李 敏

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血透室，南昌 330006)

維持性血液透析患者高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的圍術(shù)期護(hù)理

李 敏

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血透室，南昌 330006)

維持性血液透析； 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺； 圍術(shù)期； 護(hù)理

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線”，建立一個(gè)良好的體外血液循環(huán)通路是保證血液透析順利進(jìn)行的先決條件。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，血液凈化技術(shù)也得到了快速發(fā)展，該技術(shù)也延長了長期血液透析患者的壽命[1]。但是，許多老年患者尤其原發(fā)疾病為糖尿病、高血壓病患者由于血管的病變，導(dǎo)致前臂內(nèi)瘺不易成功，或者患者由于血液透析時(shí)間長，前臂內(nèi)瘺反復(fù)穿刺，使用保護(hù)不當(dāng)，造成內(nèi)瘺狹窄、血栓形成。因此，高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成為血管通路的選擇之一[2]。但是，由于高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的特殊性，使穿刺難度增大，血管的脆性增加，且血管擴(kuò)張效果不如前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管，特別是中老年患者上臂脂肪組織較多，肌肉松弛，靜脈位置較深，穿刺困難。因此，對高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保養(yǎng)和護(hù)理顯得尤為重要。筆者對40例維持性血液透析行高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，取得了較滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月至2016年7月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的行高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維持性血液透析患者40例，均為肱動(dòng)脈和頭靜脈行端側(cè)吻合建立高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者。其中男24例，女16例，年齡21～80(40.2±1.3)歲，病程5～15(12.7±6.3)年。原發(fā)?。焊哐獕耗I病16例，糖尿病腎病14例，慢性腎小球腎炎10例。血液透析4 h·次-1，2～3 次·周-1。

1.2 方法

1.2.1 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法

穿刺前，血管通路組和護(hù)士長或有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士共同參與評估患者的內(nèi)瘺成熟度、血管擴(kuò)張情況。選擇相對較直、擴(kuò)張好的血管段穿刺。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)距吻合口3～5 cm，以免穿刺損傷血管，發(fā)生血腫。靜脈穿刺點(diǎn)應(yīng)離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)8～10 cm，盡量避免和動(dòng)脈端穿刺在同一血管上，必要時(shí)靜脈端還可穿刺在下肢靜脈或?qū)?cè)肢體靜脈。然后，對穿刺針進(jìn)行固定。先用一條膠布橫貼固定針翼，再用一條膠布在針翼后方向著進(jìn)針方向以V型上拉交叉固定針翼，用無菌敷貼貼針眼，并壓住交叉的膠布，在內(nèi)瘺針軟管再貼一條膠布?；虿捎靡惑w化膠貼固定針眼和穿刺針，針柄置于膠貼分叉處上方，分叉處與針柄上緣平齊，分別交叉固定針柄。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理

1)心理護(hù)理：護(hù)理人員在血液透析前向患者講解造瘺的目的、方法和效果，尤其對多次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗的患者，詳細(xì)講解高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理方法，以解除患者焦慮、恐懼心理，并告知患者術(shù)前配合的具體事項(xiàng)。2)術(shù)前宣教：護(hù)理人員應(yīng)囑患者及其家屬保護(hù)好造瘺側(cè)上肢，準(zhǔn)備作內(nèi)瘺的手臂禁作動(dòng)靜脈穿刺，皮膚勿破損，做好清潔衛(wèi)生，以防術(shù)后發(fā)生感染。勿用準(zhǔn)備造瘺的肢體提重物、測血壓、戴手表或過緊的首飾。每天可用溫水濕敷準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)域，以利于血管擴(kuò)張、暴露，確保手術(shù)成功。3)注意事項(xiàng)：術(shù)前確認(rèn)是否有頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，有無導(dǎo)管留置史。術(shù)前禁止使用抗凝劑，以預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。4)穿刺血管的選擇：選擇一段較直且要富有彈性的血管，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣。在穿刺時(shí)，應(yīng)先穿刺血管的近心端(靜脈端)，后穿刺遠(yuǎn)心端(動(dòng)脈端)。穿刺點(diǎn)選擇：在吻合口的上端最好是5 cm以上。動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)應(yīng)在8～10 cm，靜脈盡量避免和動(dòng)脈端穿刺在同一血管上，必要時(shí)靜脈端可穿刺在下肢靜脈或?qū)?cè)肢體靜脈。靜脈穿刺應(yīng)選擇順血流方向，動(dòng)脈穿刺選擇逆血流方向，減少血液的重復(fù)循環(huán)。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理

行高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，因靜脈壓力升高，淋巴回流受阻，手臂會(huì)有不同程度的腫脹。護(hù)理人員應(yīng)囑患者將術(shù)側(cè)肢體抬高至水平以上30°，保持血流通暢，同時(shí)禁止肘關(guān)節(jié)發(fā)生彎曲，防止其受到壓迫[3]。仔細(xì)檢查切口有無肢體腫脹、血液滲透等現(xiàn)象的發(fā)生。觀察患者末梢血管手指顏色、溫度、末梢血管是否充盈情況，如手指有無發(fā)麻、發(fā)冷、疼痛等。術(shù)后1～2周，如切傷愈合良好，可用術(shù)側(cè)手捏橡皮健身球，10 min·次-1。拆線后，也可在在吻后口以上近心端行濕熱敷，20～30 min·次-1，促進(jìn)內(nèi)瘺擴(kuò)張，血液流暢。

2 結(jié)果

40例患者均成功實(shí)施高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)，血液透析血流量充足，動(dòng)靜脈血壓正常，穿刺部位無滲血，血液透析順利，未出現(xiàn)血腫或出血、血管瘤、感染或心力衰竭等并發(fā)癥。

3 討論

高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的有限自身血管生命線[4]。對于前臂動(dòng)靜脈無法再建立內(nèi)瘺的慢性腎衰竭患者，建立上臂高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析治療是優(yōu)先的選擇，而應(yīng)用高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)并發(fā)癥是導(dǎo)致血管通路失功的重要原因。因此，對高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析患者實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理具有重要的意義。

本研究中，40例患者均成功實(shí)施高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)。王瑋等[5-6]研究認(rèn)為，對于高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，在術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，術(shù)后應(yīng)密切觀察，盡早進(jìn)行有益的功能鍛煉，從而促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟。另外，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格把握好內(nèi)瘺的穿刺時(shí)機(jī)，熟練掌握穿刺技術(shù)，以提高穿刺成功率。

[1] 王婉玉.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24(20)：2501.

[2] 武雪媛，馮婉娟，蔣慧云，等.扣眼穿刺在血透患者高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用與護(hù)理[J].飲食保健，2015，2(11)：155-157.

[3] 曹學(xué)卿.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理體會(huì)[J].中國民間療法，2010，18(7)：75.

[4] 曹樹紅.長期透析病人高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺及護(hù)理[J].全科護(hù)理，2014，12(6)：497-498.

[5] 王瑋，羅亞琴.29例維持性血液透析患者高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)[J/CD].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版)，2015，15(82)：218-219.

[6] 朱惠娟.維持性血液透析患者高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2016，35(1)：180.

R473.5

B

1009-8194(2017)09-0079-01

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.032

(責(zé)任編輯：胡煒華)