈正相關(guān)性(r分別為0.793、0.838、0.822、0.714，P均<0.01)。結(jié)論 直腸癌患者術(shù)后血鉀濃度常降低，容易出現(xiàn)低鉀血癥。手術(shù)時間長、術(shù)中大量失血及輸血可能是引起術(shù)后低鉀血癥的原因之一，低鉀血癥可使患者術(shù)后排氣時間延長。

直腸癌；血鉀濃度；低鉀血癥；外科手術(shù)

傳統(tǒng)觀點認為，手術(shù)過程中因組織破壞或輸血等影響可使細胞內(nèi)鉀向細胞外釋放，引起高鉀血癥，故術(shù)中及術(shù)后初期不應(yīng)補鉀或應(yīng)慎重補鉀[1]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)后易出現(xiàn)低鉀血癥[2～6]。本研究對30例直腸癌患者圍術(shù)期血鉀變化進行分析，并探討其影響因素。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2014年9月～2015年9月在我院進行手術(shù)治療的直腸癌患者30例，其中男16例、女14例，年齡32～75歲、平均55歲，高位直腸癌12例，低位直腸癌18例，平均病程1年。均行直腸指診或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)有直腸新生物。低位直腸癌術(shù)前病理檢查確診，高位直腸癌術(shù)后病理檢查確診。排除標準：①合并其他慢性疾病，如貧血、腎臟及腎上腺疾病、嚴重的心腦血管疾病者；②嚴重凝血功能障礙者；③術(shù)前存在低鉀血癥者；④惡病質(zhì)者。

1.2 治療方法 術(shù)前行常規(guī)檢查，術(shù)前3天開始半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天進流質(zhì)飲食及口服磷酸鈉鹽口服液(90 mL/瓶，含磷酸二氫鈉43.2 g、磷酸氫二鈉16.2 g)。磷酸鈉鹽口服液分兩次服用，每次服藥45 mL。第一次服藥時間為術(shù)前一天14時，第二次服藥時間為術(shù)前一天19時，每次將45 mL磷酸鈉鹽口服液用750 mL以上溫水稀釋后服用。不完全性腸梗阻者為避免加重梗阻癥狀，術(shù)前一天10：00、14：00、18：00、20：00每個時間點各服用1/4藥量。術(shù)中根據(jù)患者情況選擇腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)，經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)，姑息性手術(shù)治療等。

2 討論

鉀是機體重要的礦物質(zhì)之一。體內(nèi)鉀主要存在于細胞內(nèi)，占98%，是細胞內(nèi)最主要的陽離子。鉀總量的2%存在于細胞外液中，參與維持細胞的正常代謝，維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性，維持心肌正常功能，在抗高血壓、預防心血管意外及改善某些疾病預后過程中發(fā)揮重要作用[7～11]。血鉀異常的風險主要為心臟電傳導和收縮異常有關(guān)的并發(fā)癥。低鉀血癥可導致致命性心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速[12]；早期臨床表現(xiàn)主要是肌無力，一般首先出現(xiàn)在四肢肌，可逐漸累及軀干和呼吸肌致呼吸困難或窒息；檢查可發(fā)現(xiàn)肌腱反射、腸鳴音減弱或消失。心臟受累出現(xiàn)傳導阻滯或節(jié)律異常?；颊呖杀憩F(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐和腹脹等，嚴重時可引起惡性心律失常。

傳統(tǒng)觀點認為，手術(shù)時因組織損傷，輸大量的庫存血等易致高血鉀，術(shù)后2～3天不宜或不應(yīng)補鉀，除非合并有大量胃腸液喪失。但近年來臨床報道，術(shù)后易出現(xiàn)低鉀血癥，應(yīng)加強補鉀[2～6]。我們亦注意到術(shù)后低鉀血癥較為常見，而術(shù)后高鉀血癥極其少見。本研究30例患者術(shù)后第1天血鉀水平較術(shù)前均不同程度下降，個別患者術(shù)后血鉀僅為2.6 mmol/L。

直腸癌術(shù)后發(fā)生低鉀血癥的原因很多，其可能原因包括：①鉀丟失過多：術(shù)前清潔腸道引起水電解質(zhì)丟失。術(shù)中血液丟失、血壓不穩(wěn)定、頭低腳高特殊手術(shù)體位等均可能使腎臟血流相對減少，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及術(shù)中應(yīng)用利尿藥物均可使腎臟排鉀增多。雖然傳統(tǒng)觀點認為輸血可使血鉀升高，但對于腎臟功能正常者來說，通過腎臟的自我調(diào)節(jié)血鉀一般不會升高[13]。近年研究發(fā)現(xiàn)，大量輸血不是導致高鉀血癥發(fā)生的直接原因[14，15]。亦有報道大量輸血后出現(xiàn)血鉀水平降低[14～16]，可能與術(shù)中輸血，特別是大量輸血會因本身血容量不足或血壓不穩(wěn)刺激體內(nèi)醛固酮分泌使腎臟排鉀增加相關(guān)。手術(shù)時間越長血液丟失會更多，血壓會越不穩(wěn)定，輸血量也會越多；更容易出現(xiàn)低鉀血癥。本組患者手術(shù)前后血鉀差值與手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量均呈正相關(guān)，與上述分析吻合。②補充不足：術(shù)前進流質(zhì)飲食、禁食及清潔腸道，如果不及時補鉀會引起鉀的相對不足，加重術(shù)中及術(shù)后低鉀血癥的發(fā)生。長時間手術(shù)或術(shù)中使用利尿劑者，如未及時補充鉀也易引起術(shù)后低鉀血癥。③鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：主要見于出現(xiàn)堿中毒或在輸注大量葡萄糖與胰島素時未及時補充鉀者。④鉀離子被稀釋：主要見于術(shù)中或術(shù)后大量輸注不含鉀或含鉀較低的液體者。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后排氣時間與手術(shù)前后血鉀差值呈正相關(guān)關(guān)系，與術(shù)后第1天血鉀濃度呈負相關(guān)關(guān)系。提示臨床應(yīng)重視直腸癌手術(shù)患者血鉀濃度的穩(wěn)定，對于術(shù)前已存在低鉀血癥者應(yīng)及時糾正，術(shù)前1天應(yīng)監(jiān)測血鉀濃度并適當補鉀，尤其是手術(shù)時間較長者；對低鉀血癥者需補充額外需要量，嚴重者可考慮用微量泵高濃度泵入，以后根據(jù)需要隨時監(jiān)測血鉀濃度變化及補充氯化鉀。

本研究結(jié)果證實，直腸癌患者術(shù)后血鉀濃度常降低，容易出現(xiàn)低鉀血癥。手術(shù)時間長、術(shù)中大量失血及輸血可能是引起術(shù)后低鉀血癥的原因。低鉀血癥可使患者術(shù)后排氣時間延長，影響患者術(shù)后恢復。

[1] 裘法祖.外科學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1990：20.

[2] 劉磊，王成榮，魯艷.腹部手術(shù)后鉀代謝的臨床研究及早期補鉀對胃腸功能的影響[J].腹部外科，2000，13(6)：379-380.

[3] 吳曉瑞，王瑞，冷雙全.胃腸手術(shù)患者術(shù)后血清鉀的檢測及低鉀血癥的治療[J].吉林大學學報(醫(yī)學版)，2006，32(1)：130.

[4] 卞曉星，薛佳榮，陳斌，等.126例重型顱腦損傷患者血鉀分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(9)：566-567.

[5] 李六榮.術(shù)后禁食病人早期補鉀臨床分析[J].醫(yī)藥前沿，2012，2(1)：97-98.

[6] Vanek VW, Seballos RM, Chong D, et al. Serum potassium concentrations in trauma patients[J]. South Med J, 1994,87:41-43.

[7] 金惠銘,王建枝.病理生理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:30-35.

[8] Hwang JC, Jiang MY, Wang CT. Lower serum potassium combined with lower sodium concentrations predict long-term mortality risk in hemodialysis patients[J]. BMC Nephrol, 2013(14):269.

[9] Penton D, Czogalla J, Loffing J. Dietary potassium and the renal control of salt balance and blood pressure[J]. Pflugers Arch, 2015,467(3):513-530.

[10] Noubiap JJ, Bigna JJ, Nansseu JR. Low sodium and high potassium intake for cardiovascular prevention: evidence revisited with emphasis on challenges in sub-Saharan Africa[J]. J Clin Hypertens (Greenwich), 2015,17(1):81-83.

[11] Aaron KJ, Sanders PW. Role of dietary salt and potassium intake in cardiovascular health and disease: a review of the evidence[J]. Mayo Clin Proc, 2013,88(9):987-995.

[12] 賴添順,郭振輝,麥悅強,等.成人肝移植術(shù)后發(fā)生低鉀血癥的危險因素探討[J].廣東醫(yī)學,2008,30(2):273-275.

[13] Kamel KS, Quaggin S, Scheich A, et al. Disorders of potassium homeostasis: an approach on pathophysiolgy[J]. Am J Kidney, 1994(24):597-599.

[14] 陳愛蓉，戴芳，黃毅.外傷患者大量輸血后血鉀的變化及其影響因素[J].實用醫(yī)學雜志，2011，27(13)：2374-2375.

[15] 石峻林.麻醉期間大量快速輸血后血清鉀與血氣監(jiān)測的觀察(附47例分析)[J].醫(yī)學信息：手術(shù)學分冊，2007，20(4)：351-353.

[16] 陳孝平.外科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：52.

[17] 鐘強，鄭智，楊光田，等.低血鉀致嚴重心律失常的搶救[J].中國急救醫(yī)學，2001，21(10)：604.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.20.022

R657.1

B

1002-266X(2017)20-0069-02

2016-08-18)