陜西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 雷 霆,周 軍,張習(xí)祿,郭 輝,孫東旭

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤腹腔鏡手術(shù)中保留脾臟3例報(bào)告

陜西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 雷 霆,周 軍,張習(xí)祿,郭 輝,孫東旭

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of pancreas,SPTP)多位于胰腺體尾部,呈低度惡性緩慢生長(zhǎng),絕大多數(shù)發(fā)生在10歲以上青春期女孩[1]。手術(shù)治療是SPTP最佳的治療方法,胰腺為腹膜后“隱士”,位置深、顯露困難,為保證腫瘤根治性切除,多數(shù)外科醫(yī)生推薦采用胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)。隨著國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床研究的不斷深入,開(kāi)始認(rèn)識(shí)到SPTP預(yù)后良好,轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)少,較少侵及周圍組織臟器與血管,因此,胰體尾部的SPTP是否保脾成為一個(gè)爭(zhēng)論點(diǎn)[2]。在腔鏡技術(shù)不斷成熟的基礎(chǔ)上,腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy,LSPDP)已成為21世紀(jì)胰腺微創(chuàng)外科的亮點(diǎn),也漸漸成為SPTP的主流術(shù)式[3]。2014年1月至2016年6月我科收治3例SPTP患者,1例行LSPDP,2例行腹腔鏡胰體尾切除聯(lián)合脾臟切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy,LDPS),筆者根據(jù)自己的手術(shù)實(shí)踐體會(huì)與文獻(xiàn)復(fù)習(xí),認(rèn)為L(zhǎng)SPDP具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值,應(yīng)不斷總結(jié)手術(shù)技巧,把握好手術(shù)適應(yīng)證。3例患者均為女性,中位年齡20歲。以上腹部絞痛不適就診2例,體檢B超發(fā)現(xiàn)胰尾占位1例,無(wú)明確的臨床體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿淀粉酶檢查均無(wú)異常, CA19-9、CEA、CA125均在正常范圍內(nèi),上腹部增強(qiáng)CT檢查提示腫瘤位于胰體尾部,最大直徑8 cm,腫瘤邊界清,囊內(nèi)有出血及鈣化(圖1、圖2),無(wú)明顯血管浸潤(rùn)粘連及合并其他臟器占位或轉(zhuǎn)移性病變,無(wú)腹腔手術(shù)史、明顯的手術(shù)禁忌證。LSPDP:氣管插管全身麻醉,患者取平臥位,術(shù)者、扶鏡手立于患者右側(cè),一助立于術(shù)者對(duì)側(cè)。臍下切口建立氣腹,置入腹腔鏡,探查腹腔,分別于右鎖骨中線臍上3 cm、右腋前線肋緣下3 cm處、左鎖骨中線平臍處及肋緣下穿刺Trocar,置入操作器械。首先切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶,找到脾動(dòng)脈起始部,鉗夾、剪斷后結(jié)扎脾動(dòng)脈。胰腺頸部下方顯露出腸系膜上靜脈及脾靜脈的起始部,結(jié)扎并切斷脾靜脈后,自胰腺背側(cè)游離,貫穿至胰體及頸部上緣,于病灶右側(cè)1 cm處用Endo-GIA切斷胰腺,仔細(xì)檢查縫合關(guān)閉胰腺殘端。術(shù)中保護(hù)胃短血管及胃網(wǎng)膜左血管通路完整性,用Warshaw法保脾游離胰體尾連同腫瘤一并切除。最后確認(rèn)脾臟血供良好,胰腺殘端留置引流管,將左側(cè)兩戳孔連接,切開(kāi)腹壁取出標(biāo)本,結(jié)束手術(shù)。LDPS術(shù)中需徹底分離脾胃韌帶,切斷結(jié)扎胃短血管及網(wǎng)膜左血管,游離脾腎、脾膈韌帶,將胰腺體尾部連同脾臟一并切除。其中1例因脾門出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間130～280 min,術(shù)中出血量80～150 ml,住院6～13 d。3例患者術(shù)后無(wú)再出血、脾梗塞發(fā)生,2例患者術(shù)后進(jìn)食后不久出現(xiàn)胰瘺,通暢引流,保守治療2周,術(shù)后4～6周隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺假性囊腫,無(wú)臨床癥狀,繼續(xù)隨訪至3～6個(gè)月后自行消退,見(jiàn)圖3、圖4。手術(shù)標(biāo)本常為孤立性囊實(shí)性腫物,術(shù)后測(cè)量直徑約為6.5 cm。鏡下觀察顯示腫瘤以實(shí)性區(qū)、囊性區(qū)及乳頭狀突起為特征。免疫組化分析:CK-p-,Vimentin+,CD10+,CD56+,NSE+,Syn弱+,E-cadherin-,β-catenin+,PR++,Ki-67約1%。

討 論 近期臨床研究顯示,SPTP遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn)發(fā)生率為9.2%,為潛在低度惡性,腫瘤的惡性程度與其大小(直徑是否＞5 cm)密切相關(guān),而性別、年齡、臨床癥狀及生長(zhǎng)部位等因素?zé)o相關(guān)性[4]。胰尾部的SPTP多推薦行LSPDP[5-6],其適應(yīng)證為:脾臟組織正常,脾臟及其主要血管未受侵犯;直徑＞7 cm的病灶侵犯血管的風(fēng)險(xiǎn)極大,胰體尾病灶切除的可能性明顯降低,而腫瘤直徑＜4 cm,病灶切除與保留脾臟的手術(shù)成功率極高[7]。腫瘤＜5 cm、邊界清、與脾門無(wú)明顯粘連、脾動(dòng)靜脈未受累的胰體尾部SPTP均應(yīng)爭(zhēng)取保留脾臟。

圖1 增強(qiáng)CT動(dòng)脈期,腫物呈混雜密度伴鈣化、出血

圖2 增強(qiáng)CT動(dòng)脈期(矢狀位重建),腫物呈混雜密度

圖3 LDPS術(shù)后1個(gè)月腹部CT平掃

圖4 LSPDP術(shù)后1個(gè)月腹部超聲結(jié)果

對(duì)于SPTP,LSPDP是安全、有效、微創(chuàng)的。但LSPDP難度非常大,需要不斷實(shí)踐總結(jié)。主要體會(huì)如下:(1)手術(shù)技巧要求精準(zhǔn)化,游離脾動(dòng)靜脈是突破。由胰體-尾-脾門方向分離脾血管較常用,利于規(guī)范操作步驟,有節(jié)奏感地完成手術(shù)。(2)團(tuán)隊(duì)合作默契化,不斷完善腔鏡血管縫合技巧。一旦遇到出血,助手配合吸凈血液,暴露手術(shù)視野,主刀找到出血部位,立即用可吸收夾結(jié)扎止血,防止脫失,必要時(shí)也可采用血管縫線縫合修補(bǔ)血管。(3)借助“第三只眼”,腹腔血管解剖變異了熟于心。術(shù)前仔細(xì)閱讀多層螺旋CT、MRI及血管重建技術(shù)等影像學(xué)資料,對(duì)病灶位置、大小及與血管的毗鄰關(guān)系做充分評(píng)估,虛擬手術(shù)反復(fù)演練,手術(shù)時(shí)才能做到胸有成竹,得心應(yīng)手。(4)熟悉腔鏡手術(shù)器械,像用筷子一樣靈活。不要過(guò)分相信超聲刀或LigaSure離斷血管的功能,必要時(shí)用可吸收夾閉合比較安全、可靠,利于避免術(shù)后再次出血。(5)沉著穩(wěn)健,手術(shù)不能心存僥幸。保脾手術(shù)結(jié)束前一定多觀察脾臟顏色,判斷脾血供是否可靠,隨時(shí)改行聯(lián)合脾臟切除,切記“保命第一、保脾第二”。(6)熟悉常見(jiàn)并發(fā)癥的處理,如胰瘺、腹腔感染、腹腔出血等[8]。并發(fā)癥均與術(shù)者操作技巧、術(shù)中情況的處理經(jīng)驗(yàn)有關(guān),如果再次手術(shù),并發(fā)癥病死率可達(dá)23%～67%[9],術(shù)中應(yīng)注意胰腺殘端的關(guān)閉技巧,以減少胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

LSPDP治療胰腺體尾部實(shí)性乳頭狀瘤是目前精準(zhǔn)醫(yī)療的完美體現(xiàn)。LSPDP是技術(shù)難度較高的微創(chuàng)手術(shù),要求外科醫(yī)師必須具備嫻熟的腹腔鏡技術(shù),并遵循相對(duì)固定且合理的手術(shù)路徑,才能確保手術(shù)成功[10]。通過(guò)國(guó)際多中心合作平臺(tái),獲取更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),掌握好保留脾臟的臨床指征,LSPDP必將成為胰腺體尾部腫瘤治療SPTP的主要術(shù)式,值得進(jìn)一步實(shí)踐與推廣。

[1] National Cancer Institute,The Division of Cancer Control and Population Sciences(DCCPS),Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch.National Cancer Institute Surveillance,Epidemiology,and End Results(SEER)Program Public-Use Data(1973-2005)[EB/OL].(2008-04)[2016-09-04].www.seer.cancer.gov.

[2] 牟一平,嚴(yán)加費(fèi).保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(9):644-646.

[3] 展翰翔,王磊,胡三元.腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù):手術(shù)策略與技巧[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(1):1-3.

[4] Butte JM,Brennan MF,G?nen M,et al.Solid pseudopapillary tumors of the pancreas.Clinical features,surgical outcomes,and long-term survival in 45 consecutive patients from a single center[J].J Gastrointest Surg,2011,15(2):350-357.

[5] Jean-Philippe Adam,Alexandre Jacquin,Christophe Laurent,et al.Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy:splenic vessel preservation compared with the Warshaw technique[J].JAMA Surg,2013,148(3):246-252.

[6] Matsushima H,Kuroki T,Adachi T,et al.Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy with and without splenic vessel preservation:the role of the Warshaw procedure[J].Pancreatology,2014,14(6):530-535.

[7] 嚴(yán)加費(fèi),牟一平,徐曉武,等.腹腔鏡胰體尾切除術(shù)68例單中心經(jīng)驗(yàn)[J].中華外科雜志,2012,50(9):802-805.

[8] 廖泉,趙玉沛.胰腺節(jié)段切除手術(shù)技巧及并發(fā)癥預(yù)防和處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(2):186-188.

[9] Alexakis N,Halloran C,Raraty M,et al.Current standards of surgery for pancreatic cancer[J].Br J Surg,2004,91(11):1410-1427.

[10] Yu X,Li H,Jin C,et al.Splenic vessel preservation versus Warshaw's technique during spleen-preserving distal pancreatectomy:a meta-analysis and systematic review[J].Langenbecks Arch Surg,2015,400(2):183-191.

1009-6612(2017)04-0317-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.317

2016-09-04)