錢洪軍，胡申萬(wàn)，薛 歡，陳 帆

(1.南昌三三四醫(yī)院普外科，南昌 330024； 2.中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院普外科，南昌 330002)

腸道損傷合并腹腔重度感染吻合口瘺的預(yù)防與治療

錢洪軍1，胡申萬(wàn)1，薛 歡1，陳 帆2

(1.南昌三三四醫(yī)院普外科，南昌 330024； 2.中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院普外科，南昌 330002)

目的探討腸道損傷合并腹腔重度感染吻合口瘺的預(yù)防與治療。方法回顧性分析32例腸道損傷合并腹腔重度感染患者的臨床資料，采用吻合口旁置入雙套管行持續(xù)沖洗負(fù)壓引流，合并腹腔高壓患者采用暫時(shí)性關(guān)腹，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)綜合治療。結(jié)果32例患者出現(xiàn)吻合口瘺2例，經(jīng)雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引后分別于術(shù)后第10天及第18天治愈。除1例患者術(shù)后24 h內(nèi)死于多臟器功能衰竭，其余患者經(jīng)ICU處理后均康復(fù)。結(jié)論對(duì)于腸道損傷合并腹腔嚴(yán)重感染患者，手術(shù)清除感染灶，吻合口旁置雙套管行持續(xù)沖洗負(fù)壓引流，即降低消化道瘺的機(jī)會(huì)又在出現(xiàn)消化道瘺后減少腹腔二次感染的機(jī)會(huì)，提高患者的整體救治成功率。

腸吻合口瘺； 腹腔重度感染； 雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流； 暫時(shí)性關(guān)腹

嚴(yán)重腹腔感染是指合并膿毒癥與膿毒癥休克的腹腔感染，多發(fā)生于消化道穿孔、空腔臟器破裂和術(shù)后腸吻合口瘺，如處理不及時(shí)可致全身性感染，有較高的致病率、病死率。及時(shí)進(jìn)行腹部手術(shù)，切除破損的腸段或修補(bǔ)胃腸道破裂口，消除腹腔污染是合理的首選治療措施。如何在手術(shù)中處理胃腸吻合口，減少消化道瘺的機(jī)會(huì)及出現(xiàn)消化道瘺后的簡(jiǎn)化后續(xù)治療是普外科醫(yī)師需考慮的問(wèn)題，中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院普外科從2008年開(kāi)始對(duì)腸道損傷合并腹腔重度感染患者術(shù)中采取吻合口旁置雙套管行持續(xù)沖洗負(fù)壓引流，取得良好的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008年2月至2016年6月本院普外科收治的腸道損傷伴腹腔嚴(yán)重感染患者32例。其中男25例，女7例。年齡18～65歲，平均38.5歲。致傷原因：道路交通傷22例，高空墜落傷8例，擠壓傷2例，傷后至手術(shù)時(shí)間均超過(guò)24 h，最長(zhǎng)72 h。損傷臟器：十二指腸6例，空腸13例，回腸8例，右半結(jié)腸5例，其中合并胰腺損傷3例，頭顱外傷18例次，胸部外傷8例次，四肢軀干傷24例次。所有患者合并有不同程度的膿毒血癥，臨床表現(xiàn)為高熱，腹痛、腹脹，呼吸急促，體溫38.6～40.2 ℃，心率110～150 次·min-1。血常規(guī)白細(xì)胞1.7～3.0×109。查體有彌漫性或局限性腹膜炎體征，7例患者腹腔高壓，間接性膀胱測(cè)壓大于12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。12例患者有膿毒血癥休克表現(xiàn)。

1.2 處理方法

所有病例經(jīng)明確診斷后，即行抗休克、糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂及改善全身狀況等處理，隨即行剖腹探查術(shù)，清除腹腔內(nèi)腸液性膿液，控制損傷腸管后以大量生理鹽水洗腹腔。對(duì)損傷腸管行修補(bǔ)或腸段部分切除吻合術(shù)，再以大量生理鹽水沖洗腹腔，并注意將腹膜腔內(nèi)的殘余液體清除干凈。根據(jù)腹腔原有感染的范圍，于腹腔自然間隙(如肝下、結(jié)腸旁溝、盆腔等)放置數(shù)根腹腔引流管，十二指腸及右半結(jié)腸由于較固定，直接于吻合口或縫合口旁置入雙套管行持續(xù)沖洗負(fù)壓引流，空回腸由于較游離，將吻合口或縫合口周圍腸段縫合固定于鄰近的側(cè)腹膜，旁置入雙套管行持續(xù)沖洗負(fù)壓引流，6例十二指腸，8例空腸上段損傷患者行空腸營(yíng)養(yǎng)造口，3例合并胰腺損傷患者行簡(jiǎn)單修補(bǔ)后旁置雙套管行負(fù)壓引流，7例患者腹腔高壓關(guān)腹困難采取暫時(shí)性關(guān)腹術(shù)。術(shù)后全部患者送入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)和抗休克治療，包括抗感染、減輕應(yīng)激反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)支持、重要臟器功能的維護(hù)等，雙套管予生理鹽水持續(xù)沖洗+負(fù)壓吸引，負(fù)壓維持在125～450 mmHg。

2 結(jié)果

32例患者經(jīng)手術(shù)及ICU綜合治療后，除1例患者術(shù)后24 h內(nèi)死于多臟器功能衰竭，31例患者均治愈，出現(xiàn)吻合口瘺2人，1例為右半結(jié)腸近肝曲損傷患者，術(shù)后第3天有少許糞水漏出，1例十二指腸水平段斷裂行吻合患者，術(shù)后第5天有膽汁樣液體漏出，患者均未再進(jìn)腹，經(jīng)雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引后分別于術(shù)后第10天及第18天治愈。7例行暫時(shí)性關(guān)腹術(shù)患者在腹腔感染控制，胃腸道功能恢復(fù)，腹腔壓力正常后術(shù)后第7—10天分別行確定性關(guān)腹術(shù)，切口愈合好。因嚴(yán)重膿毒血癥造成的各臟器功能損傷經(jīng)ICU處理后均康復(fù)。

3 討論

腸道損傷破裂的預(yù)后取決于早期及時(shí)診斷和治療，診斷越延遲則病死率越高。臨床上有很多原因?qū)е禄颊叩脑\斷延誤，如腸道破裂孔徑小，早期癥狀體征不明顯，特殊部位如十二指腸、升結(jié)腸損傷、早期表現(xiàn)無(wú)腹膜炎體征，嚴(yán)重多發(fā)傷掩蓋病情，特別有重度顱腦外傷昏迷患者腹部癥狀無(wú)法自訴，容易忽視腹部隱匿傷，本組有8例重度顱腦外傷昏迷患者，其中最長(zhǎng)延誤時(shí)間72 h。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯腹膜炎或膿毒血癥時(shí)，全身情況及腹腔內(nèi)局部環(huán)境都出現(xiàn)很大的變化，對(duì)損傷組織創(chuàng)傷的愈合產(chǎn)生很大的影響。

嚴(yán)重腹腔感染，腹腔內(nèi)有大量的腸液性膿液，腹膜及腹腔內(nèi)臟器呈廣泛感染性炎癥病變，充血、水腫、纖維素性分泌物覆蓋；尤其是在腸破損部位與鄰近的組織更為明顯，充血、水腫腸袢與腹膜釋出大量的細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)，影響組織愈合[1]。同時(shí)，細(xì)菌與炎性細(xì)胞都能分泌出蛋白酶等直接抑制蛋白的合成與組織的愈合[2]，患者在膿毒血癥期間，整個(gè)機(jī)體處于高代謝狀況，合成激素的分泌較分解激素相對(duì)減少，這些都影響組織創(chuàng)傷的愈合，故在感染、炎癥仍然存在的條件下，行腸切除吻合或縫合，術(shù)后出現(xiàn)消化道瘺的可能性明顯地增加，而術(shù)后一旦出現(xiàn)消化道瘺，腸液溢至腹腔可造成腹腔的二次嚴(yán)重感染，腸道連續(xù)性被破壞將影響營(yíng)養(yǎng)的消化與吸收，針對(duì)這種情況如何在手術(shù)中減輕腹腔的炎癥、感染，阻斷組織炎癥、水腫的發(fā)展，消除影響愈合的因素，同時(shí)在出現(xiàn)消化道瘺時(shí)預(yù)防消化液充溢腹腔是手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中需考慮的問(wèn)題。

筆者在手術(shù)控制感染源后行大量生理鹽水沖洗腹腔，清除腹腔中的膿液和炎性介質(zhì)。本研究表明，腹腔沖洗能清除腹腔殘留的異物、殘碎組織及細(xì)菌，腹腔沖洗液達(dá)150 mL·kg-1時(shí)，殘留沖洗液中細(xì)菌量由108mL降至102mL[3]。同時(shí)根據(jù)腹腔原有感染的范圍，于腹腔自然間隙(如肝下、結(jié)腸旁溝、盆腔等)放置數(shù)根腹腔引流管引流外，術(shù)中采取吻合口或縫合口旁置雙套管行持續(xù)沖洗負(fù)壓引流，對(duì)于游離的空回腸，將吻合口或縫合口周圍腸段縫合固定于鄰近的側(cè)腹膜，使之呈相對(duì)的固定狀態(tài)，旁置入雙套管行負(fù)壓主動(dòng)引流，文獻(xiàn)表明，早期充分有效的腹腔引流是控制腹腔感染擴(kuò)散的關(guān)鍵，主動(dòng)吸引傷口旁殘留的異物及細(xì)菌，使局部特別是傷口周圍保持相對(duì)的清潔，促進(jìn)新鮮肉芽組織的生長(zhǎng)，可以預(yù)防腸瘺的發(fā)生[4]。即使術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，充分高效的引流保證瘺管的形成，避免腹腔二次感染，提高腸瘺的自愈率。本組2例患者術(shù)后發(fā)生腸瘺均經(jīng)負(fù)壓封閉引流后漏口自行閉合。對(duì)于多發(fā)傷合并嚴(yán)重腹腔感染的危重癥患者而言，由于手術(shù)控制了腹腔感染源，術(shù)后即使出現(xiàn)消化道瘺，良好的主動(dòng)引流也不用擔(dān)心腹腔內(nèi)感染擴(kuò)散，可以專注于其他合并傷情的治療，利于患者的整體恢復(fù)。

腹腔重度感染患者，腹腔內(nèi)腸管麻痹性擴(kuò)張明顯，腸腔積氣積液，腸壁炎性水腫，同時(shí)全身炎癥反應(yīng)綜合征和全身毛細(xì)血管滲漏綜合征均導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力升高，腹腔高壓使臟器、血管受壓力影響出現(xiàn)血運(yùn)障礙導(dǎo)致器官功能損害，特別是胃腸道對(duì)腹腔高壓最敏感，隨著腹腔內(nèi)壓力升高，腸系膜血管的血流量降低，導(dǎo)致腸管及內(nèi)臟水腫，最終影響吻合口的愈合[5]，對(duì)于術(shù)前有腹腔高壓的患者，手術(shù)如果強(qiáng)行采用切口減張縫合關(guān)腹，短期內(nèi)腸道功能難以恢復(fù)，腹腔內(nèi)壓力仍維持在一個(gè)較高的水平甚至繼續(xù)升高，影響腸道吻合口的愈合[6]，筆者對(duì)7例腹腔高壓患者采取暫時(shí)性關(guān)腹，降低腹腔內(nèi)壓力，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及吻合口的愈合有很大的促進(jìn)作用。

在危重患者中，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，減輕炎癥反應(yīng)，降低MODS的發(fā)生[7]。同時(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以加快恢復(fù)腸道功能，降低腸腔內(nèi)壓力，對(duì)腹腔內(nèi)壓力下降有重要的意義。本組所有十二指腸、空腸上段損傷患者術(shù)中均行空腸營(yíng)養(yǎng)造口，根據(jù)患者病情變化，最早于術(shù)后2 d開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后良好的營(yíng)養(yǎng)支持有利于減少腸漏的發(fā)生及發(fā)生腸漏后的恢復(fù)[8]。

南京總院李寧[9]認(rèn)為，外科醫(yī)師應(yīng)正確認(rèn)識(shí)并熟練掌握損傷控制性手術(shù)指證，預(yù)先判斷患者的損傷及生理狀況，而不是在患者生理耗竭時(shí)才被迫實(shí)施。對(duì)于腸道損傷合并腹腔嚴(yán)重感染患者，手術(shù)清除感染灶，吻合口或縫合口旁置雙套管行持續(xù)沖洗負(fù)壓引流，即降低消化道瘺的機(jī)會(huì)又在出現(xiàn)消化道瘺后減少腹腔二次感染的機(jī)會(huì)，提高患者的整體救治成功率，對(duì)基層醫(yī)院的救治水平有很大的幫助。

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PreventionandTreatmentofAnastomoticLeakageduetoIntestinalDamageComplicatedbySevereIntra-AbdominalInfection

QIANHong-jun1,HUShen-wan1,XUEHuan1,CHENFan2

(1.DepartmentofGeneralSurgery,Nanchang334Hospital,Nanchang330024,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,the94thHospitaloftheChinesePeople’sLiberationArmy,Nanchang330002,China)

ObjectiveTo investigate the prevention and treatment of anastomotic leakage due to intestinal damage complicated by severe intra-abdominal infection.MethodsClinical data of 32 patients with intestinal damage and severe intra-abdominal infection were analyzed retrospectively.These patients were treated with continuous irrigation/suction drainage by double-tube placement beside the anastomosis.Patients with intra-abdominal hypertension were given temporary abdominal closure and postoperatively comprehensive ICU treatment.ResultsTwo patients had anastomotic fistula.They were cured by continuous irrigation/suction drainage on postoperative days 10 and 18,respectively.All patients had recovery after ICU treatment,except one dying of multiple organ failure within 24 hours after operation.ConclusionFor patients with intestinal damage complicated by severe intra-abdominal infection,surgical removal of infected lesions and double-tube continuous irrigation/suction drainage can reduce the occurrence of gastrointestinal fistula and intra-abdominal secondary infection and increase the success rate of treatment.

intestinal anastomotic leakage; severe intra-abdominal infection; double-tube continuous irrigation/suction drainage; temporary abdominal closure

2017-08-20

錢洪軍(1969—)，男，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事腹部創(chuàng)傷外科學(xué)研究。

R635

A

1009-8194(2017)09-0030-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.013

(責(zé)任編輯：劉大仁)