任二朋 任增璽 王萬(wàn)卿 李萬(wàn)軍 許夢(mèng)雅(通訊作者)

1)河南平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467000 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)療效分析

任二朋1)任增璽1)王萬(wàn)卿1)李萬(wàn)軍1)許夢(mèng)雅2)(通訊作者)

1)河南平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467000 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤的療效。方法 回顧性分析將我院2013-01-2016-10收治的鼻蝶入路行垂體瘤切除28例患者，以是否內(nèi)鏡輔助分為治療組和對(duì)照組。單純顯微鏡下切除18例為對(duì)照組，在內(nèi)鏡輔助下顯微手術(shù)10例為治療組，觀察2組出現(xiàn)尿崩、電解質(zhì)紊亂、垂體功能低下和腫瘤殘留的發(fā)生率。結(jié)果 治療組出現(xiàn)尿崩1例(10%)，電解質(zhì)紊亂2例(20%)，腫瘤殘余1例(10%)，無(wú)垂體功能低下和腦脊液漏，均少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 內(nèi)鏡輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)能夠降低患者不良反應(yīng)和殘余，治療效果確切。

神經(jīng)內(nèi)鏡輔；經(jīng)鼻蝶入路；垂體瘤

垂體瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)腫瘤之一，大部分為良性，部分為侵襲性，隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，單鼻孔經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)已廣泛被大家應(yīng)用于垂體的手術(shù)治療，手術(shù)效果確切，但在較小的手術(shù)視野下，顯微鏡仍有其視野局限，存在盲區(qū)等不足。隨著內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，在內(nèi)鏡的輔助下真正實(shí)現(xiàn)手術(shù)視野無(wú)死角。本文結(jié)合文獻(xiàn)討論內(nèi)鏡在顯微手術(shù)中的作用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析我院2013-01-2016-10收治的鼻蝶入路行垂體瘤切除28例患者，均在氣管插管全麻顯微鏡下行單鼻孔鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)。將應(yīng)用內(nèi)鏡輔助手術(shù)的10例患者為治療組，未使用內(nèi)鏡18例患者為對(duì)照組。治療組男4例，女6例，年齡(45.6±7.5)歲；對(duì)照組男8例，女10例，年齡(48.7±8.3)歲；2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 臨床表現(xiàn) 垂體瘤壓迫導(dǎo)致視力下降視野缺損9例 (32%)，內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致泌乳11例(39%)，肢端肥大表現(xiàn)4例(14%)，顱內(nèi)高壓致頭痛病史10例(35.71%)。給予頭部MRI影像檢查，鞍區(qū)占位，均勻強(qiáng)化低信號(hào)，鞍隔膨隆，鞍底局部骨質(zhì)變薄。術(shù)前行內(nèi)分泌檢驗(yàn)，12例PRL 水平比正常值高。

1．3 手術(shù)方法 術(shù)前1 d鼻腔清理修剪鼻毛，鼻腔給予滴入抗生素。手術(shù)全身麻醉，經(jīng)口腔氣管插管全麻后，取平臥位，頭部抬高，呈略過(guò)伸狀態(tài)，稍左偏10°～15°，鼻腔消毒后，在顯微鏡下經(jīng)右側(cè)鼻孔，切開(kāi)鼻腔黏膜，將鼻中隔推向左側(cè)，剝離鼻腔黏膜，暴露蝶竇開(kāi)口。置入內(nèi)鏡確定蝶竇開(kāi)口，取出內(nèi)鏡在顯微鏡下打開(kāi)鞍底，鞍底暴露的范圍，前后以蝶鞍前壁與下壁轉(zhuǎn)折處為宜，兩側(cè)切不可超過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈隆起內(nèi)緣，用椎板咬骨鉗咬開(kāi)鞍底約1.5 cm×1.0 cm 大小。暴露硬膜，切開(kāi)硬膜，應(yīng)用刮匙刮除腫瘤，留取標(biāo)本，打開(kāi)空間后，置入腦室鏡，不同角度伸入瘤腔，即可看清腫瘤是否切除完全，調(diào)整吸引器及刮匙角度，術(shù)中根據(jù)需要需多次更換腦室鏡及顯微鏡，切除殘余腫瘤。全切腫瘤后，瘤腔給以明膠海綿填塞，對(duì)于部分有腦脊液流出患者，取少量肌肉耳腦膠黏附于硬膜上，鼻腔黏膜復(fù)位，鼻中隔復(fù)位。雙鼻腔給于凡士林紗布條對(duì)稱(chēng)填塞。術(shù)畢。

2 結(jié)果

2組預(yù)后均良好，圍手術(shù)期出現(xiàn)尿崩、電解質(zhì)紊亂、腫瘤殘余及垂體功能低下、腦脊液漏等不良反應(yīng)情況，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組不良反應(yīng)對(duì)比 [n(%)]

3 討論

垂體瘤大多為良性腫瘤，發(fā)病率約1/10萬(wàn)，顱內(nèi)腫瘤僅低于膠質(zhì)細(xì)胞瘤和腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%。常見(jiàn)癥狀多為顱內(nèi)高壓致頭痛，腫瘤壓迫視神經(jīng)導(dǎo)致視力及視野該變后被發(fā)現(xiàn)，但部分有功能的腺瘤出現(xiàn)指端肥大、異常泌乳或閉經(jīng)等癥狀后被發(fā)現(xiàn)。經(jīng)一側(cè)鼻孔鼻蝶入路腫瘤切除目前被廣泛采用，通過(guò)顯微鏡進(jìn)行經(jīng)蝶入路切除垂體瘤的手術(shù)，安全性高、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。同時(shí)避免開(kāi)顱手術(shù)時(shí)對(duì)額葉、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)的損傷，已成為當(dāng)前垂體瘤有效治愈的最佳手術(shù)方案。該方法手術(shù)效果確切，腫瘤切除率高，能有效縮短治療時(shí)間及降低手術(shù)出血，提高患者預(yù)后[2]。但仍有其不足之處，不能直視鞍上部分發(fā)展的鞍區(qū)巨大腫瘤及附近視神經(jīng)、血管、下丘腦結(jié)構(gòu)。鞍內(nèi)腺瘤向上發(fā)展至前顱窩、中顱窩及斜坡后無(wú)法完全切除。這些位置的腫瘤手術(shù)時(shí)無(wú)論怎樣調(diào)整顯微鏡，不能完全看到腫瘤邊界，往往是憑經(jīng)驗(yàn)切除腫瘤[3]。術(shù)中如果應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，更換不同角度的內(nèi)鏡，能夠充分彌補(bǔ)顯微鏡對(duì)瘤腔四周視野的局限，能夠清晰識(shí)別鞍底及其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)，使手術(shù)更精確，各種解剖層次能更清晰，切除腫瘤更細(xì)致徹底，對(duì)周?chē)M織保護(hù)更有效[4]。術(shù)前對(duì)影像、內(nèi)分泌結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)研判，制定充分的手術(shù)預(yù)案，手術(shù)中操作應(yīng)輕柔，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加和手術(shù)技巧的提高，術(shù)后這些問(wèn)題會(huì)越來(lái)越少，療效良好。

內(nèi)鏡同樣有其不足，內(nèi)鏡圖像為二維圖像，術(shù)野立體感不如顯微鏡，且手術(shù)操作空間小，內(nèi)鏡影響吸引器和刮匙器械的操作。術(shù)中需多次更換顯微鏡與內(nèi)鏡，影響手術(shù)時(shí)間，內(nèi)鏡沾血后顯示模糊，可用碘伏紗布多次擦拭內(nèi)鏡，盡量朝一個(gè)方向進(jìn)行擦拭。如果配合不同角度的吸引器頭，效果更好。內(nèi)鏡這些不足，顯微鏡又能很好的彌補(bǔ)。

總之，單純內(nèi)鏡切除垂體瘤或是顯微鏡下切除垂體瘤均有其不足之處，在內(nèi)鏡輔助顯微鏡下切除垂體瘤可發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，相互彌補(bǔ)不足，值得推廣。

[1] 王忠誠(chéng)．王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M]，武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2006：620-621．

[2] 喬卿均，高飛，湯濤．顯微鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)與口唇-鼻中隔-蝶竇垂體瘤切除術(shù)的療效比較．[J]，中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(7)：123-124．

[3] 劉文廣，管偉，左建東．神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路垂體瘤技術(shù)分析．[J]，中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(9)：67．

[4] 易振恒，李啟利．神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在垂體瘤切除中的應(yīng)用體會(huì)[J]，醫(yī)藥論壇雜志，2016，37(7)：122-123．

(收稿2016-11-14)

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1673-5110(2017)06-0090-02