夏淑文，黃樹才

(樂安縣人民醫(yī)院骨科，江西 樂安 344300)

改良TLIF及對(duì)側(cè)開窗減壓椎弓根釘棒內(nèi)固定治療退變性腰椎椎管狹窄癥的療效

夏淑文，黃樹才

(樂安縣人民醫(yī)院骨科，江西 樂安 344300)

目的探討改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)及對(duì)側(cè)開窗減壓椎弓根釘棒內(nèi)固定治療退變性腰椎椎管狹窄癥的療效。方法回顧性分析自2010年1月～2012年3月采用改良TLIF及對(duì)側(cè)開窗減壓椎弓根釘棒內(nèi)固定治療退變性腰椎椎管狹窄癥30例，隨訪2～3年，按Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。結(jié)果30例患者術(shù)后臨床療效評(píng)價(jià)，優(yōu)5例、良21例、可3例、差1例，優(yōu)良率86.7%。術(shù)后2年時(shí)行影像學(xué)檢查椎體間融合良好，椎弓根釘無松動(dòng)，融合器無下沉，癥狀明顯改善。結(jié)論改良TLIF及對(duì)側(cè)開窗減壓椎弓根釘棒內(nèi)固定治療退變性腰椎椎管狹窄癥具有術(shù)中減壓徹底、操作安全、術(shù)后療效滿意、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能更加明顯地改善患者術(shù)后腰椎功能。

腰椎椎管狹窄癥； 改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)； 對(duì)側(cè)開窗減壓； 椎弓根釘棒內(nèi)固定

退變性腰椎椎管狹窄癥是脊椎外科常見的慢性病，主要癥狀為腰腿部疼痛及間歇性跛行，保守治療效果不理想，需采取手術(shù)治療。樂安縣人民醫(yī)院骨科自2010年1月至2012年3月采用改良TLIF及對(duì)側(cè)開窗減壓椎弓根釘棒內(nèi)固定治療退變性腰椎椎管狹窄癥30例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，其中男17例，女13例；年齡40～68歲，平均55.2歲。狹窄節(jié)段：L3～L4 5例，L4～L5 14例，L5～S1 11例。病程6個(gè)月～5年，平均3.8年。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)均有腰腿部疼痛及間歇性跛行病史，經(jīng)過保守治療無效，伴有下肢神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚感覺減退，肌力減弱，腱反射減弱；2)均攝腰椎正、側(cè)、動(dòng)力位X線片，行腰椎CT、MRI檢查，影像學(xué)檢查提示退變性腰椎椎管狹窄癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度骨質(zhì)疏松癥，活動(dòng)性感染，病理性骨折，脊柱畸形等患者。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組術(shù)者完成。采用硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊呷「┡P位，腹部懸空，避免受壓。C型臂X線機(jī)透視定位，以狹窄節(jié)段為中心取腰部正中縱形切口，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜，將雙側(cè)骶棘肌從棘突及椎板上剝離，用撐開器向兩邊撐開，顯露出狹窄節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板。按“人字嵴”定位法，擰入椎弓根釘，C型臂X線機(jī)透視椎弓根釘位置良好。于放置融合器的對(duì)側(cè)椎弓根釘上安裝連接棒臨時(shí)固定脊柱。用骨刀鑿除狹窄間隙上位椎體的下關(guān)節(jié)突外側(cè)及咬除部分椎板，用槍狀咬骨鉗咬除下位椎體上關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶，顯露側(cè)隱窩、椎間盤及側(cè)方椎管、硬膜囊及椎間孔、下位神經(jīng)根，圍繞下位神經(jīng)根走形進(jìn)行徹底減壓。自椎間孔切開纖維環(huán)摘除髓核，依次處理殘存髓核，軟骨終板，期間用椎體間撐開器適當(dāng)撐開椎體。測(cè)量椎體間距后，植入適量碎骨置入椎間融合器，椎間融合器須在椎體中央，距椎體后緣3～4 mm。筆者常規(guī)行對(duì)側(cè)開窗探查對(duì)側(cè)椎管情況，如有神經(jīng)根壓迫，亦將神經(jīng)根徹底減壓。融合側(cè)安裝連接棒后，適當(dāng)向椎體間加壓后，擰緊椎弓根釘上螺絲釘，再次探查雙側(cè)神經(jīng)根活動(dòng)良好。C型臂X線機(jī)透視椎弓根釘棒系統(tǒng)及融合器位置良好。沖洗切口后放置負(fù)壓引流管引流，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用脫水、激素及抗生素藥物3 d。24 h引流量<50 mL時(shí)(2～3 d)撥除引流管，引流管撥除后即開始行直腿抬高練習(xí)及腰背肌功能鍛煉。術(shù)后第3天復(fù)查X線示：內(nèi)固定位置良好。術(shù)后根據(jù)患者骨質(zhì)情況1～2周后帶腰圍下地活動(dòng)，腰圍佩帶時(shí)間為3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組均獲隨診，時(shí)間2～3年，平均30個(gè)月(封四圖1—2)。療效判定采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作和生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常生活和工作；差：治療前后無差別，甚至加重。優(yōu)5例，占16.7%；良21例，占70.0%；可3例，占10.0%；差1例，占3.3%。本組病例手術(shù)治療后癥狀明顯改善，無感染和排斥反應(yīng)，無腦脊液漏，神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后優(yōu)良率為86.7%。術(shù)后2年復(fù)查X線示：椎體間融合良好，椎弓根釘未見松動(dòng)及斷裂，融合器無下沉現(xiàn)象。

3 討論

退變性腰椎椎管狹窄癥約占腰椎椎管狹窄癥的60%，椎間關(guān)節(jié)退變起源的椎間盤膨出、椎間隙狹窄、椎體后緣增生、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎間節(jié)段性失穩(wěn)、水平移位等均可造成椎管內(nèi)神經(jīng)受壓[2]，引起頑固性腰腿部疼痛、麻木。手術(shù)是治療退變性腰椎椎管狹窄癥的首選方式。腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎退行性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

傳統(tǒng)TLIF主要經(jīng)安全三角顯露椎間隙，可使椎間融合時(shí)硬膜囊或發(fā)出的神經(jīng)根受到最小的牽拉，甚至不被牽拉，但由于不對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行徹底減壓，傳統(tǒng)TLIF操作適應(yīng)證較窄。改良TLIF采用傳統(tǒng)的后正中入路，操作區(qū)域較傳統(tǒng)TLIF內(nèi)移，切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及相鄰椎板，增大椎間孔安全三角，操作更安全。圍繞下位神經(jīng)根管進(jìn)行徹底減壓，由于神經(jīng)根通道為退變性腰椎椎管狹窄癥的主要狹窄部分，因此對(duì)于大部分患者只需要咬除硬脊膜周圍增生黃韌帶及神經(jīng)根通道周圍增生內(nèi)聚組織即可獲得充分減壓[3]。對(duì)側(cè)開窗減壓對(duì)脊柱后柱破壞較小，可以探查對(duì)側(cè)椎管情況，又可以保留后柱棘突韌帶復(fù)合體，任睿雙等[4]認(rèn)為保留后柱棘突韌帶復(fù)合體椎間融合術(shù)還可減少椎板切除后的瘢痕形成，避免或緩解瘢痕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，術(shù)后腰椎抗屈、抗彎強(qiáng)度明顯增加，提高屈腰時(shí)脊柱的穩(wěn)定性，獲得更高的椎間植骨融合率，減少術(shù)后腰椎失穩(wěn)、腰椎滑脫等腰椎術(shù)后失敗綜合征的產(chǎn)生，同時(shí)患者術(shù)后腰椎功能改善明顯。

改良TLIF可以很好解決減壓及神經(jīng)根保護(hù)的問題。由于椎體間融合結(jié)合椎弓根釘棒內(nèi)固定具有很好的即刻穩(wěn)定性[5]，較高的融合率及融合速度，也能維持較好的腰椎生理曲度，能更好地保持腰椎矢狀平衡，明顯改善神經(jīng)功能，還具有矯正畸形、促進(jìn)融合、穩(wěn)定脊柱、快速康復(fù)作用[6]，顯著提高遠(yuǎn)期療效。有研究[7]表明，對(duì)退變性腰椎椎管狹窄癥患者行改良TLIF及椎弓根釘棒內(nèi)固定療效顯著，其術(shù)后40個(gè)月的遠(yuǎn)期有效率為95%左右，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

手術(shù)的注意事項(xiàng)：要求術(shù)者需要對(duì)局部解剖熟悉。首先尋找狹窄節(jié)段行走神經(jīng)根并減壓松解是手術(shù)目標(biāo)，切除部分硬化增厚的后縱韌帶和纖維環(huán)，摘除髓核組織，切除鈣化組織及骨贅組織，達(dá)到神經(jīng)根松解目的。神經(jīng)根松解的標(biāo)準(zhǔn)[8]：1)神經(jīng)根自然復(fù)位回落；2)神經(jīng)根充盈、增粗；3)患者主觀癥狀消失。其次椎間盤髓核摘除要充分，注意避免損傷椎體前緣大血管，刮除軟骨終板時(shí)要保留完整的骨性終板,否則術(shù)后容易發(fā)生椎間隙的塌陷、cage下沉移位影響脊柱的穩(wěn)定性出現(xiàn)頑固的腰背疼痛。椎弓根釘加壓要適度，加壓不夠會(huì)融合失敗，cage松動(dòng)甚至退出，壓迫硬膜囊影響手術(shù)效果。彎棒應(yīng)符合脊柱的生理曲度，改變脊柱的生理力線會(huì)殘留慢性腰痛。

治療退變性腰椎椎管狹窄癥的療效取決于是否徹底減壓，減壓時(shí)暴力牽拉對(duì)硬脊膜及神經(jīng)根易造成損傷，而減壓不徹底，癥狀僅能部分改善或病程延長(zhǎng)癥狀又復(fù)發(fā)，本研究中，30例采用改良TLIF及對(duì)側(cè)開窗減壓椎弓根釘棒內(nèi)固定治療退變性腰椎椎管狹窄癥，隨訪2～3年，按Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)良率為86.7%，研究結(jié)果表明術(shù)后療效滿意。相對(duì)于全椎板切除減壓術(shù)而言，改良TLIF及對(duì)側(cè)開窗減壓椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)對(duì)醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)要求高，掌握這一技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。

綜上所述，改良TLIF及椎弓根釘內(nèi)固定治療退變性腰椎椎管狹窄癥，可有效緩解患者神經(jīng)根性疼痛及間歇性跛行癥狀，具有術(shù)中減壓徹底、操作安全、術(shù)后療效滿意、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能更加明顯地改善患者術(shù)后腰椎功能。

[1] Macnab L.negative dise exoration.An analysis of the causes of nerve Not involvement in sixty-einght patients[J].J Bone Joint Surg(AM),1971,53(5):891-903.

[2] 趙定麟.現(xiàn)代骨科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2004：1356-1357.

[3] 史建剛，袁文.脊柱外科手術(shù)解剖圖解[M].上海：上?？茖W(xué)出版社，2015:249-250.

[4] 任睿雙，胡迪，晁建虎，等.保留后方韌帶復(fù)合體椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2016，31(11)：1192-1193.

[5] 陳兵乾，張烽，居建廣，等.經(jīng)椎間孔入路和后路椎間融合術(shù)即刻穩(wěn)定性的生物力學(xué)比較[J].臨床骨科雜志，2007，10(5)：455-456.

[6] 何二興，郭倞，崔基浩，等.腰椎退行性變的經(jīng)皮椎弓根螺絲釘固定結(jié)合微創(chuàng)腰椎間融合術(shù)治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2015，14(8)：632-638.

[7] Kaner T,Sasani M,Oktenoglu T,et al.Clinical outcomes of degener-ative lumbar spinal stenosis treated with lumbar decompression and the Cosmic “semi-rigid” posterior syssem[J].SAS J,2010,4(4):99-106.

[8] 李興艷，張津銘，葉亞平，等.經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效對(duì)比[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(5)：467-469.

2017-06-18

R681.55

A

1009-8194(2017)09-0039-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.016

(責(zé)任編輯：劉大仁)