邱凱濤　姚海東　劉娜

【摘要】 目的：評估超聲與數(shù)字鉬靶X線攝影及兩者聯(lián)合對不同級別乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷價值。方法：回顧性分析2014年1月-2016年10月在本院治療的45例乳腺導(dǎo)管原位癌患者的臨床資料，患者在病理確診前均前期應(yīng)用超聲與數(shù)字鉬靶X線攝影影像學(xué)檢測，比較這兩種檢測技術(shù)單用與聯(lián)合使用對不同級別乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷價值。結(jié)果：45例患者，應(yīng)用超聲技術(shù)檢測，診斷符合率為62.22%；應(yīng)用數(shù)字鉬靶X線技術(shù)檢測，診斷符合率為77.78%；應(yīng)用超聲聯(lián)合數(shù)字鉬靶X線技術(shù)檢測，診斷符合率為93.33%；數(shù)字鉬靶X線檢測技術(shù)診斷符合率高于超聲檢測技術(shù)，兩種檢測技術(shù)聯(lián)合較數(shù)字鉬靶X線檢測診斷符合率高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲檢測方法診斷準(zhǔn)確度低于數(shù)字鉬靶X線攝影技術(shù)，兩種檢測技術(shù)聯(lián)合使用較數(shù)字鉬靶X線診斷準(zhǔn)確度高，臨床可依據(jù)患者的實際情況給予合理的影像學(xué)檢測來早期確診并及時干預(yù)治療。

【關(guān)鍵詞】 超聲； 數(shù)字鉬靶X線攝影； 乳腺導(dǎo)管原位癌； 診斷價值

The Diagnostic Value of Ultrasound and Digital Mammography X-ray and the Combination of the Two in Different Levels of Breast Ductal Carcinoma in Situ/QIU Kai-tao，YAO Hai-dong，LIU Na.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：013-016

【Abstract】 Objective：To evaluate the diagnostic value of ultrasound and digital mammography X-ray and combination in different levels of ductal carcinoma in situ（DCIS）.Method：The clinical data of 45 patients with ductal carcinoma in situ were analyzed retrospectively in our hospital from January 2014 to October 2016，all patients were examined by ultrasonography and digital mammography X-ray in the early stage of pathological diagnosis，the diagnostic value of single and combined use of these two techniques in the diagnosis of breast cancer with different grades of ductal carcinoma in situ were compared.Result：45 patients were detected by ultrasound，the diagnostic coincidence rate was 62.22%；the application of digital mammography detection technology，diagnostic coincidence rate was 77.78%；the detection of ultrasound combined with digital mammography X-ray technology，diagnostic coincidence rate was 93.33%；the rate detected by digital mammography X-ray was higher than that by ultrasound，the coincidence rate of two kinds of detection technology was higher than that of digital mammography，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Ultrasonic diagnosis accuracy detection method is lower than that of digital mammography technology，the combination of two kinds of detection technology is more accurate than digital mammography，according to the actual situation of patients，the clinical diagnosis can be given to the early diagnosis and timely intervention

【Key words】 Ultrasound； Digital mammography X-ray； Ductal carcinoma in situ； Diagnostic value

First-authors address：Zhongshan Peoples Hospital，Zhongshan 528403，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.004

文獻(xiàn)[1]報道指出，乳腺癌作為女性患者臨床常見病癥，在我國中青年女性中發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，隨著影像檢測技術(shù)的臨床應(yīng)用日益廣泛，乳腺癌的早期篩查主要依靠彩色超聲與數(shù)字鉬靶X線，是目前醫(yī)務(wù)工作者臨床上普遍采用的早期篩查方法。本院從2014年1月開始研究超聲與數(shù)字鉬靶X線攝影及兩者聯(lián)合對不同級別乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年10月在本院治療的45例乳腺導(dǎo)管原位癌患者作為研究對象。患者均為女性，年齡28～76歲，平均（45.39±11.03）歲；腫瘤位置：左側(cè)25例，右側(cè)20例；經(jīng)常規(guī)觸診檢測結(jié)果19例有腫塊，腫塊直徑8～23 mm，平均（14.31±6.31）mm；病理評估分級：低級12例，中級15例，高級18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡28～76歲；（2）常規(guī)觸診乳房發(fā)現(xiàn)腫塊；（3）病理切片確診為乳腺導(dǎo)管原位癌[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除其他惡性腫瘤者；（2）晚期乳腺癌已經(jīng)轉(zhuǎn)移者；（3）其他影響本次研究結(jié)果的病例。所有患者均簽署知情同意書，本次試驗內(nèi)容報院倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 本次試驗應(yīng)用通用公司的全數(shù)字化雙靶X線攝影機(jī)、全數(shù)字化彩超機(jī)及相應(yīng)的醫(yī)學(xué)影像工作系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等。

1.2.2 方法 超聲檢測探頭頻率6～15 MHz、受檢者選擇仰臥體位以利于充分暴露雙乳及雙腋，應(yīng)用二維超聲對乳腺縱向、橫向和放射狀切面掃查。觀察腫塊的大小、形狀、回聲、鈣化及信號衰減情況，應(yīng)用彩色多普勒對腫塊內(nèi)部及周邊血流動力水平進(jìn)行檢測及評估[3]。數(shù)字鉬靶X線檢測常規(guī)拍攝受檢者雙側(cè)乳腺軸位及側(cè)位X線片。觀察腫塊的大小、形狀、邊緣、鈣化等情況。

1.3 分級與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 分級 參照美國放射學(xué)院BI-RADS的指導(dǎo)建議對超聲與鉬靶檢測結(jié)果分級。超聲檢測依據(jù)患者腫塊的形態(tài)、邊緣、回聲等指標(biāo)；鉬靶檢測依據(jù)腫塊、鈣化及密度等指標(biāo)[4]。

1.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) BI-RADS分級：（1）0級：資料缺失，需結(jié)合其他檢測結(jié)果評估；（2）Ⅰ級：無顯著異常；（3）Ⅱ級：良性病變；（4）Ⅲ級：疑似惡性病變，良性病變幾率為95%以上，需定期復(fù)診；（5）Ⅳ級：疑似惡性病變，建議病理活檢確診；（6）Ⅴ級：高度疑似惡性，惡性病變幾率為95%以上[5]。本次試驗不同影像檢測技術(shù)均以BI-RADSⅣ級及以上定義為檢測陽性，聯(lián)合檢測評估時以一種檢測陽性即為惡性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢測結(jié)果 45例患者中，28例患者參照BI-RADS分級達(dá)到Ⅳ級及以上，超聲表現(xiàn)主要為病灶形狀無規(guī)則、邊緣模糊、強(qiáng)回聲及微鈣化；17例患者參照BI-RADS分級Ⅲ級及以下，超聲表現(xiàn)為病灶形狀基本規(guī)則、邊緣較清晰、低回聲。1例患者BI-RADS 4類，見圖1。超聲描述：右乳腺內(nèi)可見一個分葉形低回聲灶，邊界清，邊緣有分葉，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲無改變。大小約32 mm

×20 mm×11 mm，位于9點鐘處，距乳頭30 mm。CDFI：乳腺腫塊血流1級。

圖1 乳腺超聲聲像圖

注：a為分葉形低回聲灶圖；b為分葉形低回聲灶放大圖

2.2 數(shù)字鉬靶X線檢測結(jié)果 45例患者中，35例患者參照BI-RADS分級達(dá)到Ⅳ級及以上，數(shù)字鉬靶X線表現(xiàn)主要為微鈣化、高密度塊狀影及結(jié)構(gòu)異常；10例患者參照BI-RADS分級Ⅲ級及以下，數(shù)字鉬靶X線表現(xiàn)形狀基本規(guī)則、邊緣較清晰、低密度影。1例患者BI-RADS 0類，見圖2；鉬靶描述：右乳外上象限結(jié)構(gòu)較紊亂，條索影增多，內(nèi)見較多量散在細(xì)點狀鈣化灶，形態(tài)欠規(guī)則。鉬靶診斷：右乳外上象限病變，建議進(jìn)一步檢查。

圖2 乳腺數(shù)字化鉬靶X線圖

注：a為右乳外上象限結(jié)構(gòu)圖；b為右乳外上象限結(jié)構(gòu)圖放大圖

2.3 超聲與數(shù)字鉬靶聯(lián)合檢測結(jié)果 45例患者中，42例患者參照BI-RADS分級達(dá)到Ⅳ級及以上；3例患者參照BI-RADS分級Ⅲ級及以下。

2.4 不同檢測技術(shù)分級結(jié)果與病理分級結(jié)果對比 數(shù)字鉬靶X線檢測技術(shù)診斷符合率高于超聲檢測技術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=10.4255，P=0.0415），兩種檢測技術(shù)聯(lián)合較數(shù)字鉬靶X線檢測診斷符合率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=15.3674，P=0.0358），見表1。

3 討論

乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）臨床指患者乳腺導(dǎo)管內(nèi)上皮細(xì)胞發(fā)生克隆性增生惡變，惡變細(xì)胞主要位于基底膜內(nèi)，周邊正常組織無浸潤且無腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，隨著惡變細(xì)胞的增多對周邊正常組織產(chǎn)生浸潤后，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，故早期診斷與治療可達(dá)到滿意的預(yù)后[6-7]。文獻(xiàn)[8-9]研究顯示，數(shù)字鉬靶X線技術(shù)臨床使用初期，乳腺導(dǎo)管原位癌的檢出率約占整個乳腺癌患者的6%～8%；隨著數(shù)字鉬靶X線技術(shù)的臨床應(yīng)用日益廣泛，診斷準(zhǔn)確度越來越高，西方發(fā)達(dá)國家乳腺導(dǎo)管原位癌的臨床檢出率可達(dá)到20%～30%，我國還處在該項技術(shù)應(yīng)用初期，臨床檢出率低于西方發(fā)達(dá)國家水平，檢出率接近12%～18%[10]。

乳腺導(dǎo)管原位癌屬于局限在乳腺導(dǎo)管基底膜內(nèi)的惡性上皮細(xì)胞增殖性癌前病變，早期給予切除手術(shù)治療，患者預(yù)后結(jié)局較好，遠(yuǎn)期死亡率為0.5%～1.5%，遠(yuǎn)低于女性人群的其他惡性腫瘤[11-12]；患者一旦錯過最佳的治療期，腫瘤可進(jìn)展為浸潤性癌，患者預(yù)后結(jié)果差，近遠(yuǎn)期死亡率較高，故臨床上對于乳腺導(dǎo)管原位癌的早期篩查確診有助于改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。

絕大部分乳腺導(dǎo)管原位癌患者，發(fā)病初期腫塊較小，醫(yī)師采用觸診方法容易漏診，延誤最佳的治療時機(jī)，隨著影像學(xué)檢測技術(shù)的臨床應(yīng)用日益廣泛，數(shù)字鉬靶X線及彩色多普勒超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，對于疑似乳腺導(dǎo)管原位癌患者早期腫物或鈣化檢測，是目前臨床使用頻率最高的檢測技術(shù)[13]。本次入組研究的45例患者中，經(jīng)常規(guī)觸診檢測結(jié)果19例有腫塊，腫塊直徑8～23 mm，平均（14.31±6.31）mm；觸診檢出率為42.22%（19/45）；其余觸診檢測均未發(fā)現(xiàn)明顯的腫塊；對于臨床觸診陰性的患者，需要進(jìn)一步使用影像檢測技術(shù)如數(shù)字鉬靶X線或超聲來明確是否存在較小的惡性腫塊[14-15]。

文獻(xiàn)[16]研究結(jié)果提示，乳腺導(dǎo)管原位癌患者其病灶的主要影像學(xué)征象為腫塊或合并伴鈣化性質(zhì)的腫塊。有報道指出，數(shù)字鉬靶X線技術(shù)與超聲技術(shù)對于同一組患者診斷敏感性差異的存在，與患者病灶的變現(xiàn)形態(tài)具相關(guān)性，腫塊表現(xiàn)形式的病灶，應(yīng)用超聲技術(shù)較容易檢出，具較高的敏感性；鈣化表現(xiàn)形式的病灶，應(yīng)用數(shù)字鉬靶X線技術(shù)較容易檢出與分辨良惡性，具較高的敏感性。本研究45例患者中，超聲檢測技術(shù)結(jié)果顯示，31例患者參照BI-RADS分級達(dá)到Ⅳ級及以上，征象提示病灶形狀無規(guī)則、邊緣模糊、強(qiáng)回聲及微鈣化；14例BI-RADS分級Ⅲ級及以下，征象提示病灶形狀基本規(guī)則、邊緣較清晰、低回聲。鉬靶X線檢測技術(shù)結(jié)果提示，34例患者BI-RADS分級達(dá)到Ⅳ級及以上，數(shù)字鉬靶X線表現(xiàn)主要為微鈣化、高密度塊狀影及結(jié)構(gòu)異常；11例患者BI-RADS分級Ⅲ級及以下，數(shù)字鉬靶X線表現(xiàn)形狀基本規(guī)則、邊緣較清晰、低密度影。

臨床采用觸診檢測陽性的乳腺導(dǎo)管原位癌患者中，應(yīng)用數(shù)字鉬靶X線檢查極少數(shù)可見腫塊，全部為腫塊合并鈣化表現(xiàn)，可能是鉬靶中呈腫物型的乳腺導(dǎo)管原位癌多表現(xiàn)為高或等密度影，密度較高的腺體影常遮蓋較小的腫物所致[17]。在老年或少量腺體型乳腺者中，因乳房背景以脂肪影為主，易于檢出腫物；但在致密型乳腺者中，腫物若不伴有高密度惡性鈣化常被腺體遮蓋，故檢出率低。反之，超聲探及的腫物多表現(xiàn)為低回聲區(qū)，與周圍相對高回聲的腺體組織形成良好對比圖像，故超聲在致密型腺體中更易檢出小的導(dǎo)管原位癌。

鈣化是乳腺導(dǎo)管原位癌的重要特性表現(xiàn)，70%～95%的乳腺導(dǎo)管原位癌患者病灶發(fā)生惡性鈣化；數(shù)字鉬靶X線檢測技術(shù)對于此類較高密度的腫塊合并鈣化灶，具較高的診斷符合率，已經(jīng)成為乳腺導(dǎo)管原位癌患者的臨床檢測首選的影像學(xué)檢測技術(shù)。文獻(xiàn)[18]研究顯示，對于腫塊為微鈣化形態(tài)的腫瘤患者，數(shù)字鉬靶X線影像檢測技術(shù)，其腫塊微鈣化的檢出率為85%～95%，彩色多普勒超聲技術(shù)對于0.5 mm左右的惡性微鈣化的檢出率接近50%。

數(shù)字鉬靶X線檢測結(jié)果中，乳腺導(dǎo)管原位癌病灶的鈣化形態(tài)主要有多形性鈣化和細(xì)線樣或細(xì)分支狀鈣化，分布方式多為簇狀、區(qū)段及線樣分布；簇狀或區(qū)段分布的細(xì)線樣或細(xì)分支狀鈣化可作為乳腺導(dǎo)管原位癌患者臨床數(shù)字鉬靶X線檢測的征象；超聲檢測技術(shù)對于腫塊內(nèi)的鈣化可以檢出，無法分辨檢出單純鈣化型導(dǎo)管原位癌；高分辨力超聲能檢出與低回聲并存的范圍大于10 mm的簇狀鈣化，但多數(shù)是鉬靶X線已先行對鈣化位置明確定位者，而對于無鉬靶X線信息提示的單純鈣化型乳腺導(dǎo)管原位癌，超聲的檢出率極低，這可能與超聲中單純型微小鈣化表現(xiàn)為小的斑點狀強(qiáng)回聲、易與相對高回聲的導(dǎo)管壁或COPPER韌帶橫斷面相混淆有關(guān)；故臨床針對上述患者，可聯(lián)合采用數(shù)字鉬靶X線檢查來最終確診[19]。

有學(xué)者對大量乳腺導(dǎo)管原位癌患者的臨床影像學(xué)檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析[20]，數(shù)字鉬靶X線與超聲檢測技術(shù)對于乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷敏感性的差異尚無統(tǒng)一結(jié)論，有學(xué)者認(rèn)為兩種檢測技術(shù)對于乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷敏感性沒有差異；亦有部分學(xué)者試驗結(jié)果提示，數(shù)字鉬靶X線檢測技術(shù)，其對于乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷敏感度要高于超聲檢測技術(shù)，二者聯(lián)合檢測敏感度更高，接近98%[20]。

本次研究結(jié)果提示，45例患者應(yīng)用超聲技術(shù)檢測、數(shù)字鉬靶X線技術(shù)檢測及兩種技術(shù)聯(lián)合檢測，診斷符合率分別為62.22%、77.78%及93.33%；數(shù)字鉬靶X線檢測技術(shù)診斷符合率高于超聲檢測技術(shù)，兩種檢測技術(shù)聯(lián)合較數(shù)字鉬靶X線檢測診斷符合率高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，通過對比不同影像學(xué)檢測技術(shù)對不同級別乳腺導(dǎo)管原位癌患者的檢測結(jié)果，超聲檢測方法診斷準(zhǔn)確度低于數(shù)字鉬靶X線攝影技術(shù)，兩種檢測技術(shù)聯(lián)合使用較單一檢測方法診斷準(zhǔn)確度高，臨床可依據(jù)患者的實際情況給予合理的影像學(xué)檢測來早期確診并及時干預(yù)治療。

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（收稿日期：2016-12-02） （本文編輯：張爽）