閆寶鋒 李 彬 木依提·阿不里米提 欒新平 木塔力甫·努熱合買提 艾克拜爾·哈里克 買爾阿芭逯 霞

新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦癱中心 烏魯木齊 830028

頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)對(duì)手足徐動(dòng)型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的影響

閆寶鋒 李 彬 木依提·阿不里米提△欒新平 木塔力甫·努熱合買提 艾克拜爾·哈里克 買爾阿芭逯 霞

新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦癱中心 烏魯木齊 830028

目的 通過(guò)分析頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)后手足徐動(dòng)型腦癱患兒雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力和粗大運(yùn)動(dòng)功能改變情況，探討該術(shù)式對(duì)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法 選取2014-03-2015-05在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的手足徐動(dòng)型腦癱患兒作為受試對(duì)象，按性別、年齡及病情嚴(yán)重程度相近的原則兩兩配對(duì)，分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組患兒實(shí)施頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)，對(duì)照組不行任何治療，回家正常養(yǎng)育，隨訪6個(gè)月。分別在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)根據(jù)手功能分級(jí)(Manual Ability Classification System，MACS)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fine Motor Function Measure scale，F(xiàn)MFM)和粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(Gross Motor Function Measure，GMFM-66)評(píng)定患兒運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組MACS、FMFM評(píng)分較術(shù)前明細(xì)提高(P<0.05)，對(duì)照組MACS、FMFM評(píng)分較術(shù)前無(wú)明顯改善(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組GMFM-66評(píng)分隨有所提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.168，P=0.058>0.05)。而對(duì)照組GMFM-66評(píng)分較術(shù)前無(wú)明顯改善(t=0.822，P=0.432>0.05)。結(jié)論 對(duì)手足徐動(dòng)型腦癱患兒實(shí)施頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)，可明顯提高其雙手精細(xì)動(dòng)作能力，但在粗大運(yùn)動(dòng)方面的得療效不確切，也可能與本研究樣本量較小有關(guān)，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)；手足徐動(dòng)型腦癱；精細(xì)運(yùn)動(dòng)；粗大運(yùn)動(dòng)

腦性癱瘓(Cerebral palsy)是胎兒或嬰兒受到腦損害后，導(dǎo)致的一組非進(jìn)行性的運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常的綜合征[1]，包括痙攣性四肢癱、痙攣性偏癱、痙攣性雙癱、手足徐動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型及混合型腦癱[2]，是造成兒童運(yùn)動(dòng)殘疾的主要原因，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，同時(shí)也給社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，因此腦癱的治療日益成為全球性的醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題[3]。早在上世紀(jì)90年代秦泗河[4]采用頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療腦癱，發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦癱患兒的流涎減輕或消失，語(yǔ)言功能及肢體痙攣癥狀得到改善。近年來(lái)有學(xué)者[5]認(rèn)為頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)后腦癱患兒在腦血流、認(rèn)知方面有一定的改善。而本研究旨在研究頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)后手足徐動(dòng)型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的改善情況。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014-03-2015-05在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的手足徐動(dòng)型腦癱患兒作為受試對(duì)象，按性別、年齡及病情嚴(yán)重程度相近的原則兩兩配對(duì)，分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組各10例，實(shí)驗(yàn)組男6例，女4例，年齡(6.65±1.48歲)；對(duì)照組男6例，女4例，年齡(6.57±1.48)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)未行矯形、肌腱延長(zhǎng)術(shù)、肉毒素等治療；(2)智力正?；蚪咏?，順應(yīng)性好，可以完成檢查及評(píng)估。所有患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書，且本研究通過(guò)新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1．2 方法 實(shí)驗(yàn)組患兒實(shí)施頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)，而對(duì)照組不行任何治療，回家正常養(yǎng)育，隨訪6個(gè)月。手術(shù)方法：全身麻醉，患兒取仰臥位，肩部墊高，頭略后仰，在甲狀軟骨水平下1 cm作橫向切口，長(zhǎng)約3 cm，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣分別縱向切開頸闊肌、封套筋膜、銳性切開頸動(dòng)脈鞘，注意保護(hù)頸內(nèi)靜脈及迷走神經(jīng)，環(huán)形剝離頸總動(dòng)脈周圍膜性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，避免損傷頸總動(dòng)脈外彈力層，剝離長(zhǎng)度4～6 cm，檢查無(wú)出血后逐層縫合切口。

1．3 觀察指標(biāo)及評(píng)定方法

1．3．1 雙手精細(xì)動(dòng)作能力：(1)采用手功能分級(jí)系統(tǒng)(Manual Ability Classification System，MACS)先后在患兒術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估，MACS分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)最高，Ⅴ級(jí)最低，為便于統(tǒng)計(jì)，將Ⅰ～Ⅴ級(jí)一一對(duì)應(yīng)的定義為1～5分。(2)精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fine Motor Function Measure scale，F(xiàn)MFM)，包括5個(gè)功能區(qū)，A區(qū)：視覺(jué)追蹤，B區(qū)：上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，C區(qū)：抓握能力，D區(qū)：操作能力，E區(qū)：手眼協(xié)調(diào)，共61項(xiàng)，滿分100分。

1．3．2 粗大運(yùn)動(dòng)功能：根據(jù)粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(Gross Motor Function Measure，GMFM-66)先后在患兒術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。GMFM-66共66項(xiàng)測(cè)試，分布于5個(gè)功能區(qū)，A：臥位與翻身(4項(xiàng))，B：坐位(15項(xiàng))，C：爬與跪(10項(xiàng))，D：站立位(13項(xiàng))，E：行走、跑、跳(24項(xiàng))。評(píng)估后將5個(gè)分區(qū)的原始分輸入GMAE軟件，即可得到目標(biāo)評(píng)分。GMFM-66是一種用于評(píng)估腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能的量表，具有良好的信度和效度[6-8]。

2 結(jié)果

術(shù)前2組MACS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)MFM(t=0.38，P>0.05)、GMFM-66(t=0.04，P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，2組MACS(t=3.28，P<0.05)、FMFM(t=5.26，P<0.05)評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而GMFM-66評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.60，P=0.144>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組患兒MACS、FMFM評(píng)分均較術(shù)前明細(xì)提高(P<0.05)；對(duì)照組MACS、FMFM評(píng)分較術(shù)前無(wú)明顯改善(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組GMFM-66評(píng)分較術(shù)前隨有所提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.17，P=0.058>0.05)。對(duì)照組GMFM-66評(píng)分較術(shù)前無(wú)明顯改善(t=0.82，P=0.432>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)指標(biāo)比較

3 討論

腦性癱瘓是導(dǎo)致兒童運(yùn)動(dòng)障礙的主要原因，主要特征是在嬰幼兒期由于腦部損傷而導(dǎo)致出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常[9]?，F(xiàn)代康復(fù)理念認(rèn)為[10]，腦癱治療的關(guān)鍵是改善患兒粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力，以改善各類腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，從而提高其獨(dú)立生活能力，使患兒走向社會(huì)。粗大運(yùn)動(dòng)側(cè)重于患兒翻身、坐、爬、跪、站、走、跑、跳等運(yùn)動(dòng)功能，主要由全身各類重大肌肉所協(xié)同或單獨(dú)完成；而精細(xì)運(yùn)動(dòng)不同，側(cè)重于患兒在日常生活中雙手的操作能力，如穿衣、進(jìn)食、游戲、寫字等，需要雙手精細(xì)、協(xié)調(diào)的操控；而要達(dá)到細(xì)致入微的操控，需要手掌及手指等部位小肌肉或小肌肉群的共同運(yùn)動(dòng)，并在感知覺(jué)、注意力集中等多方面心理活動(dòng)配合下才能完成[11]。雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能差一定程度上會(huì)限制腦癱患兒的獨(dú)立生活和參與社會(huì)的能力[12]。因此，若能在運(yùn)動(dòng)能力發(fā)展過(guò)程中，采取相應(yīng)的措施，促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，對(duì)腦癱患兒日后生活質(zhì)量的提高有極大幫助。

近年來(lái)，頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)被用于治療上肢定向運(yùn)動(dòng)較差及流涎的腦癱患兒[13]，該術(shù)式通過(guò)切除頸總動(dòng)脈外膜中交感神經(jīng)網(wǎng)，以降低交感突觸末梢興奮性遞質(zhì)的釋放，減少異位電興奮而使腦干內(nèi)興奮毒發(fā)生減少，同時(shí)降低痙攣肌肉的興奮性[14]。本研究采用MACS、FMFM及GMFM分別對(duì)腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)和粗大運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果量化為數(shù)值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組腦癱患兒術(shù)后三指標(biāo)與術(shù)前對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同期實(shí)驗(yàn)組患兒在術(shù)后6個(gè)月時(shí)MACS、FMFM及GMFM評(píng)分均有不同程度提高，其中MACS、FMFM比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明實(shí)施頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)，可明顯改善患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力；實(shí)驗(yàn)組GMFM-66評(píng)分手術(shù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.058)，可能與樣本量較小有關(guān)，因此改術(shù)式對(duì)粗大運(yùn)動(dòng)的療效尚不確切，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

另外，本研究由于術(shù)后隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)后期精細(xì)運(yùn)動(dòng)及粗大運(yùn)動(dòng)情況缺乏長(zhǎng)時(shí)間的觀察，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)可明顯改善手足徐動(dòng)型腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1] Kwon TG，Yi SH，Kim TW，et al．Relationship Between Gross Motor Function and Daily Functional Skill in Children With Cerebral Palsy[J]．Ann Rehabil Med，2013， 37(1)：41-49．

[2] Gajewska E，Sobieska M，Samborski W，et al．Associations between Manual Abilities，Gross Motor Function，Epilepsy，and Mental Capacity in Children with Cerebral Palsy[J]．Iran J Child Neurol，2014，8(2)：45-52．

[3] Ryan W，Andrea Poretti，Julie S，et al．A Diagnostic Approach for Cerebral Palsy in the Genomic Era[J]．NeuroMolecular Medicine，2014，16(4)：821-844．

[4] 秦泗河．頸總動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫切除術(shù)治療腦性癱瘓[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1996，11(3)：100-101．

[5] 于江龍，買爾阿芭，木塔力甫·努熱合買提，等．頸總動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫切除術(shù)對(duì)學(xué)齡前腦癱患兒頭部血供及認(rèn)知情況的影響[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2015，31(3)：277-280．

[6] Alotaibi M，Long T，Kennedy E，et al．The efficacy of GMFM-88 and GMFM-66 to detect changes in gross motor function in children with cerebral palsy(CP)：a literature review[J]．Disabil Rehabil，2014，36(8)：617-627．

[7] 史惟，陳冬冬，粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表在腦性癱瘓中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]．中華兒科雜志，2006，44(7)：550-552．

[8] 韓彤立，鄒麗萍，鄭華，等，粗大運(yùn)動(dòng)功能分類系統(tǒng)在痙攣型腦性癱瘓兒童中的信度和效度[J]．臨床兒科雜志，2009，27(3)：264-266．

[9] Ryan W．Lee，Andrea Poretti，Julie S．Cohen，et al．A Diagnostic Approach for Cerebral Palsy in the Genomic Era[J]．Neuromolecular Med，2014，16(4)：821-844．

[10] 周正，現(xiàn)代康復(fù)理念在小兒腦性癱瘓社區(qū)康復(fù)中的應(yīng)用探討[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)生·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，12(27)：242-243．

[11] 葉雯，余建敏，未映霞，等．早期促進(jìn)嬰兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)展的效果[J]．溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，41(3)：285-286．

[12] Kwon TG，Yi SH，Kim TW，et al．Relationship Between Gross Motor Function and Daily Functional Skill in Children With Cerebral Palsy[J]．Ann Rehabil Med，2013，37(1)：41-49．

[13] Duan Y，Gao X，Luo X，et al．Evaluation of the efficacy of cervical perivascular sympathectomy on drooling in children with athetoid cerebral palsy[J]．Eur J Paediatr Neurol，2015，19(3)：280-285．

[14] 俞夢(mèng)瑾，黃平蘭，葉瑞雄，等．頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝離術(shù)結(jié)合選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療腦性癱瘓肌痙攣：11例報(bào)道[J]．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2014，20(2)：167-170．

(收稿2016-11-12)

新疆維吾爾自治區(qū)科技支疆項(xiàng)目(2016E02057)

R742.3

A

1673-5110(2017)06-0032-03

△通訊作者：木依提·阿不里米提，E-mail：lmuyiti2010@sohu.com