楊 學 張雪梅

湖北棗陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 棗陽 441200

顯微開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤的效果分析

楊 學 張雪梅

湖北棗陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 棗陽 441200

目的 探討顯微開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤的效果。方法 選取2015-01-2016-06我院收治的120例顱內(nèi)動脈瘤患者，均有明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血，按照Hunt-Hess分級法劃分為Ⅰ～Ⅳ級?；颊?4 h、48 h及72 h不同時間顯微開顱夾閉術(shù)治療，每個時間點手術(shù)40例。術(shù)后半年隨訪調(diào)查，評估動脈瘤夾閉效果，并用GOS評分評估患者的預(yù)后情況，觀察有無神經(jīng)功能障礙加重現(xiàn)象。結(jié)果 所有患者動脈瘤夾閉情況較好，無夾閉失敗現(xiàn)象。應(yīng)用GOS評分恢復(fù)良好108例(90.0%)，輕度殘疾7例(5.8%)，重度殘疾5例(4.2%)。24 h、48 h及72 h內(nèi)手術(shù)良好率分別為95.0%、92.5%、82.5%，無死亡。結(jié)論 顯微開顱夾閉術(shù)在顱內(nèi)破裂動脈瘤中具有較好的應(yīng)用效果，且手術(shù)治療越快，預(yù)后效果越好。

顯微開顱夾閉術(shù)；顱內(nèi)破裂動脈瘤

顱內(nèi)動脈瘤是一種由于顱內(nèi)血管壁異常增生造成的瘤狀病變，這種腫瘤可引起多種疾病發(fā)生，如腦出血、腦梗死、冠心病等[1]。蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱內(nèi)動脈瘤破裂引發(fā)的一種常見并發(fā)癥，該病的發(fā)生率占顱內(nèi)動脈瘤總數(shù)的80%～85%[2]，且動脈瘤破裂出血的病死率較高，30%～40%的患者在急救前就已死亡[3]，且該病的致殘率較高，約30%的患者在急救后出現(xiàn)一定程度的殘疾[4]。由此可見，顱內(nèi)動脈瘤破裂嚴重威脅患者的生命及健康安全。因此，本文主要針對顯微開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤的效果展開分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2015-01-2016-06我院收治的120例顱內(nèi)動脈瘤患者，且經(jīng)CT、DSA和CTA等檢查學證實為顱內(nèi)動脈瘤[5]，所有患者均有明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血，按照Hunt-Hess分級法劃分為Ⅰ～Ⅳ級。男58例，女62例；年齡35～72(45.6±3.6)歲；其中單發(fā)動脈瘤78例，多發(fā)動脈瘤42例；腫瘤直徑：<0.5 cm 43個，0.5～1.5 cm 86個，1.5～2.5 cm 37個，>2.5 cm 2個；大腦前交通動脈瘤89個，頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤32個，大腦中動脈瘤26個，大腦前動脈瘤16個，椎基底動脈夾層動脈瘤4個，大腦后動脈瘤1個?；颊呔椴煌潭鹊膭×翌^痛、惡心嘔吐、情緒異常激動、意識障礙等癥狀，部分患者在檢查時發(fā)現(xiàn)有腦膜刺激癥、偏癱等癥狀，且腰椎穿刺能夠觀察到蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1．2 方法 患者24 h、48 h及72 h不同時間顯微開顱夾閉術(shù)治療，每個時間點手術(shù)40例。所有患者在入院后給予血壓控制、呼吸障礙者給予機械吸氧，糾正水電解質(zhì)、改善酸堿平衡。采用氣管插管全麻方法，根據(jù)動脈瘤位置以及載瘤動脈關(guān)系選擇不同的入路途徑。以本次研究中發(fā)生率最高的大腦前交通動脈瘤為例進行分析，具體手術(shù)方法如下：常規(guī)消毒鋪巾，消毒后從右側(cè)入路(排除左額葉血腫或左A1段優(yōu)勢供血)，從顴弓上耳屏前1 cm發(fā)際內(nèi)至中線作一7～8 cm弧形手術(shù)切口，做好顳淺動脈、面神經(jīng)的保護，科學分離皮瓣，分別在冠狀縫及顳上線交界處進行手術(shù)鉆孔，將骨瓣去除。嚴密監(jiān)控患者的顱內(nèi)壓變化，弧形切開硬腦膜后打開側(cè)裂池，將視交叉池和頸內(nèi)動脈池開放，置入引流液將腦脊液引流以便降低顱內(nèi)壓，觀察血管關(guān)系，暴露破裂動脈瘤，并采用臨時瘤夾將血管阻斷，以便控制跨壁血壓，然后選擇合適的夾閉位置從而保證夾閉效果。止血后將硬腦膜間斷縫合，水腫嚴重者可采用骨瓣減壓術(shù)，然后將頭皮縫合。術(shù)后嚴密觀察患者的各項生命體征變化，定期進行顱腦CT或DAS檢查，采取常規(guī)抗感染、控制血壓、降顱壓、抗血管痙攣等措施，根據(jù)患者的實際情況給予腰穿引流，檢測腦脊液水平[6]。

1．3 觀察指標 術(shù)后半年隨訪調(diào)查，評估動脈瘤夾閉效果，并用GOS評分評估患者的預(yù)后情況，觀察有無神經(jīng)功能障礙加重現(xiàn)象的發(fā)生。GOS評分標準[7]：良好：恢復(fù)良好能夠正常生活；輕度殘疾：有輕微的殘疾但可獨立生活，且在他人保護下具有較好的工作能力；重度殘疾：無法獨立生活或偏癱；死亡。

2 結(jié)果

2．1 Hunt-Hess分級與手術(shù)效果 所有患者動脈瘤夾閉情況較好，無夾閉失敗現(xiàn)象發(fā)生。應(yīng)用GOS評分法評價發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)良好108例(90.0%)，輕度殘疾7例(5.8%)，重度殘疾5例(4.2%)，其中Ⅰ～Ⅳ級手術(shù)良好率分別為97.25、96.2%、80.1%和50.0%。見表1。

2．2 不同手術(shù)時機的手術(shù)良好率 24 h、48 h及72 h內(nèi)手術(shù)良好率分別為95.0%、92.5%、82.5%，無死亡。見表2。

表2 不同手術(shù)時機的手術(shù)良好率 (n)

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是一種較隱匿的疾病，常規(guī)體檢難以檢查到血管瘤的存在，且該病多伴腦出血等癥狀，發(fā)病急且致死率、致殘率高[8]。確診后采取有效的治療方案是保障患者生命安全的重要途徑[9]。目前臨床醫(yī)學對于顱內(nèi)動脈瘤破裂無形成統(tǒng)一的治療方案，但大多數(shù)醫(yī)院均采取阻隔瘤體血管起到降低動脈瘤血循環(huán)的效果，一般是采取外科手術(shù)或介入療法[10]。隨著現(xiàn)代顯微技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡輔導(dǎo)動脈夾閉術(shù)是多數(shù)動脈瘤破裂患者首選治療方法，同時也是該病治療的“金標準”[11]，能夠有效解決瘤體血管出血，且能夠觀察到瘤體區(qū)域的具體情況，了解瘤體及周圍血管分布[12]。

顱內(nèi)動脈瘤主要出現(xiàn)在前交通、后交通動脈、大腦前中動脈等部位，次研究中，大腦前交通動脈瘤89個，頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤32個，大腦中動脈瘤26個，大腦前動脈瘤16個，椎基底動脈夾層動脈瘤4個，大腦后動脈瘤1個，與相關(guān)報道一致[13]。在手術(shù)時間選擇方面，由于該病發(fā)病突然且致殘率較高，多數(shù)學者認為越早治療預(yù)后越好[14]。早期治療能夠降低該病的復(fù)發(fā)率，同時能夠減少并發(fā)癥狀的發(fā)生[15]。有學者認為，顱內(nèi)血管瘤破裂最好等到病情穩(wěn)定后再進行手術(shù)，但這種方法增加了二次破裂的風險。目前臨床對于顱內(nèi)動脈瘤破裂患者手術(shù)時機仍存在較大的爭議，尤其是在Hunt-Hess分級Ⅲ級及以上是否應(yīng)當進行早期手術(shù)。本研究中，通過隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有患者的動脈瘤夾閉情況較好，無夾閉失敗現(xiàn)象。應(yīng)用GOS評分法恢復(fù)良好108例(90.0%)，輕度殘疾7例(5.8%)，重度殘疾5例(4.2%)，其中Ⅰ～Ⅳ級手術(shù)良好率分別為97.25、96.2%、80.1%和50.0%，說明1～Ⅲ級的預(yù)后情況較好，在確診后可盡早進行手術(shù)，Ⅳ級患者的預(yù)后情況一般，早期手術(shù)的效果不明顯。24 h、48 h及72 h內(nèi)手術(shù)良好率分別為95.0%、92.5%、82.5%，說明患者應(yīng)當進行早期手術(shù)，有助于提高臨床療效。

綜上所述，顯微開顱夾閉術(shù)在顱內(nèi)破裂動脈瘤中具有較好的應(yīng)用效果，且手術(shù)越早進行，預(yù)后效果越好。

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(收稿2016-10-17)

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1673-5110(2017)06-0056-03