陜西省中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 雷 霆,周 軍,張習祿,郭 輝,孫東旭

胰腺實性假乳頭狀瘤腹腔鏡手術中保留脾臟3例報告

陜西省中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 雷 霆,周 軍,張習祿,郭 輝,孫東旭

胰腺實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of pancreas,SPTP)多位于胰腺體尾部,呈低度惡性緩慢生長,絕大多數(shù)發(fā)生在10歲以上青春期女孩[1]。手術治療是SPTP最佳的治療方法,胰腺為腹膜后“隱士”,位置深、顯露困難,為保證腫瘤根治性切除,多數(shù)外科醫(yī)生推薦采用胰體尾聯(lián)合脾切除術。隨著國內外相關臨床研究的不斷深入,開始認識到SPTP預后良好,轉移、復發(fā)少,較少侵及周圍組織臟器與血管,因此,胰體尾部的SPTP是否保脾成為一個爭論點[2]。在腔鏡技術不斷成熟的基礎上,腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy,LSPDP)已成為21世紀胰腺微創(chuàng)外科的亮點,也漸漸成為SPTP的主流術式[3]。2014年1月至2016年6月我科收治3例SPTP患者,1例行LSPDP,2例行腹腔鏡胰體尾切除聯(lián)合脾臟切除術(laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy,LDPS),筆者根據(jù)自己的手術實踐體會與文獻復習,認為LSPDP具有重要的臨床應用價值,應不斷總結手術技巧,把握好手術適應證。3例患者均為女性,中位年齡20歲。以上腹部絞痛不適就診2例,體檢B超發(fā)現(xiàn)胰尾占位1例,無明確的臨床體征。實驗室檢查:血尿淀粉酶檢查均無異常, CA19-9、CEA、CA125均在正常范圍內,上腹部增強CT檢查提示腫瘤位于胰體尾部,最大直徑8 cm,腫瘤邊界清,囊內有出血及鈣化(圖1、圖2),無明顯血管浸潤粘連及合并其他臟器占位或轉移性病變,無腹腔手術史、明顯的手術禁忌證。LSPDP:氣管插管全身麻醉,患者取平臥位,術者、扶鏡手立于患者右側,一助立于術者對側。臍下切口建立氣腹,置入腹腔鏡,探查腹腔,分別于右鎖骨中線臍上3 cm、右腋前線肋緣下3 cm處、左鎖骨中線平臍處及肋緣下穿刺Trocar,置入操作器械。首先切開胃結腸韌帶,找到脾動脈起始部,鉗夾、剪斷后結扎脾動脈。胰腺頸部下方顯露出腸系膜上靜脈及脾靜脈的起始部,結扎并切斷脾靜脈后,自胰腺背側游離,貫穿至胰體及頸部上緣,于病灶右側1 cm處用Endo-GIA切斷胰腺,仔細檢查縫合關閉胰腺殘端。術中保護胃短血管及胃網膜左血管通路完整性,用Warshaw法保脾游離胰體尾連同腫瘤一并切除。最后確認脾臟血供良好,胰腺殘端留置引流管,將左側兩戳孔連接,切開腹壁取出標本,結束手術。LDPS術中需徹底分離脾胃韌帶,切斷結扎胃短血管及網膜左血管,游離脾腎、脾膈韌帶,將胰腺體尾部連同脾臟一并切除。其中1例因脾門出血中轉開腹。手術時間130～280 min,術中出血量80～150 ml,住院6～13 d。3例患者術后無再出血、脾梗塞發(fā)生,2例患者術后進食后不久出現(xiàn)胰瘺,通暢引流,保守治療2周,術后4～6周隨訪時發(fā)現(xiàn)胰腺假性囊腫,無臨床癥狀,繼續(xù)隨訪至3～6個月后自行消退,見圖3、圖4。手術標本常為孤立性囊實性腫物,術后測量直徑約為6.5 cm。鏡下觀察顯示腫瘤以實性區(qū)、囊性區(qū)及乳頭狀突起為特征。免疫組化分析:CK-p-,Vimentin+,CD10+,CD56+,NSE+,Syn弱+,E-cadherin-,β-catenin+,PR++,Ki-67約1%。

討 論 近期臨床研究顯示,SPTP遠處轉移或局部浸潤發(fā)生率為9.2%,為潛在低度惡性,腫瘤的惡性程度與其大小(直徑是否＞5 cm)密切相關,而性別、年齡、臨床癥狀及生長部位等因素無相關性[4]。胰尾部的SPTP多推薦行LSPDP[5-6],其適應證為:脾臟組織正常,脾臟及其主要血管未受侵犯;直徑＞7 cm的病灶侵犯血管的風險極大,胰體尾病灶切除的可能性明顯降低,而腫瘤直徑＜4 cm,病灶切除與保留脾臟的手術成功率極高[7]。腫瘤＜5 cm、邊界清、與脾門無明顯粘連、脾動靜脈未受累的胰體尾部SPTP均應爭取保留脾臟。

圖1 增強CT動脈期,腫物呈混雜密度伴鈣化、出血

圖2 增強CT動脈期(矢狀位重建),腫物呈混雜密度

圖3 LDPS術后1個月腹部CT平掃

圖4 LSPDP術后1個月腹部超聲結果

對于SPTP,LSPDP是安全、有效、微創(chuàng)的。但LSPDP難度非常大,需要不斷實踐總結。主要體會如下:(1)手術技巧要求精準化,游離脾動靜脈是突破。由胰體-尾-脾門方向分離脾血管較常用,利于規(guī)范操作步驟,有節(jié)奏感地完成手術。(2)團隊合作默契化,不斷完善腔鏡血管縫合技巧。一旦遇到出血,助手配合吸凈血液,暴露手術視野,主刀找到出血部位,立即用可吸收夾結扎止血,防止脫失,必要時也可采用血管縫線縫合修補血管。(3)借助“第三只眼”,腹腔血管解剖變異了熟于心。術前仔細閱讀多層螺旋CT、MRI及血管重建技術等影像學資料,對病灶位置、大小及與血管的毗鄰關系做充分評估,虛擬手術反復演練,手術時才能做到胸有成竹,得心應手。(4)熟悉腔鏡手術器械,像用筷子一樣靈活。不要過分相信超聲刀或LigaSure離斷血管的功能,必要時用可吸收夾閉合比較安全、可靠,利于避免術后再次出血。(5)沉著穩(wěn)健,手術不能心存僥幸。保脾手術結束前一定多觀察脾臟顏色,判斷脾血供是否可靠,隨時改行聯(lián)合脾臟切除,切記“保命第一、保脾第二”。(6)熟悉常見并發(fā)癥的處理,如胰瘺、腹腔感染、腹腔出血等[8]。并發(fā)癥均與術者操作技巧、術中情況的處理經驗有關,如果再次手術,并發(fā)癥病死率可達23%～67%[9],術中應注意胰腺殘端的關閉技巧,以減少胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

LSPDP治療胰腺體尾部實性乳頭狀瘤是目前精準醫(yī)療的完美體現(xiàn)。LSPDP是技術難度較高的微創(chuàng)手術,要求外科醫(yī)師必須具備嫻熟的腹腔鏡技術,并遵循相對固定且合理的手術路徑,才能確保手術成功[10]。通過國際多中心合作平臺,獲取更多的循證醫(yī)學證據(jù),掌握好保留脾臟的臨床指征,LSPDP必將成為胰腺體尾部腫瘤治療SPTP的主要術式,值得進一步實踐與推廣。

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