何平 靳忠民 朱廣慶 馬剛

·臨床研究·

脈絡(luò)膜黑色素瘤CDFI檢查與腫瘤組織病理特征的關(guān)系

何平 靳忠民 朱廣慶 馬剛

目的 脈絡(luò)膜黑色素瘤彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查與腫瘤組織病理特征的關(guān)系。方法 回顧性分析在我院眼科就診的脈絡(luò)膜黑色素瘤患者45例，分析CDFI與組織病理中腫瘤形狀一致性，分析不同組織病理腫瘤大小CDFI血流分級的差異(分析不同組織病理腫瘤血流情況與CDFI血流分級的關(guān)系)，比較不同組織病理血流情況CDFI血流參數(shù)的差異。結(jié)果CDFI顯示腫瘤形狀與組織病理結(jié)果一致38例，一致率為84.44%。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，組織病理下不同腫瘤大小的CDFI血流分級存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=4.152，P<0.001)；經(jīng)Spearman相關(guān)分析，組織病理下不同腫瘤大小與CDFI血流分級呈負(fù)相關(guān)(r=-0.626，P<0.001)。經(jīng)Spearman相關(guān)分析，組織病理血流情況與CDFI血流分級呈正相關(guān)(r=0.583，P<0.001)。組織病理結(jié)果不同血流情況的收縮期峰值流速和舒張末期峰值流速的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論CDFI結(jié)果與組織病理結(jié)果一致性高，且CDFI血流分級與組織病理腫瘤大小和血流情況顯著相關(guān)。

脈絡(luò)膜黑色素瘤；彩色多普勒血流顯像；血流分級；相關(guān)性

[J Clin Ophthalmol,2017,25:38]

脈絡(luò)膜黑色素瘤(choroidal melanoma，CM)是成人常見的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤之一，是由脈絡(luò)膜基質(zhì)內(nèi)的惡性黑色素瘤細(xì)胞組成的神經(jīng)外胚葉性腫瘤，發(fā)病率較高，可達(dá)0.02%～0.06%[1]。由于脈絡(luò)膜黑色素瘤的惡性程度高，不及早治療，輕者失明，重者可危及生命，即使在腫瘤轉(zhuǎn)移前把眼球摘除，5年死亡率仍高達(dá)17%～53%[2]。不僅如此，脈絡(luò)膜黑色素瘤的誤診率也較高，可達(dá) 15.7%～28.3%[2-6]?；颊呒霸缰委?，可以保留眼球和部分視力。在對脈絡(luò)膜黑色素瘤的診斷方面，與其他影像學(xué)檢查相比，彩色多普勒血流顯像(colordoppler flow imaging，CDFI)優(yōu)勢較為明顯：可以直接顯示病灶的血供情況，對于明確病灶的來源有重大意義[7-9]。國內(nèi)學(xué)者對CDFI在診斷脈絡(luò)膜黑色素瘤方面進(jìn)行了諸多研究，但對脈絡(luò)膜黑色素瘤CDFI檢查與腫瘤組織病理特征的關(guān)系研究不多，本文主要研究CDFI結(jié)果與組織病理結(jié)果是否一致，CDFI血流分級與組織病理腫瘤大小和血流情況的關(guān)系，探討CDFI在脈絡(luò)膜黑色素瘤的診斷中的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析在我院眼科就診的脈絡(luò)膜黑色素瘤患者45例(45只眼)，其中男性28例，女性17例；年齡在18～67歲；平均年齡(48.38±8.74)歲；所有研究對象行手術(shù)治療前均進(jìn)行CDFI檢查。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為脈絡(luò)膜黑色素瘤的患者；(2)患者的彩色多普勒檢查圖片清晰、數(shù)據(jù)完整；(3)患者的組織病理學(xué)資料完整。

二、臨床資料

45例脈絡(luò)膜黑色素瘤患者均為單眼病變，其中左眼26例，右眼19例；就診原因：視物模糊不清27例，眼球突出伴視力下降2例，眼紅、眼痛伴視力下降9例，眼前黑影7例；CDFI檢查結(jié)果：腫瘤位置位于鼻上7例，鼻下3例，鼻側(cè)4例，顳上11例，顳下18例，顳側(cè)12例；血流分級Ⅰ級7例，Ⅱ級8例，Ⅲ級30例。組織病理學(xué)結(jié)果：病理分型為混合細(xì)胞型39例，上皮細(xì)胞型4例，梭形細(xì)胞型2例；腫瘤形狀蘑菇狀12例，圓頂狀4例，類園狀5例，半圓形5例，扁平型17例，彌散型2例；腫瘤大小為大腫瘤者7例，為中等腫瘤38例；血流情況血流豐富25例，血流中等豐富13例，血流不豐富7例。

三、CDFI檢查方法

采用美國意大利Esaote MyLab 90彩色超聲診斷系統(tǒng)進(jìn)行眼球病灶超聲檢查。檢查時(shí)患者仰臥并輕閉雙眼，上眼瞼涂耦合劑，探頭放于上眼瞼表面中部，縱掃眼球和眼眶。再橫置探頭，做橫向掃描，發(fā)現(xiàn)病灶后，先采用B 型超聲掃描觀察病灶大小以及位置，然后啟動(dòng)彩色多普勒血流成像系統(tǒng)，觀察內(nèi)部血流情況以及來源，揀選視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀后短動(dòng)脈及其它粗大、平直、前后走行的血管，用 CDFI 觀察其血流分布狀態(tài)并測定血流速度，每個(gè)血流動(dòng)態(tài)參數(shù)測量4次，取最大做為測量結(jié)果，并做好記錄。

四、組織病理學(xué)檢查方法

45例患者進(jìn)行常規(guī)眼球摘除，將眼球浸入10%甲醛溶液中，剖開眼球，測量腫瘤頂點(diǎn)高度或腫瘤最大基底直徑，以此進(jìn)行腫瘤大小分類。頂點(diǎn)高度≥2.0 mm且最大基底直徑>16.0 mm或頂點(diǎn)高度>10.0 mm的記為大腫瘤；2.5 mm<頂點(diǎn)高度≤10.0 mm且最大基底直徑≤16.0 mm的記為中腫瘤；1.0 mm<頂點(diǎn)高度<2.5 mm且最大基底直徑>5.0 mm的記為小腫瘤。然后將腫瘤組織脫水、石蠟包埋，切成厚度為 6 μm的薄片，切片烘干后用經(jīng)蘇木精-伊紅(HE)染色，光學(xué)顯微鏡下觀察，記錄腫瘤細(xì)胞類型和眼內(nèi)繼發(fā)性的病理改變等。腫瘤細(xì)胞類型采用1980年WHO分類法[10]按照腫瘤細(xì)胞的形態(tài)分為四類：梭形細(xì)胞型(A型和B型)，上皮細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和其他類型(如壞死型、氣球狀細(xì)胞型等)細(xì)胞。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，分析不同組織病理腫瘤大小CDFI血流分級的差異采用秩和檢驗(yàn)；分析CDFI血流分級與組織病理腫瘤大小和血流情況的關(guān)系用Spearman相關(guān)；比較不同組織病理血流情況CDFI血流參數(shù)的差異用方差分析；P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、CDFI與組織病理中腫瘤形狀一致性比較

組織病理結(jié)果顯示，腫瘤形狀蘑菇狀12例，圓頂狀4例，類園狀5例，半圓形5例，扁平型17例，彌散型2例；CDFI顯示腫瘤形狀與組織病理結(jié)果一致38例，一致率為84.44%。見表1。

表1 CDFI與組織病理中腫瘤形狀一致性比較

圖1 脈絡(luò)膜黑色素瘤CDFI成像與組織病理學(xué)切片圖

二、CDFI血流分級與組織病理腫瘤大小的關(guān)系比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，組織病理下不同腫瘤大小的CDFI血流分級存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=4.152，P<0.001)； 經(jīng)Spearman相關(guān)分析，組織病理下不同腫瘤大小與CDFI血流分級呈負(fù)相關(guān)(r=-0.626，P<0.001)。見表2。

三、組織病理血流情況和CDFI血流分級相關(guān)性分析

表2 CDFI血流分級與組織病理腫瘤

組織病理結(jié)果血流豐富25例，血流中等豐富13例，血流不豐富7例；CDFI血流分級Ⅰ級7例，Ⅱ級8例，Ⅲ級30例；經(jīng)Spearman相關(guān)分析，組織病理血流情況與CDFI血流分級呈正相關(guān)(r=0.583，P<0.001)。見表3。

表3 組織病理血流情況和CDFI血流分級

四、不同組織病理血流情況CDFI血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

組織病理結(jié)果不同血流情況的收縮期峰值流速和舒張末期峰值流速的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；阻力指數(shù)在不同血流情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

病理下血流情況n血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)收縮期峰值流速舒張末期峰值流速阻力指數(shù)血流豐富258.14±4.152.12±1.820.87±0.18中等豐富137.18±3.691.74±0.950.84±0.16不豐富77.05±3.711.35±0.820.85±0.20F6.2157.3641.745P0.0120.0090.327

討 論

脈絡(luò)膜黑色素瘤是成人最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，有文獻(xiàn)顯示，其國內(nèi)發(fā)病率較高，僅次于兒童視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，晚期可轉(zhuǎn)移到胃腸道、肝臟等[11]。本病患者多為40～50歲成年人，男女比例相當(dāng)，一般為單眼發(fā)病，如不及早治療，致使腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，死亡率較高[12-14]。因此及早治療，對于挽救患者的生命非常必要。

本文對CDFI與組織病理中腫瘤形狀的一致性進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)CDFI能夠反映腫瘤的形狀，與組織病理結(jié)果一致38例，一致率為84.44%。燕玉清在試驗(yàn)中也對兩者的一致性做了比較，其結(jié)果顯示，CDFI與組織病理中腫瘤形狀的一致率達(dá) 87.1%，4例不同[15]。本研究7例不同，我經(jīng)過分析，認(rèn)為存在兩方面的原因：首先，多數(shù)患者腫瘤形狀不規(guī)則，一些有出血現(xiàn)象，其次，操作者的經(jīng)驗(yàn)有限，對大腫瘤只查到了其中的一部分，對大腫瘤的形狀描述有偏差。但也足以說明CDFI能準(zhǔn)確顯示腫瘤的大小，能為患者選擇合適的治療方式提供參考。

腫瘤的血管等級是反映血流豐富程度的重要超聲指標(biāo)，本研究檢查45例患者的血流分級，發(fā)現(xiàn)Ⅲ級居多，為30例，Ⅱ級8例，Ⅰ級7例。與燕玉清實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似(Ⅲ級17例，Ⅱ級 7 例，I級7例)。本文還對CDFI血流分級與組織病理腫瘤大小的關(guān)系進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)組織病理下不同腫瘤大小的CDFI血流分級存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=4.152，P<0.001)，且兩者呈負(fù)相關(guān)(r=-0.626，P<0.001)。這說明，中等大小的脈絡(luò)膜黑色素瘤多為Ⅱ～Ⅲ級，大的脈絡(luò)膜黑色素瘤多為I級。也有學(xué)者報(bào)道甲狀腺的惡性結(jié)節(jié)的血流以Ⅱ～Ⅲ級為主，良性結(jié)節(jié)組的血流分級以 0～I(xiàn)級為主[16]。鑒于此，可增加研究樣本數(shù)目，深入研究CDFI血流分級與組織病理腫瘤大小的關(guān)系。

腫瘤細(xì)胞分泌腫瘤血管生長因子(tumorangiogenesisfactor,TAF),該因子能刺激腫瘤及其周圍組織生長出大量的新生血管，給腫瘤快速生長提供養(yǎng)分，為腫瘤的轉(zhuǎn)移提供營養(yǎng)支持。因此，脈絡(luò)膜黑色素瘤惡性程度較高。本研究中，腫瘤的表面和內(nèi)部均發(fā)現(xiàn)豐富的血流信號，視網(wǎng)膜上的血管表現(xiàn)為表面血流信號，是動(dòng)-靜脈頻譜，和視網(wǎng)膜中央動(dòng)、靜脈的頻譜一致。腫瘤內(nèi)部可見豐富血流，多呈樹枝狀分布。組織病理結(jié)果和CDFI血流分級進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)組織病理血流情況與CDFI血流分級呈正相關(guān)(r=0.583，P<0.001)。這說明二者之間具有高度一致性，CDFI血流分級可以準(zhǔn)確反映出組織病理血流情況，采用CDFI分析患者的血流情況可行性較高。

脈絡(luò)膜黑色素瘤血流頻譜中高速、高阻血流居多，其中有 15例EDV的速度為2.2cm/s，阻力指數(shù)達(dá)到0.88，表明腫瘤組織的供血良好，還發(fā)現(xiàn)4例有向周邊組織發(fā)展的趨勢,這種現(xiàn)象在文獻(xiàn)資料中較為少見。本文還發(fā)現(xiàn)不同組織病理結(jié)果血流情況的PSV和EDV的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但阻力指數(shù)均大于0.83，在不同血流情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。張巖等用CDFI檢查脈絡(luò)膜黑色素瘤發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)有粗大樹枝狀的血流信號，但血流頻譜中低速、低阻居多[17]。筆者認(rèn)為，脈絡(luò)膜黑色素瘤內(nèi)血阻較高的原因在于：首先，新生的動(dòng)脈血管壁薄，缺乏平滑肌的支撐，舒張期不能維持其舒張壓；其次，腫瘤血管由一支血管分支成很多小血管，形成諸多盲端。

綜上所述，CDFI可查腫瘤內(nèi)部和表面的血流信號，其反映腫瘤內(nèi)部血流分級情況與組織病理血管情況一致性較高，且CDFI血流分級與組織病理腫瘤大小和血流情況顯著相關(guān)。因此，CDFI對脈絡(luò)膜黑色素瘤有較高的診斷價(jià)值。

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(收稿：2016-06-25)

·消 息·

Characteristics of color Doppler flow imaging (CDFI) and its relationship to pathologic features in choroidal melanoma

HePing,JinZhongmin,ZhuGuangqing,MaGang.DepartmentofDiagnosticElectrophysiology,ShenyangFourthPeople'sHospital,Shenyang,Liaoning110031,China

Objective To evaluate the relationship between CDFI and pathologic features in choroidal melanoma. Methods We retrospectively analyzed 45 choroidal melanoma patients in the Department of Ophthalmology. Tumor CDFI and histopathology were studied. CDFI parameters were related to pathological measurements. Results In 38 cases the tumor shape measured by CDFI was consistent with pathology (accurate rate 84.44%). The rank sum test showed that CDFI flow grade was significantly different in tumors with various histopathological sizes (Z=4.152,P<0.001);SpearmancorrelationanalysisshowedthatCDFIflowgradewasnegativelycorrelatedtopathologicalsize(r=-0.626,P<0.001)andwaspositivelycorrelatedwithpathologicalbloodflow(r=0.583,P<0.001).Peaksystolicvelocityandpeakdiastolicvelocitywereinlinewithpathologicalbloodflow(P<0.05). Conclusions CDFI results were consistent with histopathological results, and CDFI flow grade was related to pathological tumor size and blood flow.

Choroidal melanoma; Color Doppler flow imaging (CDFI); Flow classification; Correlation

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.01.011

110031 沈陽市第四人民醫(yī)院電診科

何平(Email:w3028760@163.com)

[臨床眼科雜志，2017，25：38]