天津市兒童醫(yī)院（300134）康倩 趙淑英

小兒經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)對(duì)兒童腎臟疾病的診斷、指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后具有重要意義[1]。小兒紫癜性腎炎、難治性腎病綜合征、遷延性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等患兒，需在彩超引導(dǎo)下行小兒腎組織穿刺活檢術(shù)協(xié)助診斷，確診后實(shí)施治療方案。自2014年1月～2016年6月，總結(jié)本院腎臟科108例小兒在彩超引導(dǎo)下行腎組織穿刺活檢術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中順利，術(shù)后恢復(fù)良好。現(xiàn)將彩超引導(dǎo)下行小兒腎組織穿刺活檢術(shù)的護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年6月在我科住院行腎活檢、臨床資料完整、無禁忌癥、符合做腎穿條件的患兒108例作研究對(duì)象，其中男66例，女42例，年齡6月～14歲。

1.2 方法 患兒俯臥于檢查床上，頭偏向一側(cè)，腹部置一約10cm厚沙袋或枕頭，以壓迫腹部固定腎臟，穿刺點(diǎn)選擇在右腎下極外側(cè)緣，先做體表定位，再用超聲核實(shí)穿刺點(diǎn)的位置，同時(shí)測(cè)量腎下極表面至皮膚的深度，局部皮膚常規(guī)消毒，鋪洞巾，局部逐層麻醉至腎包膜，在穿刺點(diǎn)上用皮鉆鉆開皮膚，用穿刺針按測(cè)得深度及進(jìn)針方法刺入直至出現(xiàn)滿意擺動(dòng)，表明此時(shí)針已達(dá)腎表面，令患兒深吸氣后憋住氣，對(duì)低齡或不合作的患兒采用捂口捏鼻的方法屏氣10秒鐘以上，B超引導(dǎo)下快速取出腎臟組織后拔針，拔針后用力壓迫穿刺部位5～10min，用無菌紗布包扎傷口，然后用沙袋、腹帶加壓包扎，俯臥送回病房。將采集的腎臟組織立即送病理檢查。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 詳細(xì)詢問病史，特別注意有無出血性疾病史，征求家長及患兒的同意。

2.1.2 全面查體排除有出血性疾病、腹部腫瘤、肝脾腫大、全身性感染性疾患等禁忌證的患兒。服用抗凝藥的患兒需要提前3d停用。對(duì)于煩躁易動(dòng)、不配合的患兒，術(shù)前遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2.1.3 術(shù)前要做好雙側(cè)腎臟彩超檢查，檢查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原、血型，必要時(shí)配血以備急用。同時(shí)測(cè)尿素氮及血肌酐，以了解腎功能狀況。

2.1.4 術(shù)前訓(xùn)練 協(xié)助家長訓(xùn)練患兒俯臥時(shí)控制呼吸的能力，吸氣并憋氣10秒鐘以上。同時(shí)訓(xùn)練患兒床上大小便，防止術(shù)后患兒不習(xí)慣床上排便引起尿潴留。教會(huì)家長協(xié)助患兒床上大小便的方法，即術(shù)后患兒俯臥時(shí)，由2人協(xié)助患兒小便，1人抱住患兒的胸腹部，1人抱住患兒的下腹部和膝部，將患兒移向床邊，避免患兒腰部用力，同時(shí)給予采取遮擋措施。

2.1.5 術(shù)前1～2日囑患兒進(jìn)食清談易消化的食物，避免油膩食物，以免引起術(shù)后便秘，加之一些患兒不習(xí)慣床上排便，增加術(shù)后排便不暢的痛苦。術(shù)前午飯不宜過飽，以免術(shù)中俯臥時(shí)不適。

2.1.6 術(shù)前1日做局麻藥皮膚敏感試驗(yàn)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇藥物。術(shù)前1小時(shí)肌肉注射維生素K1及立止血，防止術(shù)中出血。

2.1.7 術(shù)前心理護(hù)理及健康宣教：由醫(yī)師向患兒及家長解釋腎穿刺活檢術(shù)檢查的目的、意義、必要性、重要性及檢查的風(fēng)險(xiǎn)性、安全性，操作過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。由責(zé)任護(hù)士向患兒及家長講解術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng)，安排已行腎穿刺的患兒家屬進(jìn)行交流，減輕家屬和患兒的疑慮和恐懼，增強(qiáng)信心。同時(shí)針對(duì)患兒及家長的個(gè)體差異選用適宜的宣教方法。

2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中患兒的配合程度是決定腎穿成敗的關(guān)鍵。術(shù)中護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生擺好患兒體位，取俯臥位，在腹部下，在肋骨和骨盆之間墊一約10cm高的沙袋或枕頭，松解衣褲，充分暴露穿刺部位，在穿刺過程中護(hù)士給予鼓勵(lì)的語言、溫柔的語氣分散其注意力，增加安全感，從而提高穿刺合作程度。配合醫(yī)生進(jìn)行操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌術(shù)，當(dāng)穿刺針進(jìn)入腎包膜處即指導(dǎo)患兒屏氣，年幼兒則采用捂口捏鼻法，同時(shí)觀察患兒面色、呼吸、心率，詢問有無頭暈、胸悶等。拔針后，無菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)，一般需5～10min，無菌敷貼覆蓋，沙袋、腹帶包扎，平車護(hù)送病員回病房[2]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位 患兒術(shù)畢安返病房后，置患兒于俯臥位4～6h，平臥24h，床上排便，避免腰部用力，一周內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.3.2 監(jiān)測(cè)生命體征 術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，1小時(shí)測(cè)量心率、血壓1次，掌握心率、血壓的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.3.3 局部傷口的護(hù)理 保持傷口敷料的清潔、干燥，每日換藥一次，如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕或被尿液污染及時(shí)更換，12～24小時(shí)去掉沙袋，48小時(shí)去掉腹帶。

2.3.4 飲食護(hù)理 腎穿刺后要求患兒短時(shí)間內(nèi)大量飲水，促使膀胱在短時(shí)間內(nèi)充盈，盡早排尿，以利于出血的觀察及尿路的沖洗，以防血凝塊阻塞所致的腎絞痛。術(shù)后進(jìn)食易消化清淡飲食，宜少量多餐，不宜過飽。

2.3.5 皮膚護(hù)理 因小兒皮膚較為嬌嫩，長期受壓極易產(chǎn)生壓瘡，增加患兒痛苦。患兒術(shù)后需要保持絕對(duì)臥床，適當(dāng)作下肢、骶尾部、足跟等部位按摩，避免同一部位長期受壓，增加舒適感。24h后，需要2h更換一次體位，左側(cè)臥位、平臥位、俯臥位等交替進(jìn)行。

2.3.6 尿液的觀察 術(shù)后應(yīng)密切觀察尿色、尿量的變化。留取前3次尿標(biāo)本及次晨第一次尿標(biāo)本送檢。如持續(xù)出現(xiàn)肉眼血尿，延長臥床時(shí)間，延長沙袋壓迫及腹帶包扎時(shí)間，遵醫(yī)囑給予止血藥，同時(shí)觀察患兒有無腹痛、腹脹、腰痛等癥狀，必要時(shí)行B超檢查。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ①血尿：術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察患者尿量、尿色、面色及肢體溫度，并留取標(biāo)本送檢。動(dòng)態(tài)觀察尿液顏色，以判斷出血程度。如有肉眼血尿，多發(fā)生在穿刺當(dāng)天24h內(nèi)，大多在1～3天內(nèi)消失，無需特殊處理，囑多飲水（有浮腫的患兒應(yīng)酌情飲水），以便沖洗尿路，防止出血較多時(shí)血塊阻塞輸尿管。對(duì)血尿顏色較深者應(yīng)使用止血藥，直到肉眼血尿消失。②腎周圍血腫：腎臟血管豐富，質(zhì)地較脆，并隨呼吸上下移動(dòng)，在進(jìn)行腎穿刺活檢時(shí)常會(huì)發(fā)生腎血腫，一般的血腫無需特殊治療，多在1個(gè)月內(nèi)自行吸收；出血較多，劇烈腰痛、腹痛的患者，可使用止血藥，持續(xù)臥床休息。如無血壓、脈搏變化時(shí)也不需輸血，經(jīng)內(nèi)科保守治療出血仍不止者，需手術(shù)止血治療。③腹痛、腹脹腹痛、腹脹主要是由于緊張，腹帶包扎過緊及術(shù)前術(shù)后飲食不當(dāng)引起，適當(dāng)放松腹帶及加強(qiáng)飲食管理，避免過飽，少吃脹氣食物，是減少術(shù)后腹痛和腹脹的主要手段。腹痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑給予小劑量的鎮(zhèn)靜藥。④急性尿潴留多為患兒不習(xí)慣床上排便或過于緊張導(dǎo)致排尿困難，給予按摩下腹部，熱毛巾熱敷下腹及會(huì)陰部，或聽流水聲刺激膀胱收縮等誘導(dǎo)排尿方法，經(jīng)上述處理后可緩解、防止尿潴留發(fā)生。

3 討論

3.1 彩超引導(dǎo)下做小兒腎組織穿刺活檢術(shù)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一定創(chuàng)傷，增加患兒痛苦。同時(shí)，大多數(shù)患兒為學(xué)齡期兒童，極易產(chǎn)生叛逆心理，難以與臨床配合。因此，加強(qiáng)對(duì)患兒、家長開展心理護(hù)理，疏導(dǎo)不良情緒，可促進(jìn)其與臨床配合。

3.2 腎臟穿刺活檢術(shù)具有創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)。但也對(duì)腎臟產(chǎn)生創(chuàng)傷，腎臟具有血流豐富、容易出血的特點(diǎn)，加上腎臟疾病患者易發(fā)生腎臟感染，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增高，因此，做好圍術(shù)期護(hù)理有著重要的意義。

3.3 有研究顯示，正常人出血時(shí)間多為1～3min，且由于腎臟位置較深，正常情況下隨呼吸上下移動(dòng)，壓迫止血對(duì)腎組織止血效果不佳，術(shù)后主要靠血管自行凝血，因此對(duì)凝血功能無異常的患者，腎穿刺后早期下床活動(dòng)可能不會(huì)增加出血的發(fā)生。

腎臟穿刺活檢術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，可能發(fā)生出血、感染、尿潴留等并發(fā)癥。有效的護(hù)理措施可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平，加強(qiáng)護(hù)患溝通，督促術(shù)前訓(xùn)練，醫(yī)務(wù)人員具有高度的責(zé)任心是提高成功率和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。針對(duì)基礎(chǔ)性的護(hù)理，護(hù)士做得精、細(xì)、操作到位，大大提高了患兒和家長的滿意度。通過對(duì)108例腎穿刺患兒手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后行科學(xué)、有效、精心的規(guī)范化護(hù)理，預(yù)防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了腎穿刺的成功率。

綜上所述，腎穿刺術(shù)安全可靠，實(shí)用性強(qiáng)，嚴(yán)重并發(fā)癥少，需要醫(yī)護(hù)人員有較高的技術(shù)及有效的護(hù)理，有效的心理支持減輕了患兒及家長的焦慮情緒，并得到其很好的配合。同時(shí)提高了患兒和家長的滿意度之后，又能有效提高手術(shù)成功率和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。