邢怡橋 楊琳 李拓 宋秀勝 李家璋 但漢東 李印

·臨床研究·

全視網(wǎng)膜光凝術(shù)對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者淚液分泌的影響

邢怡橋 楊琳 李拓 宋秀勝 李家璋 但漢東 李印

目的 探討全視網(wǎng)膜光凝術(shù)對糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)患者淚液分泌的影響。 方法 臨床病例對照研究。收集在我院行全視網(wǎng)膜光凝治療的DR患者35例，分別測量治療前和治療后1、2、4、6、8周、3個月淚液分泌實驗及淚膜破裂時間，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果DR患者行532nm激光全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后1～3個月淚液分泌實驗及淚膜破裂時間較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 全視網(wǎng)膜光凝治療對DR患者淚液分泌量及淚膜穩(wěn)定性有顯著影響，治療前應(yīng)充分考慮患者淚液分泌功能，尤其對于伴有干眼的DR患者。

全視網(wǎng)膜光凝；淚液分泌；糖尿病視網(wǎng)膜病變

[J Clin Ophthalmol,2017,25:49]

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病患者致盲的主要原因之一，而視網(wǎng)膜光凝術(shù)是治療DR的一種有效方法，挽救了許多糖尿病患者的視力，但是視網(wǎng)膜光凝術(shù)在治療的同時也有破壞性，其導(dǎo)致眼表功能的損害逐漸受到國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注。有學(xué)者研究表明全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(pan retinal photocoagulation,PRP)后角膜知覺明顯改變[1-3]，也有報道稱全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后角膜上皮神經(jīng)密度、角膜上皮厚度及角膜敏感度都顯著下降[4]。本研究收集2014年6月至2015年7月來本院就診的采用PRP治療的DR患者，觀察治療前后淚液分泌實驗(Schirmer I tests, SIT)及淚膜破裂時間(tear film breakup time, BUT)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析35例(66只眼)DR患者的臨床資料。其中男性18例，女性17例，年齡26～74歲，平均年齡(55±5.1)歲，糖尿病病程6～18年，平均(14±3.9)年，I型糖尿病2只眼，Ⅱ型糖尿病64只眼，增生前期DR患者19例，增生期DR患者16例。雙眼患病只統(tǒng)計第一只激光治療眼，在隨訪期間不行第二眼全視網(wǎng)膜光凝。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)科確診是糖尿病患者，(2)眼底熒光血管造影確診為DR增生前期或增生期患者，(3)伴有結(jié)膜炎、角膜炎等影響淚液分泌的眼表疾病患者不納入本研究。

二、方法

1.所有患者均予以檢查：視力，眼壓，裂隙燈顯微鏡，眼底鏡，相干光斷層掃描(OCT)，眼底熒光造影，血糖，血壓，SIT及BUT，以上檢查均由同一醫(yī)師操作完成。

2.在激光手術(shù)前所有患者均予以完成SIT及BUT測量，然后用復(fù)方托吡卡胺滴眼液擴(kuò)瞳，10 min一次，共4次，對于個別瞳孔難以擴(kuò)開的患者予以加點1～2次直至瞳孔充分?jǐn)U開。采用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉。

3.患者充分散瞳及表面麻醉后，放置全視網(wǎng)膜激光透鏡或三面鏡。激光參數(shù)：應(yīng)用美國IRIS激光機(jī)，波長532 nm,激光斑直徑200～300 μm，曝光時間0.1～0.2 s，光斑反應(yīng)Ⅱ～Ⅲ級。所有患者PRP分2～4次完成，每次光凝點數(shù)400～700點，兩個光斑間隔1個光斑直徑，光斑止于距離視盤周圍1～1.5 PD處。如果存在黃斑水腫則行局灶性或“C”形格柵樣光凝[5]，黃斑水腫光凝均一次完成。所有患者全視網(wǎng)膜光凝均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

4.術(shù)后隨訪：光凝術(shù)后分別于1、2、4、6、8周、3個月定期隨訪，檢測SIT及BUT。分多次完成全視網(wǎng)膜光凝患者以最后一次光凝完成后開始術(shù)后隨訪，隨訪過程中所有患者血糖控制在正常范圍。

(1)SIT檢測：不使用表面麻醉，將5 mm×35 mm有刻度的淚液檢測試紙一端反折5 mm置于被檢者下瞼結(jié)膜囊中、外1/3處，囑被檢者閉眼，5 min后取出濾紙條1～2 min后觀察并記錄淚液浸濕的長度。

(2)BUT檢測：使用熒光素試紙浸染結(jié)膜囊，囑被檢者瞬目數(shù)次后向前平視不再瞬目保持睜眼狀態(tài)，通過鈷藍(lán)色濾光片，用3 mm寬的光線來回掃視角膜，用秒表測定出現(xiàn)淚膜破裂的時間，一次結(jié)束后，囑其自然瞬目，重復(fù)3次，取其平均值。

5.術(shù)后處理：術(shù)眼使用雙氯芬酸鈉滴眼液點眼。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

本組患者SIT及BUT在完成PRP后1周既有下降，PRP之前SIT為(10.97±6.21)mm，BUT為(7.55±2.62)s，光凝以后隨訪1周到3個月SIT分別為(8.34±5.23)mm、(8.68±4.89)mm、(7.42±6.03)mm、(8.16±4.78)mm、(7.29±5.82)mm、(7.61±5.13)mm；BUT分別為(6.76±2.51)s、(5.02±2.84)s、(4.50±3.81)s、(5.94±2.89)s、(5.52±3.38)s、(5.69±2.48)s。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后1、2、4、6、8周及3個月患者SIT和BUT較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，見表1，2。

表1 35例患者激光治療前后淚液分泌指標(biāo)變化

注：與治療前比較*代表P<0.05 從左到右t值分別為(2.53、3.19、2.81、2.10、4.92、3.11)

表2 35例患者激光治療前后BUT指標(biāo)變化

注：與治療前相比*代表P<0.05 從左到右t值分別為(3.18、2.89、3.57、2.88、2.71、4.21)

討 論

糖尿病是嚴(yán)重影響人們健康和生命的常見病，約70%糖尿病患者出現(xiàn)全身小血管和微血管病變。DR是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。經(jīng)過長期、多中心臨床隨機(jī)對照研究，已證實激光光凝是當(dāng)今治療DR的有效措施。在增生前期由于大面積毛細(xì)血管無灌注及視網(wǎng)膜廣泛水腫，已不適宜局部光凝，需要做大面積播散性光凝，即PRP；一旦眼底出現(xiàn)新生血管,也需要考慮做PRP。其治療的原理是將光能轉(zhuǎn)化為熱能，破壞高耗氧的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞及光感受器復(fù)合體，使其瘢痕化，抑制新生血管形成，并減少血管內(nèi)皮生長因子的產(chǎn)生，從而減少視網(wǎng)膜耗氧量，改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)[6]。

糖尿病對角膜及淚膜功能的損害已被國內(nèi)外研究所證實[7]，DR患者角膜被稱為“高危角膜”。有學(xué)者報道糖尿病性干眼發(fā)病率48.5%，DR對干眼的作用是通過角膜知覺減退實現(xiàn)的[8]，同時有研究證明[9]，伴有外周神經(jīng)病變和DR患者平均角膜敏感度顯著降低，淚膜穩(wěn)定性降低。然而在進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝過程中激光的輻射及能量均可能被角膜組織吸收，對角膜的微結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生影響。視網(wǎng)膜光凝術(shù)的動物及人體病理研究表明，視網(wǎng)膜光凝斑的作用可損傷光凝斑下的睫狀神經(jīng)分支，其損害的嚴(yán)重程度與光凝斑的強(qiáng)度及睫狀神經(jīng)與光凝斑的距離有關(guān)[10-12]。Kaufamn等在猴眼上行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜上腔的有髓神經(jīng)及無髓神經(jīng)纖維均有損傷，位于睫狀肌間的神經(jīng)纖維髓鞘退化、變性。雖然沒有對角膜中的神經(jīng)纖維進(jìn)行檢查，但Kaufamn等瞳孔藥物試驗表明副交感神經(jīng)損傷，而角膜知覺也有減退，揭示光凝術(shù)后感覺神經(jīng)也有損傷[13-15]。本次研究35例(35只眼)患者，隨訪光凝術(shù)后1～3個月SIT及BUT的結(jié)果與術(shù)前相比明顯減少，筆者認(rèn)為可能為以下原因所致：(1)激光對角膜微結(jié)構(gòu)破壞引起角膜知覺減退，從而導(dǎo)致保護(hù)性瞬目反射遲鈍，淚液蒸發(fā)加快，影響淚膜穩(wěn)定性及淚液分泌量。(2)在視網(wǎng)膜光凝治療中使用激光透鏡或三面鏡對角膜上皮產(chǎn)生摩擦，可影響角膜知覺及淚膜穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致BUT縮短，淚液分泌量下降。這些改變是一過性還是永久性的？需要進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝的糖尿病患者如何安排激光治療進(jìn)度及治療間隔？等待未來更多深入的研究。

在臨床工作中，我們應(yīng)該準(zhǔn)確客觀的評估激光光凝對淚液分泌、淚膜穩(wěn)定性的影響，對于術(shù)后淚膜功能的變化甚至干眼予以足夠重視。靈活針對不同分期采用改良PRP治療，如次全視網(wǎng)膜光凝、光凝能量及順序、光斑大小及部位變化；聯(lián)合眼內(nèi)注藥、玻璃體切除術(shù)等方法，避免過度的視網(wǎng)膜光凝治療，尤其對于伴有干眼的DR患者。在治療前后注意對角膜組織的保護(hù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減少重復(fù)治療次數(shù)并提高患者視覺質(zhì)量，減少術(shù)后主觀不適感，不僅要求能夠看見，而且要看得舒服。

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(收稿：2016-06-23)

The effect of pan retinal photocoagulation on tear secretion in patients with diabetic retinopathy

XingYiqiao1,YangLin1,LiTuo2,SongXiusheng2,LiJiazhang2,DanHandong2,LiYin2.1DepartmentofOphthalmology,People'sHospital,WuhanUniversity,Wuhan,Hubei430060;2DepartmentofOphthalmology,EnshiCentralHospital,Enshi445000,China

Objective To investigate the changes of tear secretion after pan retinal photocoagulation as the treatment for diabetic retinopathy. Methods Patients with diabetic retinopathy were tested with Schirmer I tests and tear film breakup time (BUT) before and up to 3 months after pan retinal photocoagulation. Results Schirmer I test results and tear film breakup time decreased 1～3 months after pan retinal photocoagulation. Conclusions Pan retinal photocoagulation should be chosen carefully for diabetic retinopathy patients with dry eye symptoms.

Pan retinal photocoagulation (PRP); Tear secretion; Diabetic retinopathy (DR)

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.01.014

430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科(邢怡橋、楊琳)；445000 恩施，恩施州中心醫(yī)院眼科(楊琳、李拓、宋秀勝、李家璋、但漢東、李印)

李拓(Email:13986840088@139.com)

[臨床眼科雜志，2017，25：49]