聶 玲，趙 琰，何錦霞，胡毅娜

(江西省婦幼保健院輔助生殖中心，南昌 330006)

中期妊娠減胎成功分娩1例報告

聶 玲，趙 琰，何錦霞，胡毅娜

(江西省婦幼保健院輔助生殖中心，南昌 330006)

中期妊娠； 減胎術(shù)； 多胎妊娠

隨著促排卵藥物的廣泛使用及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎甚至多胎妊娠的發(fā)生率明顯增高。多胎妊娠的各種并發(fā)癥如早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、新生兒病死率等發(fā)生風險均明顯高于單胎妊娠。實施減胎術(shù)是降低多胎妊娠妊娠期并發(fā)癥及合并癥,改善新生兒出生結(jié)局的重要手段之一。早孕期經(jīng)陰道選擇性減胎術(shù)臨床已廣泛應用，但是對于錯過早期減胎時機或者妊娠中期才發(fā)現(xiàn)的多胎妊娠中的一胎異常的患者中期妊娠減胎是重要的補救措施。2016年9月7日江西省婦幼保健院輔助生殖中心首例經(jīng)腹減胎患者足月剖宮產(chǎn)一重3000 g女嬰，報告如下。

1 病例報告

患者女，36歲，因繼發(fā)性不孕，雙側(cè)輸卵管梗阻，宮頸錐切術(shù)后于2015年12月本院行IVF-ET助孕治療，超長方案，獲卵12枚,建議患者行單囊胚移植，患者拒絕，于2016年1月8日移植D3胚2枚，冷凍D3胚2枚，D5囊胚1枚，D6囊胚2枚。移植后12 d查血HCG 207 U·L-1，移植一個月B超檢查提示宮內(nèi)見兩孕囊，均見胚芽及心搏?？紤]患者有宮頸錐切術(shù)史，雙胎妊娠流產(chǎn)風險高，反復同患者及家屬溝通建議減胎，患者拒絕。2016年4月中旬患者經(jīng)考慮來本院要求減胎，告知患者已錯過早期經(jīng)陰道減胎時機，并反復告知中期妊娠減胎風險高，患者及家屬表示理解，仍要求減胎?；颊哂?月27日在本中心行經(jīng)腹部超聲引導下減胎。術(shù)前查血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能、凝血七項均正常，并再次向孕婦及家屬交待減胎相關(guān)風險，知情同意后簽字。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射度冷丁75 mg，孕婦排空膀胱后取仰臥位。減胎術(shù)前行B超檢查定位，選擇接近腹壁，易于穿刺的、胎盤位于宮底部的胎兒作為減胎對象。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點注射2%利多卡因1.5 mL局部麻醉。超聲探頭帶無菌套，安放穿刺支架，B超顯示心腔最大平面，在超聲引導下用17G減胎針快速刺人胎兒的心臟，回抽見心臟血，立即注人10% KCl約5 mL，觀察10 min后見胎心仍有搏動，再次注入10%KCl約2 mL，繼續(xù)觀察10 min，被減胎兒心跳停止，拔穿刺針。術(shù)畢監(jiān)測另一胎兒的心率正常。術(shù)后抗炎安胎治療，術(shù)后第3、7天復查B超均提示另一胎兒心率正常。每月定期檢查凝血功能無異常，患者術(shù)后無腹痛、陰道流水、流血等情況。2016年9月7日患者孕37周出現(xiàn)胎膜早破，于當日剖宮產(chǎn)一女嬰，重3000 g，阿氏評分10分。

2 討論

2.1 經(jīng)腹選擇性減胎的適應證

經(jīng)腹中期妊娠減胎主要用于[1-2]：1)早期漏診或者早期不宜進行減胎的多胎妊娠。2)孕中期發(fā)現(xiàn)多胎妊娠中某一胎兒存在形態(tài)結(jié)構(gòu)或者染色體結(jié)構(gòu)異常，如嚴重先天性心臟病、無腦兒、脊柱裂，唐氏綜合征、染色體平衡異位或缺失等非致死性且預后不良的先天缺陷兒。3)De Catte等[3]研究發(fā)現(xiàn)妊娠中期，雙胎妊娠其中一胎胎膜早破，為延長孕周，避免長時間羊水滲漏引起的感染，可考慮對胎膜早破的胎兒實施經(jīng)腹減胎。4)高齡孕婦多胎妊娠，為了避免早期減胎后另一胎兒自然減滅，可考慮等到孕中期行胎兒染色體檢查后實施經(jīng)腹減胎。

2.2 經(jīng)腹選擇性減胎的時機及注意事項

1)B超定位和穿刺進針位置要準確，要確保穿刺針準確穿人胎兒心臟。2)穿刺后要確認穿刺針在心腔內(nèi)，B超要清楚顯示針尖在胎兒心腔內(nèi)或回抽到血。3)減胎前要明確胎兒絨毛膜性，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎患者兩胎兒間存在血管交通吻合支，對其中一胎心內(nèi)注射KCl可導致另一胎兒快速死亡。4)注藥后，不要急于拔出穿刺針，避免注入藥液從穿刺針口溢出，又方便追加注射藥液。5)請有經(jīng)驗的B超醫(yī)生幫助鑒別被減胎兒的位置特征，以確保首次減胎失敗再次減胎時為同一胎兒，常規(guī)根據(jù)胎兒的胎盤位置進行定位[1-2,4]。

2.3 經(jīng)腹選擇性減胎的安全性

經(jīng)腹注射氯化鉀進行減胎的安全性問題主要有以下幾點：1)胎兒心臟注射氯化鉀對母體及保留胎兒的影響。經(jīng)腹減胎注射KCl的用量要權(quán)衡減胎效果和對保留胎及母體的影響兩個方面，用量過大會增加母體發(fā)生高鉀血癥的風險，用量過小不能快速使胎兒心臟停止跳動，增加KCl隨被減胎兒血流進入保留胎和母體導致保留胎死亡或者母體高血鉀的風險。目前國內(nèi)外中期妊娠減胎推薦10% KCl的使用劑量差異很大，Antsaklis等[5]報道中胎兒心腔內(nèi)注射10% KCl的用量為1.5～2.2 mL。Evans等[6]建議<16孕周每個胎兒用3 mL 10% KCl，>16孕周每個胎兒用3～5 mL的10% KCl。王德剛等[7]使用劑量為4～12 mL，平均6.5 mL。因此筆者建議在確認穿刺成功后首次快速注射10%KCl 3～5 mL，觀察被減胎兒胎心變化，視情況是否再次追加2～3 mL。直至胎心停止跳動10 min以上再拔出穿刺針。2)減胎后保留胎兒流產(chǎn)的風險。Evans等[6]對402例行選擇性減胎術(shù)的多胎妊娠孕婦進行研究發(fā)現(xiàn)不同孕周減胎的流產(chǎn)率分別為：孕9～12周為5.40%，孕13～18周為8.70%，孕19～24周為6.80%，孕≥25周為9.10%，隨著孕周的增加流產(chǎn)率有增高趨勢。但Geva等[8]對38例經(jīng)腹中期妊娠減胎與70例早期妊娠經(jīng)陰道減胎術(shù)的妊娠結(jié)局進行比較，2組分娩時孕周及新生兒體質(zhì)量無差異，妊娠丟失率中期減胎為5.4%，早期組為15.7%，認為早期妊娠減胎只是單純的減少胎兒數(shù)目，不能判斷保留胎兒的染色體結(jié)構(gòu)是否存在異常，存在另一胎兒自然減滅的風險。姜宏等[9]研究發(fā)現(xiàn)多胎妊娠的自然減胎率高達29.6%，其中三胎為55.6%，雙胎為25.4%；Haas等[10]研究發(fā)現(xiàn)早期經(jīng)陰道減胎足月小樣兒的發(fā)生率較中期妊娠減胎更小，但另一胎兒丟失的風險高于中期妊娠減胎。因此建議對于年輕的多胎妊娠患者盡量選擇早期經(jīng)陰道減胎，而有胎兒異常高危因素的多胎妊娠患者(如高齡)可以考慮等待進行胎兒染色體檢查后行中期妊娠減胎。3)母體凝血功能障礙問題。眾所周知，稽留流產(chǎn)可導致母體出現(xiàn)凝血功能障礙，甚至危及孕婦生命。但多胎妊娠其中一胎死亡的孕婦，并未出現(xiàn)凝血功能異常問題，多數(shù)在分娩時發(fā)現(xiàn)死亡胎兒成紙樣兒。Evans等[6]對402例多胎妊娠孕婦行選擇性減胎術(shù)的數(shù)據(jù)資料進行分析并未見嚴重并發(fā)癥。

因此認為中期妊娠減胎術(shù)是一種安全、簡便、有效的方法，可做為早期妊娠減胎術(shù)的補充在輔助生殖技術(shù)及優(yōu)生領(lǐng)域中廣泛應用。

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2017-08-10

R714.23

B

1009-8194(2017)09-0050-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.021

(責任編輯：劉大仁)