王鑫 陳默

·臨床研究·

羊膜移植聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療深層細(xì)菌性角膜潰瘍

王鑫 陳默

目的 探討羊膜移植聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋(復(fù)式遮蓋)術(shù)治療深層細(xì)菌性角膜潰瘍的可行性，并對其療效進(jìn)行評價(jià)。方法 觀察角膜深層潰瘍?yōu)l臨穿孔患者30例(30只眼)，分為復(fù)式遮蓋和單純遮蓋組(單純羊膜移植術(shù))，手術(shù)清創(chuàng)后采用抗體陰性無菌處理后的新鮮羊膜，于角膜深基質(zhì)層潰瘍底層放置2～3層羊膜，并將鄰近的結(jié)膜瓣加壓遮蓋于羊膜表面，隨訪3～10個(gè)月，觀察角膜潰瘍愈合情況。結(jié)果 復(fù)式遮蓋組的15只眼，術(shù)后有2只眼結(jié)膜瓣回退，再次行球結(jié)膜覆蓋；有1只眼羊膜自行溶解，無1例穿孔，潰瘍均治愈，視力提高0.1以上8只眼。單式移植組中1周后羊膜脫落7只只眼，視力提高0．1以上2只眼。結(jié)論 羊膜移植能促進(jìn)角膜潰瘍快速修復(fù)，減少瘢痕形成，為角膜潰瘍?nèi)睋p區(qū)提供理想的基底膜，在其上加固球結(jié)膜瓣(復(fù)式遮蓋)可促進(jìn)局部血液循環(huán)并使藥物向潰瘍處緩慢滲透，達(dá)到控制炎癥預(yù)防角膜穿孔的目的。

角膜潰瘍；復(fù)式；羊膜；結(jié)膜瓣遮蓋

[J Clin Ophthalmol,2017,25:61]

角膜直接暴露于眼外，損傷幾率大,上皮屏障的完整功能易受到破壞，導(dǎo)致角膜基質(zhì)層壞死和脫落膠原溶解形成角膜潰瘍，一旦潰瘍累及深層，此時(shí)的治療非常棘手，不僅嚴(yán)重影響視力甚至由此而喪失眼球。因此，在角膜瀕臨穿孔前能及時(shí)手術(shù)干預(yù)并阻止角膜穿孔尤其重要。對此以往應(yīng)用角膜移植，但材料來源受限。為此我們應(yīng)用復(fù)層羊膜移植加結(jié)膜瓣遮蓋使其盡快恢復(fù)縮短愈合期，為減少瘢痕的產(chǎn)生尋找一條預(yù)防深層角膜潰瘍近穿孔的有效方法。我院采用羊膜移植聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療深層細(xì)菌性角膜潰瘍?nèi)〉昧己茂熜А?/p>

資料與方法

一、對象

隨機(jī)選擇2011年1月至2014年1月間行復(fù)式遮蓋治療深層角膜潰瘍穿孔者15例(15只眼)為實(shí)驗(yàn)組，位于瞳孔區(qū)者7只眼，位于角膜緣至瞳孔區(qū)者6只眼，位于角膜緣3只眼；其中合并前房積膿9只眼，后彈力層膨出1只眼。對照組為深層角膜潰瘍15例(15只眼)行單層羊膜移植，位于瞳孔區(qū)者8只只眼，位于角膜緣至瞳孔區(qū)者3只眼，位于角膜緣4只眼；其中合并前房積膿8只眼，后彈力層膨出1只眼。兩組潰瘍深度均超過角膜厚度二分之一以上，潰瘍直徑最大為8 mm，最小3 mm，平均約5 mm。B型超聲檢查排除眼后段感染，眼壓指壓均正常，患者年齡12～76歲。

二、羊膜制備

采用健康孕婦，乙肝、丙肝、人免疫缺陷病毒、梅毒陰性者胎盤，氯化鈉沖洗后鈍性分離，取羊膜用青霉素50 mg/L、鏈霉素50 mg/L及兩性霉素B 2．5 mg/L無菌氯化鈉浸泡30 min后放人純甘油密封置于4 ℃冰箱備用。使用時(shí)平衡鹽沖洗后放人4000 u/mL慶大霉素的林格液中復(fù)水30 min。

三、手術(shù)方法

術(shù)前對所有瀕臨穿孔的角膜潰瘍患者進(jìn)行常規(guī)抗感染藥物治療，前房積膿消退時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，積膿未控制者不予遮蓋。兩組手術(shù)均采用局部麻醉在顯微鏡下徹底清創(chuàng)病變區(qū)，去除潰瘍表面分泌物及壞死組織，刮片送檢, 露出相對健康的角膜基質(zhì)和后彈力層，用生理鹽水或含抗生素的溶液(根據(jù)原發(fā)病而定)沖洗植床。行復(fù)式遮蓋組按照角膜潰瘍面積制作鄰近角膜潰瘍深層近穿孔處大于潰瘍區(qū)約5 mm的帶蒂結(jié)膜瓣備用，對球結(jié)膜瓣緊張者則盡量向上或向下分離。將復(fù)水修剪好的羊膜移植角膜潰瘍上，對中央及邊緣區(qū)深層潰瘍?nèi)?～3層羊膜上皮層向上植入潰瘍底層，表層羊膜植片大于角膜表面2 mm，用10-0尼絨線固定于淺層鞏膜表面，將已分離好的球結(jié)膜壓緊在羊膜植片上后進(jìn)行間斷縫合固定，術(shù)后加壓包扎24 h，依據(jù)病原菌給予敏感的藥物，結(jié)膜辨在術(shù)后兩周拆線盡量送回原位。單式移植組是將單層羊膜移植于角膜潰瘍處遮蓋整個(gè)角膜，兩組術(shù)后均在裂隙燈顯微鏡下觀察炎癥反應(yīng)、角膜上皮愈合的速度與瘢痕形成的大小、角膜透明度，同時(shí)觀察遠(yuǎn)期視力的變化。

結(jié) 果

一、術(shù)后經(jīng)過

復(fù)式組15只眼術(shù)后2周角膜表面新生血管形成并爬向潰瘍區(qū)表面上皮修復(fù)均供血良好，其中有2只眼由于固定不佳術(shù)后3 d結(jié)膜線節(jié)脫落結(jié)膜辨回縮，但其下方羊膜無滑脫潰瘍面覆蓋良好給與立即結(jié)膜瓣復(fù)位縫合。術(shù)后2周拆除結(jié)膜縫線并將結(jié)膜復(fù)位固定，羊膜植片自行逐漸溶解，水腫基本吸收角膜潰瘍愈合，無1例發(fā)生穿孔，術(shù)后1個(gè)月結(jié)膜在位良好。兩組術(shù)后重度炎癥反應(yīng)在復(fù)式移植組占26.66%(4/15)；單式移植組為40%(6/15)。復(fù)式移植較單式移植組角膜創(chuàng)口修復(fù)快。在復(fù)式移植組眼表結(jié)構(gòu)恢復(fù)平均為7 d，單式移植組為16 d，因此瘢痕形成復(fù)式移植組明顯低于單式移植組。

二、視力

兩組中角膜中央部潰瘍進(jìn)行視力觀察，復(fù)式移植組視力術(shù)后均有不同程度提高為26.66%(4/15)，術(shù)前光感到手動(dòng)66.66%(10只眼)，術(shù)后53.33%(8只眼)；術(shù)前手動(dòng)到0．1為26.66%(4只眼)，術(shù)后26.66%(4只眼)；術(shù)前0．2以上0.07%(1只眼)，術(shù)后則為20%(3只眼)。單式移植組術(shù)后視力提高僅有26.66%(4只眼)，視力無變化66.66%(10只眼)，下降0.07%(1只眼)。

表1 兩組手術(shù)前后視力變化

三、并發(fā)癥

復(fù)式組均未出現(xiàn)潰瘍復(fù)發(fā)，并在術(shù)后1～12個(gè)月羊膜與角膜相融合，血管自結(jié)膜長入深部角膜組織，潰瘍面修復(fù)，術(shù)后視力從手動(dòng)增至0．4不等。單式移植組術(shù)后2周新生血管形成不明顯，而潰瘍病灶明顯，有3只眼術(shù)后4 d羊膜植片脫落，11只眼在3～10 d卷縮及脫落，1例穿孔。

討 論

Houlihan[1]等于1995年研究報(bào)道羊膜上皮基底膜與眼表組織結(jié)構(gòu)相似，大量的膠原可充當(dāng)潰瘍處的基底膜，其分泌的因子與眼表上皮細(xì)胞和干細(xì)胞的功能密切相關(guān)，對恢復(fù)組織的完整形態(tài)和與周圍組織的親合性有一定作用。我國從90年代中期將羊膜移植用于眼表重建，如眼表化學(xué)燒傷、角膜移植術(shù)后上皮延遲愈合，特別是久治不愈、嚴(yán)重的潰瘍甚至穿孔者。羊膜具有生理學(xué)、組織學(xué)、免疫學(xué)特性，含豐富的膠原纖維和層黏連蛋白，是人體組織中一層最厚的基底膜，其生長因子可促進(jìn)上皮化。研究認(rèn)為用羊膜作底面材料以載體形式誘導(dǎo)上皮分化以阻止細(xì)胞凋亡而防止穿孔，因此它可作為角膜缺損區(qū)理想的基底膜[2，3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[4]:新鮮羊膜產(chǎn)生的生長因子能促使角膜緣干細(xì)胞向角膜上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化移行，其抗炎、抗瘢痕和抗新生血管形成的特點(diǎn)抑制了纖維組織增生而促進(jìn)眼表的再生。本文兩組在羊膜移植前均進(jìn)行局部和全身抗感染藥物治療，但較嚴(yán)重的角膜潰瘍單純應(yīng)用藥物治療效果不佳，因而我們采用多層新鮮羊膜移植于潰瘍表面，并將分離好的帶蒂結(jié)膜辨在其上面進(jìn)行加壓固定，由于復(fù)式移植為角膜潰瘍提供了必要的生長環(huán)境，使創(chuàng)口能夠早期愈合，減少了瘢痕形成，促使角膜透明度增強(qiáng)，因此視力較單式移植組明顯提高。對照組單式移植創(chuàng)口愈合時(shí)間明顯長于復(fù)式移植組，羊膜早期脫落多于復(fù)式組多，雖反復(fù)進(jìn)行移植仍有脫落，從而延長了潰瘍的愈合，加重了瘢痕的形成，是導(dǎo)致視力低于復(fù)式移植組的一個(gè)主要原因。復(fù)式移植組中帶蒂球結(jié)膜瓣含有豐富的血管，能把各種營養(yǎng)物質(zhì)和生長因子及藥物直接運(yùn)送到角膜潰瘍處而增強(qiáng)向眼內(nèi)的滲透，使局部抗感染能力提高，不僅起到了遮蓋角膜組織的作用，還促進(jìn)上皮細(xì)胞遷移和分化，減少了瘢痕的形成，這也是復(fù)式移植組視力高于單式移植組的重要原因。由于羊膜的抗原性抑制了新生血管形成和角膜細(xì)胞凋亡，避免角膜基質(zhì)層和膠原纖維組織的過度增生促進(jìn)局部表面愈合，且羊膜極強(qiáng)的親水性和高度的透氧性及潤滑作用，使膠原在加速修復(fù)和促進(jìn)創(chuàng)口愈合中起到重要作用，與帶蒂球結(jié)膜瓣聯(lián)合更進(jìn)一步促進(jìn)角膜上皮化結(jié)構(gòu)的恢復(fù)加強(qiáng)防止角膜穿孔。將多層新鮮羊膜移植片作為底面材料填充角膜潰瘍深處并在其上將自體帶蒂結(jié)膜移植壓緊固定，這種復(fù)式遮蓋不僅保護(hù)角膜不受炎性物質(zhì)侵犯，同時(shí)也減輕了眼瞼對角膜表面的摩擦，在快速重建角膜上皮和修復(fù)潰瘍起到了明顯的雙重保護(hù)作用，因而復(fù)式移植組較單式移植組術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，上皮愈合快，新生血管及瘢痕組織少，角膜透明度好。陳加祺[5]等研究證實(shí)新鮮羊膜所具有完整的上皮可阻止膠原組織溶解和減輕眼表面炎癥，保護(hù)表層細(xì)胞活性。還有研究顯示羊膜基質(zhì)中含有的生長因子和蛋白酶能抑制病變組織，促進(jìn)結(jié)膜上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為角膜型上皮細(xì)胞，并可作為支架組織代替部分角膜組織補(bǔ)充基質(zhì)內(nèi)被破壞的膠原[6，7]。通過抑制相應(yīng)的蛋白酶阻止白細(xì)胞浸潤而減輕和縮短炎癥持續(xù)時(shí)間[8]，加速成纖維細(xì)胞的再生以清除角膜壞死組織，阻止角膜溶解使角膜上皮組織創(chuàng)面修復(fù)快速愈合[9]。

綜上所述，采用新鮮多層羊膜供體材料聯(lián)合自體帶蒂結(jié)膜辨的復(fù)式遮蓋用于角膜潰瘍近穿孔可易于藥物滲透和能量交換，具有抗病原微生物及減輕瘢痕化的能力，降低術(shù)后復(fù)發(fā)及炎癥反應(yīng)作用，利于創(chuàng)面迅速上皮化，為角膜病損區(qū)提供一個(gè)理想的眼表組織結(jié)構(gòu)。此方法克服了角膜來源不足及炎癥期角膜移植術(shù)后排斥反應(yīng)、感染復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，適應(yīng)證廣，可用于各種角膜潰瘍，不僅安全可靠易行，操作簡單且有充足的來源，是治療角膜潰瘍預(yù)防穿孔的一種可行的治療措施。

[1] Houliham JM，Biro PA，Harper HM，et a1．The human amniotic membrane is a site of MHC class l expression：evidence for expression of HLA-E and HLA-G．J Immunol，1995，154：5665-5571．

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[9] 王保君，楊華，郭曉文，等．羊膜移植治療角膜潰瘍穿孔．中國用眼科雜志，2001，19：798-799．

(收稿：2016-06-25)

Amniotic membrane transplantation combined with conjunctival flap covering to treat deep bacterial corneal ulcer

WangXin,ChenMo.HebeiProvincialEyeHospital,HebeiKeyLaboratoryofOphthalmology,HebeiProvincialInstituteofOphthalmology.

Objective To assess the effects of amniotic membrane transplantation combined with conjunctival flap covering (double cover) as the treatment for deep bacterial corneal ulcer. Methods 30 patients with deep corneal ulcer received either double cover (i.e., amniotic membrane and conjunctival flap) or simple cover (i.e., amniotic membrane alone) after surgical debridement. Patients were followed up for 3～l0 months. Results 15 patients received double cover treatment. 2 of them were found to have conjunctival flap fallback and were treated again. Amniotic membrane dissolved in 1 patient. There was no perforation, and all ulcer cured. Visual acuity improved by 0.1 in 8 eyes. In patients received simple cover, amniotic membrane shed was found in 7 eyes and in only 2 eyes visual acuity improved over 0.1. Conclusions Amniotic membrane transplantation can promote rapid repair of corneal ulcers, reduce scar formation, and provide an ideal base film. Conjunctival flap, in addition to amniotic membrane, can promote blood circulation and help the topical medication to penetrate and reach deep corneal tissue, and ultimately to prevent perforation.

Corneal ulcer; Amnion transplantation; Conjunctival flap

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.01.018

054001 河北邢臺，河北省眼科醫(yī)院 河北省眼科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 河北省眼科研究所

王鑫(Email:xtykyywx@163.com)

[臨床眼科雜志，2017，25：61]