李亞斌 馮海霞 白佳佳 蘇明莉 韓麗媛 包愛強(qiáng) 梁學(xué)鏢 喬小紅

甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院 蘭州 730000

A型肉毒素局部注射結(jié)合強(qiáng)化運(yùn)動治療對腦卒中后下肢痙攣患者步行能力的影響

李亞斌 馮海霞△白佳佳 蘇明莉 韓麗媛 包愛強(qiáng) 梁學(xué)鏢 喬小紅

甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院 蘭州 730000

目的 初步觀察A型肉毒素局部注射結(jié)合強(qiáng)化運(yùn)動治療對腦卒中后下肢痙攣患者步行能力的影響。方法 將40例腦卒中后下肢痙攣患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組20例，對照組給予下肢痙攣肌群A型肉毒素局部注射加常規(guī)康復(fù)治療，治療組在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化運(yùn)動治療。分別于治療前、治療后4周、治療后8周對2組患者進(jìn)行MAS(改良Ashworth量表)、IEMG(肌表面肌電積分值)、PROM(被動關(guān)節(jié)活動度)、10 m MWS(10 m最快步行速度)、FMA(Fugl-Meyer運(yùn)動功能)、PCI(生理消耗指數(shù))評分。結(jié)果 治療4周及8周后，2組MAS、IEMG、PROM、10 m MWS、FMA、PCI評分較組內(nèi)治療前均顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療4周后，治療組PROM(4.39±1.25)°、10 m MWS(18.12±3.47)m/s、FMA(25.16±2.55)分、PCI(0.51±0.21)等指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而MAS(1.54±0.48)分、IEMG(37.95±4.48)分等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療8周后，治療組PROM(4.42±1.01)°、10 m MWS(14.11±2.83)m/s等指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而MAS(1.63±0.57)分、IEMG(46.94±8.17)分、FMA(26.44±2.12)分、PCI(0.47±0.15)等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 A型肉毒素局部注射結(jié)合強(qiáng)化運(yùn)動治療可改善腦卒中后下肢痙攣患者的步行能力，可作為一種康復(fù)治療手段應(yīng)用于臨床。

下肢痙攣；A型肉毒毒素；強(qiáng)化運(yùn)動治療；步行能力

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后62%以上的患者出現(xiàn)上肢屈肌肌群痙攣及下肢脛后肌、小腿三頭肌等肌群痙攣[1]，嚴(yán)重影響患者日常生活及步行能力的提高，盡早、有效地改善步行功能是腦卒中后患者康復(fù)的主要目標(biāo)之一。下肢痙攣不僅影響患者肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)及步行能力的提高，還可造成攣縮、畸形、疼痛等并發(fā)癥，限制軀體活動，加重肌肉無力、改變肌肉生理、減少關(guān)節(jié)活動范圍，繼而引起限制功能的代償性運(yùn)動模式，如何很好地緩解腦卒中后下肢出現(xiàn)的痙攣，是改善患者步行能力和提高患者日常生活活動能力的關(guān)鍵[2]。A型肉毒毒素(botulinum toxin type A)局部多點(diǎn)注射可有效降低靶肌群的肌痙攣，改善患者的運(yùn)動功能[3]，作為一種安全、有效、高選擇性的神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑，在有效緩解肌肉痙攣、增加關(guān)節(jié)活動度、提高步速、改善步態(tài)、提高日常生活能力等方面均取得很好療效[4]。強(qiáng)化運(yùn)動治療通過對患側(cè)肢體在正確的運(yùn)動模式下進(jìn)行反復(fù)的強(qiáng)化訓(xùn)練，可促進(jìn)腦卒中患者大腦中環(huán)路重組并提高突觸訓(xùn)練效率，反復(fù)的運(yùn)動輸入使高閾值突觸被高頻率的刺激降低，從而處于被激活狀態(tài)[5]，不僅加強(qiáng)了中樞對外周神經(jīng)支配的相關(guān)肌群的聯(lián)系，恢復(fù)并增強(qiáng)相關(guān)肌群的肌力以拮抗痙攣肌群，且減弱了痙攣肌群的興奮性，使痙攣肌群肌張力下降。本研究在腦卒中后下肢痙攣患者A型肉毒素局部多點(diǎn)注射加常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，配合強(qiáng)化運(yùn)動治療下肢痙攣患者20例，旨在觀察A型肉毒素局部多點(diǎn)注射結(jié)合強(qiáng)化運(yùn)動治療對腦卒中后下肢肌痙攣患者步行能力的影響。

1 資料與方法

1．1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷符合2004年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病防治指南》中腦梗死和腦出血的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；(2)初次發(fā)病，病情穩(wěn)定，意識清醒，能配合完成訓(xùn)練及評估；(3)有明顯的痙攣性足下垂或足內(nèi)翻，經(jīng)常規(guī)物理療法和藥物治療難以控制；(4)經(jīng)Fugl-Meyer下肢運(yùn)動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment of lower extremity motor，F(xiàn)MA-L)評定，總分≥l0分，可獨(dú)立或在監(jiān)視下行走>10 m；(5)踝關(guān)節(jié)被動背伸時，改良Ashworth 評級(modified Ashworth scale，MAS)為Ⅱ～Ⅲ級；(6)3個月<病程<1 a，且年齡<60歲。

1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)雙側(cè)大腦發(fā)生病變，雙側(cè)肢體功能均有障礙，病灶位于小腦或腦干部位；(2)存在偏側(cè)空間忽略，視力障礙、復(fù)視嚴(yán)重影響步行功能；(3)靶肌群已有組織粘連、跟腱攣縮或曾應(yīng)用過A型肉毒素；(4)存在非腦卒中因素所致的下肢功能障礙，如骨性關(guān)節(jié)炎、外傷或周圍神經(jīng)損傷；(5)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官疾病；(6)存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神功能異常，無法配合訓(xùn)練。

1．3 一般資料 選取2015-03-2016-03在甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院就診的患者40例，所有患者行A型肉毒素治療前均簽署書面知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組20例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 (n)

1．2 治療方法 2組均行下肢痙攣肌群A型肉毒素多點(diǎn)局部注射，注射2 d后采取以神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)為主的常規(guī)康復(fù)方案治療，包括反射性抑制、站起和坐下訓(xùn)練、站立位平衡功能訓(xùn)練、軀干肌、髖膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、踝背屈誘發(fā)訓(xùn)練、患側(cè)下肢支撐練習(xí)、步行能力及日常生活活動能力訓(xùn)練,1次/d，40 min/次，每周治療6 d，連續(xù)治療8周。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化運(yùn)動治療，每日分次共約4 h的強(qiáng)化運(yùn)動訓(xùn)練，其中2 h由治療師完成，另2 h由家屬監(jiān)督完成。

1．2．1 外周神經(jīng)電刺激儀定位A型肉毒素注射：40例患者均在(YZB/蘇0053-2009外周神經(jīng)電刺激儀)引導(dǎo)下，實(shí)施A型肉毒素局部注射。A型肉毒素系蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司研制的凍干結(jié)晶毒素，按需常規(guī)配置，濃度為100 U / mL，一般每塊肌肉2～3 個位點(diǎn)，每個位點(diǎn)不超過0.5 mL。根據(jù)臨床檢查選擇靶肌肉的A型肉毒素注射：通過反向牽張踝關(guān)節(jié)，判定所需注射肌肉；在外周神經(jīng)電刺激儀進(jìn)行局部靶肌肉定位后，進(jìn)行局部注射治療；對于單純足下垂的患者，選取腓腸肌及比目魚肌上1/3處進(jìn)行直流電刺激定位；伴痙攣型足內(nèi)翻者，同時選取脛后??；伴明顯的足趾痙攣者，加選趾長屈肌及拇趾長屈肌。每塊肌肉的注射劑量及總劑量由靶肌的大小及痙攣程度決定，藥物劑量個體化，具體注射劑量及位點(diǎn)[6]。見表2。

1．2．2 強(qiáng)化運(yùn)動治療[7]：坐站位持久力訓(xùn)練；佩戴足踝矯形器后進(jìn)行站立訓(xùn)練，下肢功能改善后，及時進(jìn)行步行訓(xùn)練；分離動作訓(xùn)練(被動、助力或主動運(yùn)動)髖關(guān)節(jié)屈、伸，內(nèi)、外旋，外展、內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)屈、伸和踝關(guān)節(jié)背屈，每天各做50～100次；增加步行距離，提高步行速度。訓(xùn)練強(qiáng)度以訓(xùn)練時心率不超過最大心率的60%～80%，次日不出現(xiàn)明顯疲勞為原則，強(qiáng)化訓(xùn)練中要讓患者家屬積極參與，監(jiān)督任務(wù)完成情況或給予必要的幫助。

表2 注射劑量及位點(diǎn)

1．3 療效判定 在治療前和治療4周、8周后由1名治療師在單盲狀態(tài)下評估2組療效。

1．3．1 改良Ashworth量表：按照肌張力的高低分為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級，按照肌張力分級分別計分值為0～5分。

1．3．2 肌表面肌電積分值(Intergrated EMG，IEMG)[8]：采用 Kpoint肌電圖表面電極采集患者小腿跖屈肌群、足內(nèi)翻肌群的肌電信號，評估肌張力變化，并進(jìn)行信號轉(zhuǎn)換分析，最終以數(shù)字形式顯示。

1．3．3 被動關(guān)節(jié)活動度(passive range of motion，PROM)[9]：測量踝關(guān)節(jié)被動活動度(踝背屈)，患者仰臥休息位，膝關(guān)節(jié)伸直，采用手動量角器測量踝關(guān)節(jié)背屈和外翻角度，踝關(guān)節(jié)中立位設(shè)為0°，背屈位設(shè)為正值，跖屈位設(shè)為負(fù)值。

1．3．4 10 m最快步行速度(10-meter maximum walking speed，10 m MWS)測試[10]：囑患者在平地上盡可能快地直線步行16 m，記錄患者到達(dá)3 m標(biāo)及離開13 m標(biāo)所需的時間(確保患者安全，時間精確到0.1 s)。共測試3次，每次測試間隔2 min，取患者3次中最快的1次。

1．3．5 Fugl-Meyer運(yùn)動功能(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)：FMA評定下肢(34分)的運(yùn)動功能，分值越高，運(yùn)動功能越好。

1．3．6 生理消耗指數(shù)(physiological cost index，PCI)測試[11]：先讓患者保持安靜狀態(tài)3 min后測定安靜狀態(tài)下的心率(次/min)，再讓患者以自由或盡可能最快的步行狀態(tài)在平地上持續(xù)步行3 min，記錄患者每分鐘步行距離(m/min)和步行3 min后的心率(次/min)。共測試3次，每次測試間歇5 min，取平均值。PCI計算公式：PCI=(步行3 min后的心率-安靜狀態(tài)下的心率)/步行速度。

2 結(jié)果

治療前，2組MAS、IEMG、PROM、10 m MWS、FMA、PCI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，2組MAS、IEMG、PROM、10 m MWS、FMA、PCI評分較組內(nèi)治療前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后PROM、10 m MWS、FMA、PCI等指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而MAS、IEMG等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療8周后，2組MAS、IEMG、PROM、10 m MWS、FMA、PCI評分均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后PROM、10 m MWS等指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而MAS、IEMG、FMA、PCI等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后相關(guān)評定指標(biāo)比較

注：與組內(nèi)治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

3 討論

本研究結(jié)果表明，外周神經(jīng)電刺激定位下A型肉毒素局部多點(diǎn)注射加康復(fù)訓(xùn)練在改善腦卒中下肢痙攣患者的步行能力方面具有良好的臨床效果。已有研究結(jié)果證明，對腦卒中后下肢痙攣患者注射A型肉毒毒素后，輔以康復(fù)治療，治療后2、4、8及12周肌肉痙攣的改善程度(MAS、IEMG)、關(guān)節(jié)被動屈曲改善情況(PROM)、10米步速(10 m MWS)及患肢運(yùn)動功能(FMA)明顯改善，痙攣狀態(tài)緩解，功能活動及自理能力等方面明顯改善[12]，其患肢功能的改善充分說明，對患肢進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的作用是不可忽視的。本文治療組在A型肉毒素局部多點(diǎn)注射加常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采取強(qiáng)化運(yùn)動治療4周后，可顯著擴(kuò)大踝關(guān)節(jié)的被動活動度、提高步速、改善患側(cè)下肢運(yùn)動功能、減少能量消耗，其療效顯著優(yōu)于對照組，但在肌力及肌張力方面無明顯優(yōu)勢。Takao 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)多次的正確運(yùn)動模式下的強(qiáng)化訓(xùn)練，可顯著改善腦卒中偏癱患者患側(cè)下肢踝背屈角度、動態(tài)平衡能力及步行速度，從而改善步行功能，與本研究結(jié)果相符。本文治療8周后，治療組在提高踝關(guān)節(jié)被動活動范圍及改善步速方面較對照組有顯著療效，而在下肢運(yùn)動功能、能量消耗、肌力及肌張力改善方面與對照組無明顯差距，與國外相關(guān)研究結(jié)果接近，其機(jī)制可能與患者經(jīng)過長期反復(fù)的積極康復(fù)訓(xùn)練，拮抗肌群肌力逐漸增強(qiáng)，足背伸肌群和跖屈肌群間肌力均衡有關(guān)。

腦卒中后偏癱患者下肢伸肌痙攣模式常會加重患側(cè)小腿三頭肌及脛后肌的痙攣，導(dǎo)致足背伸肌群和跖屈肌群間肌力不均衡，在行走時出現(xiàn)足下垂內(nèi)翻的異常運(yùn)動模式，嚴(yán)重影響患者的步行能力及日常生活能力。A型肉毒毒素能夠有效降低肌痙攣，有效持續(xù)時間為3～6個月，在這有限的時間內(nèi)配合康復(fù)訓(xùn)練，能夠重新建立伸、屈肌的協(xié)調(diào)及控制能力，恢復(fù)運(yùn)動功能和運(yùn)動模式，從而改善患肢功能。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能康復(fù)的重要依據(jù)是腦的可塑性理論和大腦功能重組理論[15]，但大腦皮質(zhì)功能自然發(fā)生的重組是有限的，神經(jīng)環(huán)路的再生重組及加強(qiáng)突觸間聯(lián)系須通過反復(fù)實(shí)踐才能完成[16]，要提高患者功能恢復(fù)的程度，運(yùn)動訓(xùn)練是極為重要的因素之一。卒中后患者在功能訓(xùn)練中，一旦建立正常的運(yùn)動模式，就必須反復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)化維持這種模式，通過重復(fù)使用和強(qiáng)化訓(xùn)練可引起對側(cè)皮質(zhì)代表區(qū)擴(kuò)大和同側(cè)皮質(zhì)的募集，導(dǎo)致功能依賴性皮質(zhì)重組[17]。通過多次重復(fù)的運(yùn)動治療，增加肌肉的本體感覺輸入，盡早建立出新的神經(jīng)反饋通路，激活高閾值突觸，并處于常被使用的狀態(tài)，從而增強(qiáng)受損肌肉的收縮能力，減少肌肉過度伸展，降低肌肉疲勞及痙攣發(fā)生，加速下肢運(yùn)動障礙的恢復(fù)[18]。痙攣肌群肉毒素注射后給予強(qiáng)化運(yùn)動治療可加速肉毒素的內(nèi)化，增強(qiáng)療效。針對腦卒中后下肢痙攣患者步行中出現(xiàn)的功能障礙，在給予下肢痙攣肌群A型肉毒素局部多點(diǎn)注射加常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，采用強(qiáng)化運(yùn)動治療策略，在提高踝關(guān)節(jié)被動活動范圍及改善步速方面具有長期療效。

本課題針對腦卒中后下肢痙攣所致的異常步態(tài)，給予痙攣肌群A型肉毒素局部多點(diǎn)注射聯(lián)合強(qiáng)化運(yùn)動治療，其技術(shù)簡便易行，較易于臨床推廣，適用于康復(fù)醫(yī)療條件較差的西部地區(qū)。因本研究屬于小樣本研究，且表面肌電圖不能有效記錄小腿后群深部肌肉的信號，在步態(tài)評估方面，還有待于進(jìn)一步更大樣本量及更深入的研究。

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(收稿2016-11-06)

The effects of local injection with botulinum toxin type A uniting with intensive physical therapy on walking ability in patients with post-stroke spasticity of lower limbs

LiYabin，F(xiàn)engHaixia，BaiJiajia，SuMingli，HanLiyuan，BaoAiqiang，LiangXuebiao，QiaoXiaohong

RehabilitationCenterHospitalofGansuProvince，Lanzhou730000，China

Objective To preliminaprily observe the effects of local injection with botulinum toxin type A uniting with intensive physical therapy on walking ability in patients with post-stroke spasticity of lower limbs．Methods Forty patients with post-stroke spasticity of lower limbs were randomly divided into treatment group and control group，20 patients in each group．The control group received local injection with botulinum toxin type A in the spastic muscles of lower limbs and other conventional rehabilitation therapy．The treatment group received intensive physical therapy on the basis of control group．Before and four，eight weeks after treatment，the two groups were comparatively scored in MAS(Modified Ashworth Scale)，IEMG(muscle surface electromyography integral value)，PROM(passive range of motion)，10 m MWS(10m fastest walking speed)，F(xiàn)MA(Fugl-Meyer motor function) and PCI(physiological consumption index)．Results Four and eight weeks after treatment，MAS，IEMG，PROM，10 m MWS，F(xiàn)MA and PCI scores were significantly improved in the two groups(P<0.05)．Four weeks after treatment，PROM(4.39±1.25)°，10 m MWS(18.12±3.47)m/s，F(xiàn)MA(25.16±2.55)，PCI(0.51±0.21) and other indicators in the treatment group were significantly better than those in the control group，and all the differences were statistically significant(P<0.05)，while the MAS(1.54±0.48) and IEMG(37.95±4.48) showed no significant differences(P>0.05)．After eight-week treatment，PROM(4.42±1.01)°，10 m MWS(14.11±2.83)m/s and other indicators in the treatment group were significantly superior to those in the control group(P<0.05)，but MAS(1.63±0.57)，IEMG(46.94±8.17)，F(xiàn)MA(26.44±2.12)，PCI(0.47±0.15) and other indicators showed no significant differences(P>0.05)．Conclusion Local injection with botulinum toxin type A uniting with intensive physical therapy which can effectively improve walking ability in patients with post-stroke spasticity of lower limbs，should be considered as an available rehabilitation therapy．

Spasticity of lower limbs；Botulinum toxin type A；Intensive physical therapy；Walking ability

甘肅省自然科學(xué)基金項目(145RJZA107)

R743.3

A

1673-5110(2017)06-0005-05

△通訊作者：馮海霞，E-mail：feng_hai_xia@163.com