王劍劍,江志偉,劉 江,吳莉莉,彭南海,楊 洋(南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所,江蘇 南京,210000)

達(dá)芬奇機(jī)器人胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理?

王劍劍,江志偉,劉 江,吳莉莉,彭南海,楊 洋
(南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所,江蘇 南京,210000)

胃腸道間質(zhì)腫瘤;達(dá)芬奇機(jī)器人;加速康復(fù)外科;圍手術(shù)期護(hù)理

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是消化道最常見(jiàn)的間葉組織源性腫瘤,60%～70%的胃間質(zhì)瘤發(fā)生于胃部[1]。手術(shù)切除是胃間質(zhì)瘤的首要治療措施。結(jié)合加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念(旨在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已經(jīng)證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速術(shù)后康復(fù)[2])及達(dá)芬奇機(jī)器人微創(chuàng)系統(tǒng)技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)(3D高清手術(shù)視野,操作便利精準(zhǔn),切口創(chuàng)傷小、出血少[3])。我們將胃間質(zhì)瘤圍手術(shù)期的安全護(hù)理進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)整與規(guī)范,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年1月我院胃腸普通外科收住院的24例患者,其中男16例,女8例,平均(44.5±7.8)歲。腫瘤位置:胃體前壁9例,胃體后壁6例,賁門2例,幽門2例,胃底5例。術(shù)前通過(guò)內(nèi)鏡超聲初步診斷,術(shù)后病理明確診斷為胃間質(zhì)瘤。

1.2 結(jié)果 手術(shù)均順利完成,無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間平均(66.8±39.5)min,術(shù)中出血量平均(8.9±2.1)ml,術(shù)后首次通氣時(shí)間平均(14.8±2.5)h,術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間平均(23.8±3. 5)h,術(shù)后平均住院(3.0±1.1)d,住院治療費(fèi)用平均(5.0±1.7)萬(wàn)元。術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,隨訪均無(wú)一例復(fù)發(fā)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 預(yù)康復(fù)護(hù)理 預(yù)康復(fù)是在ERAS理念指導(dǎo)下產(chǎn)生的,旨在術(shù)前通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行心肺功能的鍛煉、改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況及心理調(diào)節(jié),提高患者對(duì)手術(shù)應(yīng)激的耐受性,幫助其早期康復(fù)[4]?；颊呷朐汉?由責(zé)任護(hù)士完成首次評(píng)估,主要內(nèi)容包括“三史”即既往史、過(guò)敏史、用藥史及有無(wú)其他基礎(chǔ)疾病:(1)如果有特殊服藥(如阿司匹林、華法林、利血平等藥物),需至少停藥一周。(2)如果女性患者正處于經(jīng)期,需經(jīng)期過(guò)后方可手術(shù)。術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查,包括:胸部X片、心電圖、肺功能測(cè)定及血液檢查。(1)如果合并嚴(yán)重的心血管疾病如急性心梗、冠心病、中重度肺通氣障礙等不能施術(shù)。(2)如果術(shù)前血液檢查顯示血紅蛋白低于70 g/L,應(yīng)及時(shí)予以輸血糾正。(3)血漿白蛋白低于30 g/L或NRS-2002大于3分,術(shù)前應(yīng)先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。

2.1.2 心理護(hù)理 責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)解釋ERAS的康復(fù)流程。通過(guò)個(gè)體化宣教、觀看IPAD視頻及介紹成功手術(shù)的患者進(jìn)行交流等方式,消除患者術(shù)前的疑慮及緊張情緒,以良好的身心狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.3 飲食與營(yíng)養(yǎng) 患者術(shù)前6 h禁食、2 h禁水。術(shù)前1 d 晚22∶00口服10%葡萄糖水1 000 ml,術(shù)日4∶00服用10%葡萄糖水500 ml,防止術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間空腹導(dǎo)致的低血糖及術(shù)后的胰島素抵抗[5]。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)皮膚準(zhǔn)備。不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,不放置鼻胃管,不注射術(shù)前麻醉鎮(zhèn)靜劑。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)前交接 手術(shù)麻醉科護(hù)士到病區(qū)接患者,責(zé)任護(hù)士需與麻醉科護(hù)士仔細(xì)核對(duì)患者的基本信息,術(shù)中用藥及病歷、CT片。

2.2.2 術(shù)中保溫及控制性輸液 術(shù)中手術(shù)室的室溫控制在25℃,氧氣濕化瓶?jī)?nèi)的蒸餾水加溫至35℃,腹腔沖洗液加溫至40℃。術(shù)中輸液量控制在1 200～1 500 ml。

2.3 術(shù)后護(hù)理2.3.1 早期飲水進(jìn)食 患者麻醉清醒后即少量飲水3～5 ml,主要作用是濕潤(rùn)口腔[6]。胃腸功能恢復(fù)后,可進(jìn)食少量米湯。無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐,術(shù)后第1天的飲水目標(biāo)量為500 ml,除去睡眠時(shí)間,15 ml溫開(kāi)水/0.5 h。術(shù)后第2天的進(jìn)食米湯目標(biāo)量為1 500 ml,除去睡眠時(shí)間,60 ml米湯/h。術(shù)后第3個(gè)24 h半流飲食目標(biāo)量為1 500～2 000 ml,除去睡眠時(shí)間,200 ml半流質(zhì)飲食/2 h。有效的控制飲水進(jìn)食量不會(huì)增加患者惡心、嘔吐及吻合口瘺的發(fā)生,相反可盡早促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)并相應(yīng)減少補(bǔ)液量[7]。

2.3.2 早期下床活動(dòng) 麻醉清醒后取半臥位,指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)。(1)抬臀運(yùn)動(dòng),5～10個(gè)/次,2～4次/d;翻身運(yùn)動(dòng),翻身/2 h。(2)足泵運(yùn)動(dòng):10～20個(gè)/次,5～10 次/d,并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。首次下床活動(dòng)前,責(zé)任護(hù)士應(yīng)進(jìn)行評(píng)估與協(xié)助:①先觀察患者的神智及有無(wú)不適;②疼痛VAS評(píng)分控制在4分以內(nèi);③生命體征平穩(wěn);④導(dǎo)管均妥善固定;⑤先在床邊坐立2～3 min及床邊站立2～3 min均無(wú)不適;⑥協(xié)助患者走動(dòng)?；颊呦麓部煞譃椤癆BCDE”五部進(jìn)行:A:左腿彎曲,B:翻向一側(cè),C:用肘部支撐起上身,D:雙手同時(shí)支撐起身體,E:床邊坐起。

2.3.3 充分的止痛 術(shù)后采取多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑予以經(jīng)靜脈、口服止痛用藥?；颊咛弁碫AS評(píng)分均≤3分,止痛效果良好,針對(duì)部分患者疼痛不明顯的情況,遵循預(yù)防性鎮(zhèn)痛的原則,指導(dǎo)術(shù)后3 d內(nèi)按時(shí)服藥。部分患者對(duì)疼痛較敏感,可提前用藥或匯報(bào)醫(yī)生,遵醫(yī)囑增加用藥的頻次。

2.3.4 留置導(dǎo)管的護(hù)理 患者術(shù)后均留置導(dǎo)尿管,且于24 h內(nèi)拔除,小便可自解,無(wú)一例尿潴留及尿路感染發(fā)生。對(duì)于部分留置腹腔引流管的患者,予以妥善固定,每24 h更換引流袋,每8 h評(píng)估一次導(dǎo)管固定情況、周圍皮膚、引流液的量、色及性狀。

2.4 出院健康指導(dǎo) 患者可進(jìn)食固體食物、恢復(fù)基本生活能力、口服止痛藥控制疼痛效果良好,且自愿出院回家,便可出院。出院后必須注意以下方面:(1)飲食:少食多餐,以高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食為主,忌生冷、堅(jiān)硬、辛辣、油炸、刺激性的食物,尤其注意:進(jìn)食粗纖維食物(如韭菜、青菜、菠菜、芹菜)時(shí),務(wù)必將其切碎后再進(jìn)食。(2)活動(dòng):術(shù)后6周內(nèi)以休養(yǎng)為主,活動(dòng)量早、中、晚分散為宜,切勿做劇烈運(yùn)動(dòng)。(3)病情觀察:如果出院回家后,出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、切口變化等情況需及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系(出院小結(jié)附有聯(lián)系方式)。

2.5 隨訪 吻合口瘺一般發(fā)生于術(shù)后5～7 d,吻合口梗阻一般發(fā)生在術(shù)后7～10 d,因此出院后一周內(nèi)的隨訪至關(guān)重要。專職隨訪護(hù)士會(huì)在術(shù)后第一個(gè)24 h、一周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行電話或微信隨訪,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。經(jīng)隨訪后,患者均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤是安全、可行的。ERAS需外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、藥師、患者及家屬的協(xié)作,其中護(hù)理干預(yù)是ERAS的重要組成部分。達(dá)芬奇手術(shù)應(yīng)用ERAS理念實(shí)施護(hù)理干預(yù),術(shù)后并發(fā)癥少,康復(fù)快、效果好,減輕了患者生理、心理上的雙重痛苦。因此,在ERAS理念指導(dǎo)下,加強(qiáng)臨床觀察與精細(xì)的護(hù)理,對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)具有重要作用。

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R735.2

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1009-6612(2017)04-0312-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.312

2016-08-14)

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南京軍區(qū)重點(diǎn)課題(編號(hào):ZX24)

楊 洋,E-mail:XXF101815@163.com