金濤

【摘要】 目的：探索改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦外傷的效果。方法：在2012年

6月-2016年6月本院收治的重型顱腦外傷患者中隨機(jī)抽取出90例作為本次研究的觀察對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法不同進(jìn)行分組，對(duì)照組患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，觀察組患者行改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，對(duì)比分析兩組患者的手術(shù)治療效果。結(jié)果：觀察組患者的存活率為89.13%，高于對(duì)照組的70.45%（P<0.05）；觀察組存活患者術(shù)后1、3、7、14 d的顱內(nèi)壓均比對(duì)照組患者低（P<0.05）；觀察組存活患者術(shù)后14 d的GOS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組存活患者的再次出血、顱內(nèi)感染、癲癇、腦積水、切口疝發(fā)生率分別為2.44%、4.88%、2.44%、2.44%、4.88%，均低于對(duì)照組的16.31%、22.58%、19.35%、19.35%、25.81%（P<0.05）；兩組切口腦脊液滲漏發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)用于重型顱腦外傷效果確切，有助于提高搶救效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)； 重型顱腦外傷； 治療效果

Evaluation of Modified Standard Large Trauma Craniotomy in the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury/JIN Tao.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：118-121

【Abstract】 Objective：To explore the effect of modified standard large trauma craniotomy in the treatment of severe traumatic brain injury.Method：In our hospital from June 2012 to June 2016 among the patients with severe traumatic brain injury 90 cases were randomly selected as the research objects，they were grouped according to the operation method of difference，the control group underwent standard large trauma craniotomy treatment，the observation group were treated by modified standard large trauma craniotomy，the effects of surgical treatment of two groups were analyzed.Result：The survival rate of the observation group was 89.13%，which was higher than 70.45% of the control group（P<0.05）.The observation group survival in patients with postoperative 1，3，7，14 d after the intracranial pressure were lower than those of the control group（P<0.05）.The observation group survival in patients with postoperative 14 d GOS score were higher than that of the control group（P<0.05）.The observation group survival in patients with rebleeding，intracranial infection，epilepsy，hydrocephalus，the incidence of incisional hernias were 2.44%，4.88%，2.44%，2.44%，4.88%，the control group were 16.31%，22.58%，19.35%，19.35%，25.81%（P<0.05）.The rate of cerebrospinal fluid leakage of two groups had no difference（P>0.05）.Conclusion：Modified standard large trauma craniotomy for severe craniocerebral trauma and the exact effect， help to improve the rescue effect，reduce the incidence of postoperative complications， improve the prognosis， it is worthy of popularization and application in clinical treatment.

【Key words】 Modified standard large trauma craniotomy； Severe traumatic brain injury； Therapeutic effect

First-authors address：Shantou Central Hospital，Shantou 515041，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.033

重型顱腦外傷由于病情危重且進(jìn)展快，患者一般會(huì)出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征、昏迷甚至生命體征紊亂等，不少患者伴有顱內(nèi)血腫、腦干損傷，治療難度較大，其一般是由交通事故、工傷等造成的[1-2]。在治療中，過(guò)去多采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，雖然其能取得一定的治療效果，但是手術(shù)對(duì)患者也造成較大創(chuàng)傷，并發(fā)癥多，患者術(shù)后恢復(fù)不良[3]。近些年來(lái)不少學(xué)者提出改良術(shù)式能改善預(yù)后。本院對(duì)46例重型顱腦外傷患者采用改良手術(shù)治療，有效提高了治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2012年6月-2016年6月本院收治的重型顱腦外傷患者中隨機(jī)選出90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的外傷，GCS評(píng)分在3～8分；（2）年齡15～70歲；（3）CT檢查顯示有顱內(nèi)出血灶；（4）血腫>60 mL，腦池變窄或是封閉，中線結(jié)構(gòu)的移位>5 mm；（5）主要癥狀為昏迷、偏癱、失語(yǔ)，有生命體征的改變；（6）顱內(nèi)壓明顯升高>350 mm H2O；（7）患者知情同意，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有高血壓病、經(jīng)常性頭痛等患者；（2）既往有腦腫瘤患者；（3）合并失血性休克、嚴(yán)重外傷、呼吸循環(huán)等系統(tǒng)功能衰竭、凝血功能異?；颊?。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。根據(jù)手術(shù)方法的不同進(jìn)行分組，對(duì)照組患者44例，男31例，女13例，年齡38～65歲，平均（49.5±6.4）歲；GOS評(píng)分3～7分，

平均（5.0±0.4）分；其中顱骨骨折20例，腦干損傷8例，腦挫傷6例，開(kāi)放性顱腦損傷10例。觀察組患者46例，男34例，女12例，年齡35～68歲，

平均（50.2±6.5）歲；GOS評(píng)分3～8分，平均（5.2±0.5）分；其中顱骨骨折23例，腦干損傷10例，腦挫傷5例，開(kāi)放性顱腦損傷8例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，采用單側(cè)額顳頂或雙側(cè)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，去除大骨瓣，擴(kuò)大硬膜腔，進(jìn)行減張縫合。觀察組患者給予改良術(shù)式治療，自患者的顴弓上耳屏前約1 cm處做切口，于耳屏上方向后延伸到頂骨正中線，然后再沿著正中線向前延伸到前額發(fā)跡內(nèi)，采用游離骨瓣或是帶顳肌骨瓣，頂部的骨瓣須旁開(kāi)矢狀竇2～3 cm，下界平顴弓，將蝶骨嵴咬平，咬除所有的顳骨和鱗部，去除骨瓣，并清除硬膜外的血腫，自顳前部切開(kāi)患者的硬腦膜，以T字形切開(kāi)硬腦膜，然后清除硬膜下以及腦內(nèi)的血腫。最后檢查血腫完全清除后，使用腦壓板輕抬顳葉底面，生理鹽水進(jìn)行反復(fù)的沖洗，最后用顳肌筋膜、帽狀腱膜或人工硬腦膜對(duì)患者進(jìn)行硬腦膜的減張縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的存活率、并發(fā)癥發(fā)生率、顱內(nèi)壓（于術(shù)前，術(shù)后1、3、7、14 d清晨記錄患者的顱內(nèi)壓值）、GOS評(píng)分（于術(shù)前、術(shù)后14 d進(jìn)行GOS評(píng)分的評(píng)估）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的存活率對(duì)比 觀察組患者的存活率為89.13%（41/46），高于對(duì)照組患者的70.45%（31/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.902，P<0.05）。

2.2 兩組存活患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 在并發(fā)癥發(fā)生率上，觀察組再次出血、顱內(nèi)感染、癲癇、腦積水、切口疝發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組切口腦脊液滲漏發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者的顱內(nèi)壓對(duì)比 術(shù)前，兩組患者的顱內(nèi)壓水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3、7、14 d，觀察組患者的顱內(nèi)壓水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組存活患者的GOS評(píng)分對(duì)比 術(shù)前兩組患者的GOS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后14 d，觀察組患者的GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

重型顱腦外傷是指由外界直接暴力或者間接暴力作用引起的頭部疾病，經(jīng)常合并多發(fā)顱骨骨折甚至腦干損傷，患者的病情進(jìn)展快，且多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)昏迷?；杳詴r(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)治療越不利[4]。在臨床上應(yīng)及時(shí)確診以及搶救，并加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率等生命體征指標(biāo)的變化，評(píng)估患者的病情變化，從而及時(shí)采取對(duì)癥的搶救措施[5]。如：若患者出現(xiàn)血壓驟降情況，則可能為腦疝的征兆，臨床醫(yī)師立即對(duì)癥處理預(yù)防腦疝的發(fā)生。在臨床治療中一般采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，但是該術(shù)式具有創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[6-7]，如：在手術(shù)中對(duì)于顳極、顱底等部位暴露不充分，無(wú)法徹底止血以及清除壞死腦組織，造成減壓的不充分，術(shù)后容易出現(xiàn)外側(cè)裂靜脈回流的故障，出現(xiàn)腦水腫、腦膨出等并發(fā)癥，威脅到患者的生命健康[8]。這些缺點(diǎn)在一定程度上限制了標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)在臨床上的應(yīng)用。對(duì)于重型顱腦外傷的治療，必須提高生存率和生存質(zhì)量。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)在臨床上開(kāi)始得到應(yīng)用，其對(duì)傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式進(jìn)行改良，達(dá)到快速且有效降低顱內(nèi)壓的效果，迅速解除血腫對(duì)于腦干的壓迫，改善腦部血流供應(yīng)情況，減輕腦組織缺氧狀況，預(yù)防并發(fā)癥，提高生存率[9]。與傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式相比，改良術(shù)式具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）改良手術(shù)的切口越過(guò)正中線，于對(duì)側(cè)前額發(fā)跡內(nèi)停止，這樣就使得切口起點(diǎn)、額骨的顴突和切口的終點(diǎn)這三個(gè)點(diǎn)構(gòu)成的夾角>120°，故而手術(shù)醫(yī)師能在直視下做到徹底的止血，徹底將壞死腦組織、顱內(nèi)血腫清除，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（2）改良術(shù)式在顱內(nèi)壓減壓時(shí)，是緩慢的減壓，不會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓驟然降低現(xiàn)象，這樣就能有效避免顱內(nèi)壓驟然降低引起的急性腦膨出、腦水腫等并發(fā)癥[10-11]。（3）減張縫合硬腦膜。重型顱腦外傷患者伴有惡性顱高壓，一旦部分壓力驟降，若降低到臨界值以下，那么顱內(nèi)壓就會(huì)明顯的降低，而縫合硬腦膜能減少皮瓣滲血流入硬膜下腔，減輕血腫中有害成分帶來(lái)的腦損傷等[12]。而且通過(guò)縫合硬腦膜，能減少術(shù)后的大腦皮質(zhì)與皮下組織粘連，預(yù)防腦積水、腦脊液滲漏并發(fā)癥的發(fā)生。（4）術(shù)中咬除顳骨以及鱗部，咬平蝶骨嵴直到顱底，這樣能獲得足夠大的減壓骨窗，而且靠近顱底，故而術(shù)者進(jìn)行腦疝復(fù)位的同時(shí)可以迅速促進(jìn)腦靜脈的回流[13-14]，改善腦組織的缺血缺氧狀況，并且有效控制顱內(nèi)壓的惡性升高。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的存活率明顯比對(duì)照組患者更高，且在并發(fā)癥發(fā)生率上，觀察組患者的再次出血、顱內(nèi)感染、癲癇、腦積水、切口疝發(fā)生率更低（P<0.05），顯示采用改良術(shù)式治療重型顱腦外傷有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組患者術(shù)后1、3、7、14 d的顱內(nèi)壓均低于對(duì)照組，且術(shù)后14 d的GOS評(píng)分更高（P<0.05），證明采用改良手術(shù)治療有助于改善預(yù)后。改良術(shù)式能及時(shí)且有效的降低顱內(nèi)壓，徹底清除血腫、壞死腦組織等，降低死亡率和致殘率，改善預(yù)后。毛桂康[15]的研究亦指出：對(duì)重型顱腦外傷患者早期使用改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療能有效提高患者的生存率，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，在重型顱腦外傷的治療中，改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)效果確切，提高生存率，明顯改善預(yù)后。為保證手術(shù)治療效果，術(shù)者在術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)中必須徹底清除顱內(nèi)血腫，將壞死組織徹底清除，反復(fù)檢查確定無(wú)出血情況，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[16-18]。（2）在進(jìn)行減張縫合硬腦膜時(shí)，必須保證硬腦膜的開(kāi)口與骨窗是等大的，術(shù)畢進(jìn)行硬腦膜減張縫合，保證硬腦膜的完整性，并且嚴(yán)密進(jìn)行頭皮分層縫合。（3）手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查是否徹底止血，確定徹底止血后方可結(jié)束手術(shù)，并且進(jìn)行硬膜下引流，術(shù)后時(shí)刻關(guān)注引流是否通暢等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并迅速對(duì)癥處理[19]。（4）術(shù)后治療過(guò)程中需加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的早期預(yù)防，如：預(yù)防肺部感染、應(yīng)激性潰瘍的出現(xiàn)，術(shù)后做好呼吸道護(hù)理，進(jìn)行降溫等處理預(yù)防腦水腫、腦缺氧的發(fā)生，促進(jìn)損傷腦組織的修復(fù)[20-21]。（5）術(shù)后針對(duì)性的給患者使用抗菌藥物，如：對(duì)于深度昏迷的患者，術(shù)后早期進(jìn)行氣管切開(kāi)，定時(shí)進(jìn)行吸痰處理，做好呼吸道的護(hù)理，預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（6）術(shù)后糾正患者的水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)患者術(shù)后的早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]顏杰浩，于長(zhǎng)久，王莉，等.高血壓腦出血錐顱血腫抽吸引流術(shù)與開(kāi)顱血腫清除術(shù)的對(duì)比研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（20）：2680-2682.

[2]張賽，涂悅，趙明亮，等.大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷后頑固性高顱壓[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（2）：169-173.

[3]蘇祖祿.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱在重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷治療中的價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（25）：2981-2982，2985.

[4]肖偉利，元少鵬.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱加顳肌貼敷減壓術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療大面積腦梗死的療效[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（7）：26-27.

[5]殷萬(wàn)春，高忠恩，彭立基，等.傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱和微骨窗入路對(duì)高血壓腦出血患者預(yù)后和細(xì)胞免疫的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（8）：797-800.

[6]朱友超.改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦外傷臨床效果觀察[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（8）：68-69.

[7]楚俊利.改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦外傷的療效分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015，2（19）：3894，3896.

[8]曾上飛，婁曉輝，陳寧，等.改良式標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)在重型顱腦損傷救治中的臨床應(yīng)用研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（1）：39-41.

[9]周飛明.改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的臨床療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，22（10）：95-96.

[10]于海洲，梁素燕，陳志強(qiáng)，等.不同術(shù)式治療重型顱腦外傷臨床療效對(duì)比[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（24）：5332-5333.

[11]朱揚(yáng)清，張衛(wèi)，金浩，等.改良小骨窗與大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床對(duì)比研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（18）：2744-2746.

[12]劉仍利，楊公利，孟凡鵬，等.改良去大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷64例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（8）：691-692.

[13]劉家凱，楊炳湖，羅洪海，等.改良小骨窗手術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式清除高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血血腫的效果[J].廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，44（2）：59-62.

[14]萬(wàn)振海.改良、標(biāo)準(zhǔn)/傳統(tǒng)去大骨瓣術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者腦代謝及腦灌注的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2016，43（18）：28-30.

[15]毛桂康.改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦外傷療效分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，18（7）：929-931.

[16]童仲馳，李志峰，譚彬，等.改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷的應(yīng)用研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（10）：1587-1590.

[17]倪乾生，張帆，潘進(jìn)錢(qián)，等.改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)治療基底節(jié)腦出血的研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2013，15（9）：1208-1211.

[18]倪乾生，張帆，潘進(jìn)錢(qián)，等.三種手術(shù)方式治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（2）：216-219.

[19]夏熙雙，吳星，董瑞，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣改良術(shù)式治療老年人重型顱腦損傷的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（17）：4945-4946.

[20]陳森，冷敦雁，宋海濤，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣改良術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式治療老年人重型顱腦損傷的療效比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2014，21（20）：3105-3107.

[21]張?jiān)茤|，周濟(jì)，李兵，等.大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)救治重型顱腦損傷伴腦梗死的臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（6）：513-515.

（收稿日期：2016-11-25） （本文編輯：程旭然）