聶 玲，趙 琰，何錦霞，胡毅娜

(江西省婦幼保健院輔助生殖中心，南昌 330006)

中期妊娠減胎成功分娩1例報(bào)告

聶 玲，趙 琰，何錦霞，胡毅娜

(江西省婦幼保健院輔助生殖中心，南昌 330006)

中期妊娠； 減胎術(shù)； 多胎妊娠

隨著促排卵藥物的廣泛使用及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎甚至多胎妊娠的發(fā)生率明顯增高。多胎妊娠的各種并發(fā)癥如早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、新生兒病死率等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于單胎妊娠。實(shí)施減胎術(shù)是降低多胎妊娠妊娠期并發(fā)癥及合并癥,改善新生兒出生結(jié)局的重要手段之一。早孕期經(jīng)陰道選擇性減胎術(shù)臨床已廣泛應(yīng)用，但是對于錯過早期減胎時(shí)機(jī)或者妊娠中期才發(fā)現(xiàn)的多胎妊娠中的一胎異常的患者中期妊娠減胎是重要的補(bǔ)救措施。2016年9月7日江西省婦幼保健院輔助生殖中心首例經(jīng)腹減胎患者足月剖宮產(chǎn)一重3000 g女嬰，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者女，36歲，因繼發(fā)性不孕，雙側(cè)輸卵管梗阻，宮頸錐切術(shù)后于2015年12月本院行IVF-ET助孕治療，超長方案，獲卵12枚,建議患者行單囊胚移植，患者拒絕，于2016年1月8日移植D3胚2枚，冷凍D3胚2枚，D5囊胚1枚，D6囊胚2枚。移植后12 d查血HCG 207 U·L-1，移植一個(gè)月B超檢查提示宮內(nèi)見兩孕囊，均見胚芽及心搏?？紤]患者有宮頸錐切術(shù)史，雙胎妊娠流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高，反復(fù)同患者及家屬溝通建議減胎，患者拒絕。2016年4月中旬患者經(jīng)考慮來本院要求減胎，告知患者已錯過早期經(jīng)陰道減胎時(shí)機(jī)，并反復(fù)告知中期妊娠減胎風(fēng)險(xiǎn)高，患者及家屬表示理解，仍要求減胎?；颊哂?月27日在本中心行經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下減胎。術(shù)前查血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能、凝血七項(xiàng)均正常，并再次向孕婦及家屬交待減胎相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，知情同意后簽字。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射度冷丁75 mg，孕婦排空膀胱后取仰臥位。減胎術(shù)前行B超檢查定位，選擇接近腹壁，易于穿刺的、胎盤位于宮底部的胎兒作為減胎對象。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)注射2%利多卡因1.5 mL局部麻醉。超聲探頭帶無菌套，安放穿刺支架，B超顯示心腔最大平面，在超聲引導(dǎo)下用17G減胎針快速刺人胎兒的心臟，回抽見心臟血，立即注人10% KCl約5 mL，觀察10 min后見胎心仍有搏動，再次注入10%KCl約2 mL，繼續(xù)觀察10 min，被減胎兒心跳停止，拔穿刺針。術(shù)畢監(jiān)測另一胎兒的心率正常。術(shù)后抗炎安胎治療，術(shù)后第3、7天復(fù)查B超均提示另一胎兒心率正常。每月定期檢查凝血功能無異常，患者術(shù)后無腹痛、陰道流水、流血等情況。2016年9月7日患者孕37周出現(xiàn)胎膜早破，于當(dāng)日剖宮產(chǎn)一女嬰，重3000 g，阿氏評分10分。

2 討論

2.1 經(jīng)腹選擇性減胎的適應(yīng)證

經(jīng)腹中期妊娠減胎主要用于[1-2]：1)早期漏診或者早期不宜進(jìn)行減胎的多胎妊娠。2)孕中期發(fā)現(xiàn)多胎妊娠中某一胎兒存在形態(tài)結(jié)構(gòu)或者染色體結(jié)構(gòu)異常，如嚴(yán)重先天性心臟病、無腦兒、脊柱裂，唐氏綜合征、染色體平衡異位或缺失等非致死性且預(yù)后不良的先天缺陷兒。3)De Catte等[3]研究發(fā)現(xiàn)妊娠中期，雙胎妊娠其中一胎胎膜早破，為延長孕周，避免長時(shí)間羊水滲漏引起的感染，可考慮對胎膜早破的胎兒實(shí)施經(jīng)腹減胎。4)高齡孕婦多胎妊娠，為了避免早期減胎后另一胎兒自然減滅，可考慮等到孕中期行胎兒染色體檢查后實(shí)施經(jīng)腹減胎。

2.2 經(jīng)腹選擇性減胎的時(shí)機(jī)及注意事項(xiàng)

1)B超定位和穿刺進(jìn)針位置要準(zhǔn)確，要確保穿刺針準(zhǔn)確穿人胎兒心臟。2)穿刺后要確認(rèn)穿刺針在心腔內(nèi)，B超要清楚顯示針尖在胎兒心腔內(nèi)或回抽到血。3)減胎前要明確胎兒絨毛膜性，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎患者兩胎兒間存在血管交通吻合支，對其中一胎心內(nèi)注射KCl可導(dǎo)致另一胎兒快速死亡。4)注藥后，不要急于拔出穿刺針，避免注入藥液從穿刺針口溢出，又方便追加注射藥液。5)請有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生幫助鑒別被減胎兒的位置特征，以確保首次減胎失敗再次減胎時(shí)為同一胎兒，常規(guī)根據(jù)胎兒的胎盤位置進(jìn)行定位[1-2,4]。

2.3 經(jīng)腹選擇性減胎的安全性

經(jīng)腹注射氯化鉀進(jìn)行減胎的安全性問題主要有以下幾點(diǎn)：1)胎兒心臟注射氯化鉀對母體及保留胎兒的影響。經(jīng)腹減胎注射KCl的用量要權(quán)衡減胎效果和對保留胎及母體的影響兩個(gè)方面，用量過大會增加母體發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，用量過小不能快速使胎兒心臟停止跳動，增加KCl隨被減胎兒血流進(jìn)入保留胎和母體導(dǎo)致保留胎死亡或者母體高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)。目前國內(nèi)外中期妊娠減胎推薦10% KCl的使用劑量差異很大，Antsaklis等[5]報(bào)道中胎兒心腔內(nèi)注射10% KCl的用量為1.5～2.2 mL。Evans等[6]建議<16孕周每個(gè)胎兒用3 mL 10% KCl，>16孕周每個(gè)胎兒用3～5 mL的10% KCl。王德剛等[7]使用劑量為4～12 mL，平均6.5 mL。因此筆者建議在確認(rèn)穿刺成功后首次快速注射10%KCl 3～5 mL，觀察被減胎兒胎心變化，視情況是否再次追加2～3 mL。直至胎心停止跳動10 min以上再拔出穿刺針。2)減胎后保留胎兒流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。Evans等[6]對402例行選擇性減胎術(shù)的多胎妊娠孕婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)不同孕周減胎的流產(chǎn)率分別為：孕9～12周為5.40%，孕13～18周為8.70%，孕19～24周為6.80%，孕≥25周為9.10%，隨著孕周的增加流產(chǎn)率有增高趨勢。但Geva等[8]對38例經(jīng)腹中期妊娠減胎與70例早期妊娠經(jīng)陰道減胎術(shù)的妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，2組分娩時(shí)孕周及新生兒體質(zhì)量無差異，妊娠丟失率中期減胎為5.4%，早期組為15.7%，認(rèn)為早期妊娠減胎只是單純的減少胎兒數(shù)目，不能判斷保留胎兒的染色體結(jié)構(gòu)是否存在異常，存在另一胎兒自然減滅的風(fēng)險(xiǎn)。姜宏等[9]研究發(fā)現(xiàn)多胎妊娠的自然減胎率高達(dá)29.6%，其中三胎為55.6%，雙胎為25.4%；Haas等[10]研究發(fā)現(xiàn)早期經(jīng)陰道減胎足月小樣兒的發(fā)生率較中期妊娠減胎更小，但另一胎兒丟失的風(fēng)險(xiǎn)高于中期妊娠減胎。因此建議對于年輕的多胎妊娠患者盡量選擇早期經(jīng)陰道減胎，而有胎兒異常高危因素的多胎妊娠患者(如高齡)可以考慮等待進(jìn)行胎兒染色體檢查后行中期妊娠減胎。3)母體凝血功能障礙問題。眾所周知，稽留流產(chǎn)可導(dǎo)致母體出現(xiàn)凝血功能障礙，甚至危及孕婦生命。但多胎妊娠其中一胎死亡的孕婦，并未出現(xiàn)凝血功能異常問題，多數(shù)在分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)死亡胎兒成紙樣兒。Evans等[6]對402例多胎妊娠孕婦行選擇性減胎術(shù)的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析并未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

因此認(rèn)為中期妊娠減胎術(shù)是一種安全、簡便、有效的方法，可做為早期妊娠減胎術(shù)的補(bǔ)充在輔助生殖技術(shù)及優(yōu)生領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。

[1] 郭藝紅,孫瑩璞,蘇迎春，等.妊娠中期B超引導(dǎo)下經(jīng)腹選擇性減胎術(shù)應(yīng)用[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，42(1):121-123.

[2] 陳智勤,滕曉明.妊娠中期B超引導(dǎo)下經(jīng)腹選擇性減胎術(shù)1例報(bào)告[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，32(2):89-91.

[3] De Catte L,Laubach M,Bougatef A,et al.Selective feticide in twin pregnancies with very early preterm premature rupture of membranes[J].Am J Perinatol，1998，15(3):149-153.

[4] 袁華.淺談B超下經(jīng)腹減胎手術(shù)帶教技巧[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2016，11(3):392-393，396.

[5] Antsaklis A,Souka A P,Daskalakis G,et al.Pregnancy outcome after multifetal pregnancy reduction[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2004，16(1):27-31.

[6] Evans M I,Goldberg J D,Horenstein J,et al.Selective termination for structural,chromosomal,and mendelian anomalies: international experience[J].Am J Obstet Gynecol，1999，181(4):893-897.

[7] 王德剛,董興盛,江陵，等.孕中期經(jīng)腹氯化鉀減胎術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2014，6(2):18-21.

[8] Geva E,Fait G,Yovel I,et al.Second-trimester multifetal pregnancy reduction facilitates prenatal diagnosis before the procedure[J].Fertil Steril，2000，73(3):505-508.

[9] 姜宏,裴紅,張文香,等 體外受精-胚胎移植術(shù)后81例多胎妊娠自然減胎臨床分析[J].東南國防醫(yī)藥，2010，12(3):203-205.

[10] Haas J,Barzilay E,Hourvitz A,et al.Outcome of early versus late multifetal pregnancy reduction[J].Reprod Biomed Online，2016,33(5):629-634.

2017-08-10

R714.23

B

1009-8194(2017)09-0050-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.021

(責(zé)任編輯：劉大仁)