劉維星，節(jié)洪梅，張鑫，李作芬，楊帥

(新泰市人民醫(yī)院，山東新泰271200)

近年來，婦科惡性腫瘤如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。腹腔鏡手術(shù)是治療婦科惡性腫瘤較成熟的手術(shù)方法，其中腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃是手術(shù)治療的關(guān)鍵[1,2]。目前，國內(nèi)外報道了多種腹腔鏡盆腔淋巴清掃的手術(shù)方法[3,4]，但尚無一種明確的手術(shù)指南規(guī)范[5]。大部分研究報道的腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃方法是邊分離血管間隙、邊切除盆腔淋巴結(jié)，要求整片切除淋巴結(jié)，但可能會造成臨近血管和臟器的損傷。2013年1月～2015年12月，我們對子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方法進行了改進，在清掃盆腔淋巴結(jié)過程中先鈍性打開盆腔血管周圍各個間隙，將盆腔內(nèi)重要臟器如輸尿管、腸管等推離，使盆腔的血管淋巴、神經(jīng)和輸尿管的毗鄰關(guān)系清晰可見，再打開盆內(nèi)血管鞘膜切除盆腔各組淋巴結(jié)，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的子宮內(nèi)膜癌患者50例，年齡42～72(50.24±8.76)歲。均經(jīng)子宮內(nèi)膜組織分段診刮病理檢查確診子宮內(nèi)膜腺癌，根據(jù)2009年FIGO子宮內(nèi)膜癌分期均為Ⅰ期，包括Ⅰa期43例、Ⅰb期7例。排除高于Ⅰ期的其他期別和特殊病理類型如漿液性乳頭囊腺癌、透明細胞癌、未分化癌、子宮內(nèi)膜鱗狀細胞癌和子宮內(nèi)膜腺鱗癌等高危因素患者及失訪患者。絕經(jīng)后出血35例，圍絕經(jīng)期不規(guī)則出血12例。因乳腺癌長期服用他莫昔芬2例。合并高血壓糖尿病40例。經(jīng)陰道或經(jīng)腹彩色B超和子宮MRI證實盆腔腹膜后均無腫大淋巴結(jié)。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 采用腹腔鏡下筋膜外全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉成功后，膀胱截石位，頭低臀高15°，左側(cè)傾斜10°～15°。陰道內(nèi)常規(guī)放置舉宮器。在臍部上方做2 cm縱切口，氣腹針建氣腹，臍上2 cm置入10 mm Trocar，經(jīng)下腹兩側(cè)臍與髂前上棘連線中外1/3處，穿刺2個5 mm Trocar，恥骨上中線2 cm偏左側(cè)2 cm穿刺1個5 mm Trocar，常規(guī)探查腹腔。百克鉗凝閉雙側(cè)輸卵管傘端，探查子宮附件、子宮直腸陷凹、大網(wǎng)膜、腸管、闌尾、肝臟等臟器有無轉(zhuǎn)移灶，有可疑時活檢快速冰凍?？拷璞谇袛鄨A韌帶，剪開闊韌帶前后葉及盆腔后腹膜至腸系膜下動脈水平。沿著髂內(nèi)外血管分離3個間隙：①用吸引器鈍性分離髂內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)直腸側(cè)窩、膀胱側(cè)窩，暴露游離子宮動脈，形成貓眼像，可以清晰觀察到輸尿管在子宮動脈下穿過；②沿髂內(nèi)血管向外側(cè)推離閉孔窩的脂肪組織，顯露閉孔窩內(nèi)側(cè)緣；③鈍性分離髂外血管、髂總血管與腰大肌間隙，直達腹股溝韌帶下方，顯露閉孔窩外側(cè)緣和閉孔神經(jīng)。至此盆腔髂血管完全暴露，清晰顯露了輸尿管、髂血管和閉孔神經(jīng)之間的毗鄰關(guān)系。然后打開血管鞘，由上到下、由外到內(nèi)切除部分腹主動脈旁、髂總、髂內(nèi)外、腹股溝深、閉孔和宮旁淋巴結(jié)。同法清掃對側(cè)淋巴組織。再進行筋膜外全子宮切除。高位切斷骨盆漏斗韌帶，下推膀胱及直腸，百克鉗靠近宮頸切斷子宮血管，子宮主韌帶骶韌帶。電凝鉤沿舉宮杯切開陰道穹隆，經(jīng)陰道取出子宮附件和淋巴，連續(xù)縫合陰道殘端。腹壁穿刺孔放置引流管，術(shù)后剖視宮體，大體判斷腫瘤生長的部位、累及范圍、浸潤深度。術(shù)后輸液抗感染治療，低分子肝素預(yù)防血栓。所有標(biāo)本送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄腹膜后淋巴結(jié)切除的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥(包括血管、神經(jīng)、腸管、輸尿管損傷等)、切除淋巴結(jié)總數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥(包括發(fā)熱、下肢水腫、淋巴囊腫、深靜脈血栓)發(fā)生情況、引流管留置時間、引流量、術(shù)后隨訪情況。

2 結(jié)果

50例患者全部順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，淋巴結(jié)切除手術(shù)時間(83.2±20.4)min，出血量為(60.4±15.3)mL。無血管、神經(jīng)、腸管、輸尿管等重要臟器損傷。術(shù)后24～48 h均下床活動。切除的盆腔淋巴結(jié)數(shù)為(16.2±3.1)個，其中2例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。淋巴囊腫7例，頑固性乳糜漏2例，術(shù)后高熱1例。隨訪1個月～3年，無一例復(fù)發(fā)或死亡。無陰道流血，盆腔無包塊，陰道殘端脫落細胞學(xué)檢查均為陰性。胸片無肺部轉(zhuǎn)移，經(jīng)陰道或經(jīng)腹彩色B超或盆腔核磁共振(MRI)檢查，無盆腹腔及腹膜后局部復(fù)發(fā)。

3 討論

2015年FIGO明確指出早期子宮內(nèi)膜癌的治療主要是手術(shù)治療，筋膜外全子宮切除術(shù)(TAH)+雙附件切除術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，是否切除盆腔淋巴結(jié)尚有爭議[6]。但切除盆腔淋巴結(jié)能明確手術(shù)病理分期、指導(dǎo)術(shù)后進一步補充治療、初步判斷預(yù)后，國內(nèi)多數(shù)專家持積極肯定的態(tài)度，甚至主張做腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃或活檢術(shù)。手術(shù)方式有腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除(LAVH)或全腹腔鏡子宮切除術(shù)(TLH)和開腹的TAH+雙附件切除術(shù)。目前國內(nèi)外大量的研究表明，腹腔鏡手術(shù)與既往經(jīng)腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌效果相似[7,8]，但腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、刀口美觀、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等特點，而且機體免疫反應(yīng)輕[8]，可提高患者的滿意度和生活質(zhì)量，已成為治療婦科腫瘤的首選方式[9]。多數(shù)專家的腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃的方法是邊分離血管間隙，邊切除盆腔淋巴結(jié)，也是比較成熟的方法，但可能有一些大血管和臟器的損傷[10,11]。

本研究在清掃盆腔淋巴結(jié)的過程中，先行鈍性分離盆腔血管周圍各個間隙，將盆腔內(nèi)重要臟器如輸尿管、腸管等推離，清晰顯露盆腔血管、神經(jīng)、淋巴之間的解剖關(guān)系，再打開盆內(nèi)血管鞘膜切除盆腔各組淋巴結(jié)，有效避免了盆腔重要臟器、神經(jīng)及大血管的損傷，同時為筋膜外子宮切除打開了周圍空間。這樣使手術(shù)有章可循，步驟清晰，盆腔血管淋巴神經(jīng)解剖清楚，減少了手術(shù)并發(fā)癥，可切除更多淋巴結(jié)，降低手術(shù)難度，讓初學(xué)者容易掌握。本研究發(fā)現(xiàn)，采用此種手術(shù)方法，手術(shù)均順利完成，盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)為(16.2±3.1)個，手術(shù)時間(83.2±20.4)min,出血量為(60.4±15.3)mL，也未發(fā)生輸尿管、膀胱、腸管及神經(jīng)損傷。

雖然該手術(shù)方法采用鈍性分離血管間隙可保護輸尿管、腸管及盆底血管，減少副損傷，但此手術(shù)方法也存在一定缺點，如由于鈍性分離血管周圍間隙，有些毛細血管和毛細淋巴管撕裂未及時關(guān)閉，而導(dǎo)致少量滲血和淋巴囊腫的形成。本組發(fā)生淋巴囊腫7例，2例出現(xiàn)頑固性乳糜漏。預(yù)防該不良反應(yīng)的方法為超聲刀鈍、銳性分離相結(jié)合，以達到無血手術(shù)[12]。此外，術(shù)中對較大的淋巴管特別是閉孔淋巴管、腹股溝深淋巴結(jié)周圍的淋巴管及髂總淋巴管用電刀先凝后斷，使后腹膜不關(guān)閉，經(jīng)兩側(cè)閉孔窩放引流管從陰道或腹壁引出，可減少淋巴囊腫的形成[13,14]。

腹腔鏡下盆腔血管周圍間隙鈍性分離清掃盆腔淋巴結(jié)的體會：腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)難度較大，風(fēng)險大，手術(shù)者要有嫻熟的鏡下操作技巧和豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗，助手配合要默契；盆腔內(nèi)的解剖要清晰準(zhǔn)確，可見“六結(jié)構(gòu)”，由外向內(nèi)應(yīng)顯露生殖股神經(jīng)、髂外動脈、髂外靜脈、閉孔神經(jīng)、髂內(nèi)動脈、輸尿管以及各個結(jié)構(gòu)與間隙之間的關(guān)系；待血管之間3個間隙形成后，再從髂總動脈或腸系膜下動脈開始用能量平臺把血管鞘縱形切開，輕輕向下分離血管鞘及周圍淋巴組織，遇有小血管分支及時凝固切斷，切不可暴力牽拉撕脫血管;一旦發(fā)現(xiàn)血管損傷應(yīng)沉著冷靜，迅速判斷損傷的部位及程度，用無創(chuàng)傷組織鉗夾閉血管的遠端和近端，視野清楚時可在鏡下修復(fù)，若視野不清需紗布條壓迫并吸引器吸血，可達滿意效果。

綜上所述，腹腔鏡下盆腔血管周圍間隙鈍性分離清掃盆腔淋巴手術(shù)方法可使盆腔的血管淋巴神經(jīng)的毗鄰關(guān)系清晰可見，有效避免盆腔重要臟器、神經(jīng)及盆內(nèi)大血管的損傷，利于整片切除各淋巴組，降低了手術(shù)難度，減少了手術(shù)并發(fā)癥，是一種安全可行、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)方法，具有重要的臨床應(yīng)用價值及較好的推廣應(yīng)用前景。