王賢書(shū) 楊志國(guó) 岳 芳 陳志國(guó) 高飛飛 楊 帆 趙 令

胸腔鏡下手術(shù)治療嬰幼兒胸腹裂孔疝29例

王賢書(shū) 楊志國(guó) 岳 芳 陳志國(guó) 高飛飛 楊 帆 趙 令

目的 總結(jié)全胸腔鏡下嬰幼兒胸腹裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)的臨床療效。方法回顧性分析2014年6月至2016年6月作者收治的29例先天性胸腹裂孔膈疝患兒臨床資料，除2例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)外，其余病例均于全胸腔鏡下完成手術(shù)。。結(jié)果29例均痊愈出院，隨訪1～2年，28例生長(zhǎng)發(fā)育良好; 1例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次開(kāi)胸完成手術(shù)獲痊愈。結(jié)論全胸腔鏡下手術(shù)治療嬰幼兒胸腹裂孔疝，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，切口瘢痕小，方法安全可行。

胸腔鏡檢查;疝，橫膈/先天性;再手術(shù);嬰兒

胸腹裂孔疝(后外側(cè)膈疝)是兒外科常見(jiàn)危重癥之一，一經(jīng)確診，首選手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式是經(jīng)胸或經(jīng)腹開(kāi)放式膈肌修補(bǔ)術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)胸或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)越來(lái)越成熟?，F(xiàn)總結(jié)本院2年來(lái)經(jīng)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胸腹裂孔疝病例資料，探討胸腔鏡技術(shù)治療嬰幼兒胸腹裂孔疝的臨床療效及安全性。

材料與方法

一、臨床資料

2014年6月至2016年6月，我們收治3歲以下胸腹裂孔疝患兒29例，其中男性16例，女性13例，男∶女比例為1.2∶1;左側(cè)19例，右側(cè)10例，左右側(cè)別比例為1.9∶1;年齡最小3 h，最大2歲10個(gè)月，新生兒12例，平均年齡6個(gè)月1天。體重最低2.1 kg。均實(shí)施胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，其中1例合并重度肺動(dòng)脈高壓，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，1例術(shù)中觀察疝囊破裂，腸管嵌頓，血循環(huán)障礙，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。

二、臨床癥狀

新生兒主要表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸急促、反復(fù)青紫等，以四肢末梢發(fā)紺、濕冷較明顯，經(jīng)皮血氧飽和度80%～100%，其中1例剖腹產(chǎn)出生后無(wú)自主呼吸，予復(fù)蘇搶救、氣管插管。日齡28 d以上至1歲患兒多以不明原因嘔吐，或呼吸道感染后咳嗽、伴有嘔吐就診，部分患兒因?yàn)榉窝状锞驮\時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮血氧飽和度多在98%以上。1至3歲患兒多表現(xiàn)為咳嗽、嘔吐，血氧飽和度多正常。

體格檢查見(jiàn)部分患兒呼吸頻率增快，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸動(dòng)度降低，叩診濁音、鼓音或?qū)嵰?，呼吸音變低或消失，偶可聞及氣過(guò)水聲或腸鳴音;部分患兒心界移向健側(cè)，腹部空虛、干癟，腸鳴音減弱、亢進(jìn)或正常。病例資料見(jiàn)表1。

表1 29例嬰幼兒胸腹裂孔疝臨床資料Table 1 Clinical data of foramen of Bochdalek hernia in 29 infants

三、輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查

胸部X線透視:胸腔內(nèi)見(jiàn)疝入腸管及蠕動(dòng)波，因透視對(duì)嬰幼兒輻射大，多不用于嬰幼兒。X線檢查及上消化道造影在本病診斷中起決定性作用:患側(cè)膈肌影像不清，消失或中斷，患側(cè)肺萎陷，縱隔、心臟向健側(cè)移位，胸腔內(nèi)可見(jiàn)疝入腹腔臟器影，如胃泡、腸袢及肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器影。CT檢查:可清晰顯示膈肌缺損疝環(huán)邊緣，疝入的腹腔臟器影，三角形狀的疝環(huán)橫斷面影及蜂窩狀的腸管影。MRI檢查:冠狀面可顯示疝入胸腔的蜂窩狀腸管影及疝環(huán)邊緣，疝環(huán)橫斷面呈三角形，與CT表現(xiàn)相似。心臟彩超:新生兒組有3例合并卵圓孔未閉，1例合并重度肺動(dòng)脈高壓。頭顱CT:1例合并新生兒缺血缺氧性腦病，1例重度肺動(dòng)脈高壓同時(shí)合并新生兒缺血缺氧性腦病。新生兒組11例有程度不等的低蛋白血癥及心肌損害。

四、術(shù)前準(zhǔn)備

新生兒組常規(guī)禁食水，留置胃管、胃腸減壓;28 d以上組患兒無(wú)嘔吐者，術(shù)前留置胃管。全組患兒入院后常規(guī)進(jìn)行X線胸片、上消化道造影、胸部CT、心臟彩超、腹部B超、心電圖等檢查，新生兒組加做頭顱CT檢查。完善實(shí)驗(yàn)室檢查，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，糾正低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)心肌，控制肺炎。術(shù)日晨留置胃管、尿管，用溫生理鹽水灌腸。

五、手術(shù)過(guò)程

1.麻醉及體位:采用氣管插管全身麻醉，患兒取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢固定于頭部，約平第六肋間放置胸墊以利打開(kāi)肋間隙。

2.三孔法放置Trocar:于肩胛下角第六肋處做5 mm切口，置入氣腹針，做CO2人工氣胸，新生兒氣胸壓力4～6 mmHg，28 d以上患兒5～9 mmHg;自切口處置入3～5 mm Trocar及30°角內(nèi)窺鏡，新生兒3 mm Trocar，28 d以上患兒置入5 mm Trocar。直視下于腋前線第七肋間、腋中線第四或五肋間分別做切口，置入Trocar及器械。建立操作通道。

3.過(guò)程:在人工氣胸壓力下，輔以操作鉗，將疝入胸腔內(nèi)容物還納復(fù)位至腹腔，將帶包膜疝囊連帶疝囊一并通過(guò)疝囊頸部還納復(fù)位至腹腔，觀察膈肌缺損，測(cè)量缺損大小，電鉤分離粘連，暴露疝囊邊緣肌肉，40 metric Polyester Suture間斷縫合膈肌缺損。膈肌缺損大，縫合張力大者，采用胸腔鏡下胸壁穿針?lè)ù蚪Y(jié)，直視下于腋前至中線第七肋間穿入掰直的40 metric Polyester Suture縫針，縫合膈肌缺損邊緣，打結(jié)后，針持牽拉胸腔內(nèi)線結(jié)一端，助手牽拉胸壁外另一端線結(jié)，收緊線結(jié)，反復(fù)如此打結(jié)，修補(bǔ)膈肌缺損。術(shù)畢常規(guī)留置胸腔閉式引流管。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

全組有疝囊者9例，無(wú)疝囊者20例。29例中，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。小年齡組手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)。呼吸機(jī)支持時(shí)間顯示，年齡越小，呼吸支持時(shí)間越長(zhǎng)。小年齡組住院時(shí)間較長(zhǎng)(見(jiàn)表2)。0～28 d組出現(xiàn)2例胸腔積液，1例傷口裂開(kāi)，經(jīng)再次縫合后，傷口愈合;28 d至1歲組出現(xiàn)1例胸腔積液;1～3歲組出現(xiàn)1例肺不張，行纖維支氣管鏡檢查及灌洗治療后痊愈。術(shù)后所有病例隨訪1～2年，28例良好，1例因膈肌發(fā)育極差，呈薄膜狀，予勉強(qiáng)修補(bǔ)，術(shù)后半年復(fù)發(fā)，經(jīng)開(kāi)胸手術(shù)予生物補(bǔ)片修補(bǔ)后痊愈。

表2 29例嬰幼兒胸腹裂孔疝手術(shù)結(jié)果Table 2 Surgical results of foramen of Bochdalek hernia in 29 infants

討論

先天性胸腹裂孔疝(congennital pleuroperitoneal foramen hernia)的發(fā)病率約占出生活嬰的1/5 000～1/3 500［1］。系胚胎期腰肋三角發(fā)育異常，使胸壁與膈肌之間肌肉融合欠佳或膈肌裂孔發(fā)育薄弱，致使出生前、或出生后短時(shí)間內(nèi)、或出生后腹腔臟器逐漸疝入胸腔［2］。

傳統(tǒng)手術(shù)方法是經(jīng)胸或經(jīng)腹開(kāi)放手術(shù)。1995年有學(xué)者首次報(bào)道應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)治療膈疝［3］。之后隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，以及重癥監(jiān)護(hù)和麻醉技術(shù)的提高，胸腔鏡技術(shù)不僅可以在膈疝手術(shù)中安全實(shí)施，亦可在合并先天性心臟病患兒中安全應(yīng)用［4－5］。

胸腹裂孔疝一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)，但不完全是急診手術(shù)。對(duì)一些重癥患兒可以先予呼吸機(jī)支持，改善缺氧酸中毒，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，待病情平穩(wěn)后手術(shù)治療［6］。呼吸機(jī)支持呼吸時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以防止呼吸機(jī)相關(guān)性損傷。

手術(shù)切口設(shè)計(jì)多采用 3個(gè) Trocar切口完成［7－8］。3個(gè)切口位于等邊三角形的交點(diǎn)，盡量遠(yuǎn)離膈肌，這樣胸腔空間增大，利于操作。如Trocar位置接近膈肌，腔鏡器械活動(dòng)度受限，很多操作無(wú)法完成;而切口置于等邊三角形交點(diǎn)處，操作器械時(shí)交叉碰撞明顯減少。

人工氣胸多采用CO2。有研究結(jié)果顯示，與開(kāi)放手術(shù)相比，腔鏡時(shí)CO2有引發(fā)患兒肺動(dòng)脈壓升高及病死率增加的可能，同時(shí)又因新生兒膈疝多伴發(fā)肺發(fā)育不良，對(duì)手術(shù)和麻醉耐受性差［9－11］，故建議要更加合理及慎重選擇新生兒膈疝的腔鏡手術(shù)。李炳等［12］建議胸腔CO2壓力不超過(guò)6 mmHg，復(fù)位時(shí)可適當(dāng)加大肌松藥的用量，短時(shí)間內(nèi)可增加CO2壓力至12 mmHg。我們的體會(huì)是:胸腔CO2壓力新生兒組4～6 mmHg，28 d以上患兒5～9 mmHg，宜間斷關(guān)閉CO2通道，防止高碳酸血癥及皮下氣腫。腹腔臟器復(fù)位時(shí)適當(dāng)加大肌松劑用量，一般通過(guò)CO2人工氣胸壓力，均能正常復(fù)位。術(shù)畢常規(guī)予呼吸機(jī)支持，新生兒組多予48 h呼吸機(jī)支持，隨年齡增加呼吸支持時(shí)間相應(yīng)減少。其目的在于:①在麻醉藥代謝完全前，保證患兒生命體征平穩(wěn);②保持呼吸道通暢，以利吸痰，防止墜積性肺炎及肺不張;③手術(shù)創(chuàng)傷打擊，患兒疼痛，導(dǎo)致呼吸幅度降低，減少排痰不暢引起的并發(fā)癥;④術(shù)中觀察新生兒組膈疝均伴有肺發(fā)育不良，部分患兒僅有肺芽，隨年齡增長(zhǎng)，患側(cè)肺發(fā)育不良有所好轉(zhuǎn)，但仍較正常肺發(fā)育差，通過(guò)呼吸機(jī)支持，肺泡可短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)張，肺組織增大，縮小患側(cè)殘腔，減少胸腔積液形成。

Shalaby R［13］等報(bào)道在后外側(cè)膈疝膈肌缺損修補(bǔ)術(shù)中，應(yīng)用帶線勒韋丹針(Reverdin needle活眼針)縫合膈肌缺損，取得了較好的效果。我們采用的是40 metric Polyester Suture不吸收線，間斷縫合膈肌缺損，術(shù)后隨診未見(jiàn)有線結(jié)脫落或斷裂，但胸腔內(nèi)打結(jié)需要熟練的腔鏡操作基本功。部分膈肌缺損大、張力大、縫合困難者，胸腔內(nèi)打結(jié)牢靠性差，容易滑脫、松動(dòng)，我們采用胸腔鏡下胸壁穿針?lè)ù蚪Y(jié)，挽結(jié)后，胸腔內(nèi)針持牽拉線結(jié)一端，助手牽拉胸壁外一端線結(jié)，兩人交叉用力，線結(jié)容易收緊，修補(bǔ)牢靠，膈肌缺損處肌肉強(qiáng)度增加，不易復(fù)發(fā)，大大縮短了胸腔內(nèi)操作時(shí)間，同時(shí)操作簡(jiǎn)便，初學(xué)者容易掌握。

術(shù)后引流:我們常規(guī)在肩胛下線Trocar切口處放置胸腔閉式引流管，胸腹裂孔疝嬰幼兒多有肺發(fā)育不良，年齡越小，肺發(fā)育不良越嚴(yán)重。本組新生兒病例均合并肺發(fā)育不良，因孕期患兒患肺受壓，生長(zhǎng)發(fā)育差，體積小，腹腔臟器還納至腹腔后，胸腔殘腔大，加之多數(shù)患兒合并低蛋白血癥，胸腔內(nèi)滲出增多;予呼吸機(jī)支持呼吸，患肺明顯增大，胸腔殘腔縮小或消失，胸腔積液逐漸減少，術(shù)后2～3 d拔胸腔閉式引流管。

本組1例新生兒手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患兒膈肌發(fā)育差，缺損略偏大，腔鏡縫合時(shí)縫針多次撕裂，術(shù)后半年復(fù)發(fā)，直接予開(kāi)胸探查，見(jiàn)膈肌發(fā)育較前好轉(zhuǎn)，原縫針處多處撕裂，腹腔臟器通過(guò)破裂膈肌疝入胸腔，與膈肌、肺葉粘連緊密，予仔細(xì)分離后，生物補(bǔ)片修補(bǔ)，術(shù)后隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為，術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝環(huán)發(fā)育差，缺損大，出現(xiàn)縫合困難，疝環(huán)肌肉多次撕裂時(shí)，建議及時(shí)考慮生物補(bǔ)片修補(bǔ)。否則易導(dǎo)致復(fù)發(fā)［14］。

胸腔鏡下治療嬰幼兒先天性膈疝要求操作者有嫻熟的腔鏡技術(shù)，術(shù)中操作輕柔，仔細(xì)，因有人工氣胸，腹腔臟器還納多較容易，但術(shù)者要注意患兒全身情況，及時(shí)調(diào)整CO2參數(shù)。因胸腔操作空間小，縫合打結(jié)是技術(shù)難點(diǎn)，可采用多樣化操作技術(shù)達(dá)到膈肌修補(bǔ)的目的。

全胸腔鏡下手術(shù)治療嬰幼兒胸腹裂孔疝，具有以下優(yōu)點(diǎn):手術(shù)創(chuàng)傷小;術(shù)中出血少，不用輸血;術(shù)后恢復(fù)快;切口瘢痕小，安全可行。

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Efficacies of video-assisted thoracoscopic repair of 29 infants with pleuroperitoneal hiatus hernia ．

Wang Xianshu，Yang Zhiguo，Yue Fang，Chen Zhigao，Gao Feifei，Yang Fan，Zhao Ling．
Department of Thoracic Surgery，Hebei Provincial Children＇s Hospital，Shijiazhuang 050031，China，Corresponding author:Wang Xianshu，E-mail:sjwk99@sohu．com

ObjectiveTo explore the efficacies of video-assisted thoracoscopic repair of infantile pleuroperitoneal hiatus hernia．MethodsA total of 29 cases of infantile pleuroperitoneal hiatus hernia undergoing video-assisted thoracoscopic repair from June 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed．Two case was converted into thoracotomy and the remainder underwent thorough video-assisted thoracoscopy．ResultsAll cases were cured and discharged．During a follow-up period of 1～2 years，28 cases had an excellent rehabilitation and 1 recurrent was re－operated thoracotomically．Conclusions With the advantages of less bleeding，faster recovery and smaller scar，video－assisted thoracoscopic repair of infantile pleuroperitoneal hiatus hernia is both safe and feasible．

Thoracoscopy;Hernia，Diaphragmatic/CN;Reoperation;Infant

2016—12—19)

(本文編輯:仇 君 王愛(ài)蓮)

王賢書(shū)，楊志國(guó)，岳芳，等．胸腔鏡下手術(shù)治療嬰幼兒胸腹裂孔疝29例［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16(1):37－40．

10．3969/j．issn．1671—5363．2017．01．009．

Citing this article as:Wang XS，Yang ZG，Yue F，et al．Efficacies of video-assisted thoracoscopic repair of 29 infants with pleuroperitoneal hiatus hernia［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):37－40．DOI:10．3969/j．issn．1671—5363．2017．01．009．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．009

河北省醫(yī)學(xué)適用技術(shù)跟蹤項(xiàng)目(GL2012012)

河北省兒童醫(yī)院胸外科(河北省石家莊市，050031)，E-mail:sjwk99@sohu.com