劉 威 汪鳳華

膈疝復(fù)發(fā)的原因分析及處理

劉 威 汪鳳華

目的 探討膈疝復(fù)發(fā)的原因及處理。方法總結(jié)分析2012年1月至2016年12月我們收治的7例復(fù)發(fā)性膈疝患兒臨床資料。結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)初次手術(shù)時有3例膈肌缺損邊緣分辨不清;1例胸壁緣膈肌缺損，未完全修補(bǔ);2例膈肌撕裂;另1例未見明顯手術(shù)痕跡。7例患兒均再次行膈疝修補(bǔ)術(shù)，其中1例患兒術(shù)后因合并膿毒血癥治療無效死亡，6例患兒痊愈出院，隨訪5個月至4年8個月，均未見再復(fù)發(fā)。結(jié)論膈疝復(fù)發(fā)除與膈疝本身的特點有關(guān)外，更多的是與術(shù)者手術(shù)操作有關(guān)。把握一定的手術(shù)原則，能明顯降低膈疝的復(fù)發(fā)率。

疝，橫膈/先天性;復(fù)發(fā);原因分析

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)是由于膈肌發(fā)育缺損，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔，從而引起一系列病理生理變化的一種先天性疾病。根據(jù)膈肌發(fā)育缺損部位，可分為后外側(cè)膈疝、食管裂孔疝和胸骨后疝，本研究所指先天性膈疝單指后外側(cè)膈疝。手術(shù)是治療先天性膈疝的有效方法，但術(shù)后可能復(fù)發(fā)?，F(xiàn)總結(jié)2012年1月至2016年12月我們收治的7例復(fù)發(fā)性膈疝病例資料，分析引起膈疝復(fù)發(fā)的原因，并提出我們的經(jīng)驗體會。

材料與方法

本組復(fù)發(fā)性膈疝7例，其中男性5例，女性2例，年齡2個月至5歲(平均年齡14個月)。原發(fā)病灶位于左側(cè)4例，右側(cè)3例;經(jīng)歷1次手術(shù)5例，2次手術(shù)2例;經(jīng)胸完成手術(shù)3次，經(jīng)腹完成手術(shù)6次。膈疝復(fù)發(fā)時間為1 d至5年(平均11個月)，癥狀表現(xiàn)為氣促2例，反復(fù)發(fā)熱、咳嗽2例，拒奶、嘔吐1例，無明顯癥狀2例(1例術(shù)后常規(guī)予胸片檢查發(fā)現(xiàn)，另1例因漏斗胸行術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn))。除1例于漏斗胸手術(shù)同期行VATS(video-assisted thoracoscopic surgery)膈疝修補(bǔ)術(shù)外，其余6例均行患側(cè)開胸手術(shù)(其中1例加做同側(cè)腹部切口)。術(shù)中見疝囊保留5例，4例膈肌缺損范圍大，直徑＞6 cm，疝囊上見縫線2例，膈肌發(fā)育差、縫線撕脫1例，胸壁緣膈肌缺損未完全封閉1例。再次手術(shù)根據(jù)膈肌缺損范圍大小及張力情況，4例利用膈肌組織行原發(fā)性修補(bǔ)，3例采用生物補(bǔ)片進(jìn)行膈肌缺損修補(bǔ)(表1)。

表1 7例復(fù)發(fā)性膈疝患兒臨床資料Table 1 Clinical profiles of 7 cases of recurrent diaphragmatic hernia

結(jié)果

除1例患兒術(shù)后因合并膿毒血癥治療無效而死亡外，其余6例患兒均痊愈出院。院外隨訪5個月至4年8個月，均未見再復(fù)發(fā)。

討論

傳統(tǒng)膈疝修補(bǔ)方式是經(jīng)腹作肋緣切口或經(jīng)胸作前/后外側(cè)切口進(jìn)行缺損膈肌的修補(bǔ)，對于有疝囊的膈疝，在行膈疝修補(bǔ)的同時多行疝囊切除。自1998年第一例腹腔鏡手術(shù)治療膈疝，2003年第一例胸腔鏡手術(shù)修補(bǔ)膈疝以來，腔鏡特別是胸腔鏡膈疝修補(bǔ)術(shù)逐漸在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，甚至成為首選治療方式［1］。腔鏡手術(shù)的開展簡化了膈疝修補(bǔ)操作，在修補(bǔ)膈肌缺損的同時，不再切除疝囊。膈疝修補(bǔ)的方法主要是單純縫合修補(bǔ)，如果膈肌缺損過大，則需要采用修補(bǔ)材料進(jìn)行修補(bǔ)，當(dāng)然，也有學(xué)者采用修補(bǔ)材料作為膈疝修補(bǔ)術(shù)的常規(guī)方法。

有報道膈疝手術(shù)復(fù)發(fā)率為8%～50%［2］。有學(xué)者對于膈疝復(fù)發(fā)的原因進(jìn)行了相關(guān)研究［3］。Fisher JC［4］通過多因素回歸模型分析得出術(shù)后住院時間長和進(jìn)行腹壁補(bǔ)片修補(bǔ)是膈疝復(fù)發(fā)的獨立危險因素。另有學(xué)者認(rèn)為采用補(bǔ)片修補(bǔ)可以降低膈疝的復(fù)發(fā)率［5，6］。腔鏡下膈疝修補(bǔ)術(shù)高復(fù)發(fā)率已引起學(xué)者們重視。Gander JW［7］通過隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)與開放膈疝修補(bǔ)術(shù)相比，腔鏡下膈疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率明顯增高。在規(guī)范腔鏡手術(shù)操作流程后，同樣發(fā)現(xiàn)腔鏡組比開放手術(shù)組有更高的復(fù)發(fā)率［8］。

對于腔鏡手術(shù)治療膈疝復(fù)發(fā)率更高的問題，黃金獅［9］認(rèn)為與以下因素有關(guān):①經(jīng)胸腔鏡手術(shù)修補(bǔ)時，近胸壁部的膈肌邊緣縫合困難，只能與近胸壁疝囊邊緣及部分肌肉組織等縫合，欠牢固;②縫線直徑及張力可能不夠。為方便操作，腔鏡下常用3—0/ 4—0帶針不可吸收縫合線，而傳統(tǒng)開放手術(shù)常用7號絲線縫合，張力牢靠;③有時為避免誤傷腹腔臟器縫合膈肌組織不夠厚實。Gander JW［7］也總結(jié)了幾點原因:①腔鏡的放大作用使得縫合膈肌缺損邊緣的組織不夠;②腔鏡下打結(jié)難以分散膈肌承受的張力;③腔鏡下操作使膈肌緣游離不夠;④學(xué)習(xí)曲線的影響。

我們認(rèn)為膈疝的復(fù)發(fā)主要與膈疝本身特點和術(shù)者操作有關(guān)。膈肌缺損大、膈肌發(fā)育欠佳均可能導(dǎo)致膈疝復(fù)發(fā)，而不同質(zhì)量的手術(shù)操作可能降低或者增加膈疝的復(fù)發(fā)率。術(shù)中把握以下幾點可以降低復(fù)發(fā)率:①膈肌缺損邊緣辨認(rèn)不清，有時局部疝囊水腫增厚，易和膈肌組織相混淆，需注意區(qū)分，必要時可切除疝囊，使膈肌缺損緣直接對合，有助于膈肌缺損緣組織的長合。②縫合針距不能過稀，邊距不能過小，以防膈肌撕裂。作者一般采用針距不超過0.8 cm，邊距不小于1 cm。③如果修補(bǔ)膈疝的縫合線是絲線，要求打3個結(jié);如果是proline線，則至少打5個結(jié)，以防線結(jié)滑脫。打結(jié)時力求膈肌缺損緣對合好，但打結(jié)不宜過緊。④有些醫(yī)生常將近胸壁處膈肌邊緣與胸壁內(nèi)側(cè)面筋膜進(jìn)行縫合，這樣易于導(dǎo)致膈疝復(fù)發(fā)。將缺損內(nèi)側(cè)正常膈肌組織直接縫合于胸壁肋骨上固定，這是最確切的方法。開放手術(shù)時，將缺損內(nèi)側(cè)正常膈肌組織縫合于胸壁肋骨上固定，操作不難;行胸腔鏡手術(shù)時，借助于疝針也是可行的［10］。⑤適當(dāng)使用補(bǔ)片能降低膈肌缺損緣的張力，降低膈疝復(fù)發(fā)率。補(bǔ)片的使用指征應(yīng)嚴(yán)格掌握。我們認(rèn)為，如果膈肌缺損不大，利用自身膈肌組織能進(jìn)行無張力縫合，則無需使用補(bǔ)片;反之，如果膈肌缺損大，自身修補(bǔ)張力較大，則建議使用補(bǔ)片。目前可使用的補(bǔ)片材料較多，有聚四氟乙烯補(bǔ)片(Gore-Tex)、滌綸補(bǔ)片、異體小腸上皮等，作者目前主要使用的是可吸收牛心包補(bǔ)片。但不論是哪種補(bǔ)片，機(jī)理都是本身或誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生纖維組織以作為機(jī)械阻隔，都不能替代機(jī)體自身的膈肌組織。因此，在使用補(bǔ)片前，先縫合冗余的膈肌自身組織，盡量縮小膈肌缺損范圍。若使用補(bǔ)片過大，會限制膈肌運(yùn)動，隨著患兒生長發(fā)育，還可能會造成胸壁內(nèi)凹畸形。

Keijzer R［11］對于腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)的膈疝采用胸腔鏡手術(shù)治療，而對于開放手術(shù)復(fù)發(fā)的膈疝，一部分也選用胸腔鏡手術(shù)治療。Saltzman DA［12］對于復(fù)發(fā)膈疝采用聚丙烯網(wǎng)塞網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)，效果滿意。我們傾向于手術(shù)治療復(fù)發(fā)病例。膈肌只要存在缺損區(qū)，就可能有更多的腹腔臟器疝入胸腔，若只是保守觀察，最終可能需要手術(shù)。對于復(fù)發(fā)膈疝病例，初次手術(shù)造成的粘連，會增加再次手術(shù)難度，加上患兒本身可能存在復(fù)發(fā)因素，及家長對手術(shù)效果的期盼值會更高，所以建議采用開放手術(shù)。若初次手術(shù)是經(jīng)胸入路，再次經(jīng)胸手術(shù)時，松解粘連，仔細(xì)辨認(rèn)分清疝囊與膈肌是關(guān)鍵。若初次是經(jīng)腹入路，再次經(jīng)胸手術(shù)時，還納疝內(nèi)容物是關(guān)鍵，若腹腔部分粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致還納疝內(nèi)容物困難，可考慮增加腹部切口。復(fù)發(fā)膈疝的手術(shù)要點與初次手術(shù)一致。

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12 Saltzman DA，Ennis JS，Mehall JR，et al．Recurrent congenital diaphragmatic hernia:A novel repair［J］．J Pediatr-Surg，2001，36(12):1768—1769．DOI:10．1053/jpsu．2001．28818．

Causes and treatments of recurrent congenital diaphragmatic hernia.

Liu Wei，Wang Fenghua．
Department of Thoracic Surgery，Municipal Women＆Children＇s Medical Center，Guangzhou 510120，China，Corresponding author:Liu Wei，E-mail:Liuwei19610624@126．com

ObjectiveTo explore the causes and treatments of recurrent congenital diaphragmatic hernia．MethodsRetrospective analyses were performed for 7 cases of recurrent congenital diaphragmatic hernia from January 2012 to December 2016．ResultsDuring operations，among 3 with an indistinguishable diaphragmatic margin，1 was incompletely repaired and 2 had diaphragmatic tearing．All of them received diaphragmatic re-repairing and 6 recovered and discharged．And 1 case died due to septicemia．During a followup period of 5～56 months，there was no recurrence．Conclusions Besides the characteristic of congenital diaphragmatic hernia，recurrence of congenital diaphragmatic hernia is more related to operative handling．Observing surgical principles may lower the recurrence rate of congenital diaphragmatic hernia．

Hernia，Diaphragmatic/CN;Recurrence;Cause Analysis

2016—12—19)

(本文編輯:仇 君 王愛蓮)

劉威，汪鳳華．膈疝復(fù)發(fā)的原因分析及處理［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16(1):41－43．

10．3969/j．issn．1671－6353．2017．01．010．

Citing this article as:Liu W，Wang FH．Causes and treatments of recurrent congenital diaphragmatic hernia［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):41－43．DOI:10．3969/j．issn．1671－6353．2017．01．010．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．010

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心胸外科(廣東省廣州市，510120)，E-mail:Liuwei19610624@126.com