黃強(qiáng)， 薛星， 張景峰， 吳漢平

·放射影像住培專欄·

美國放射科住院醫(yī)師分階段目標(biāo)勝任力評價系統(tǒng)解讀與思考(二)
——介入放射學(xué)分階段目標(biāo)勝任力評價系統(tǒng)

黃強(qiáng)， 薛星， 張景峰， 吳漢平

介入放射學(xué)分階段目標(biāo)勝任力評價系統(tǒng)是由美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(ACGME)與美國放射學(xué)會(ABR)聯(lián)合倡議的用于評價放射學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)考核系統(tǒng)的一部分，該系統(tǒng)可以全方位、階段性準(zhǔn)確考核并記錄放射學(xué)住院醫(yī)師介入放射方面的培養(yǎng)成長過程，包括病患關(guān)切(PC)、醫(yī)學(xué)知識(MK)、基于系統(tǒng)的實(shí)踐(SBP)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)(PBL)、職業(yè)素養(yǎng)(PROF)、人際溝通技巧(ICS)共六大項(xiàng)目，二十個單項(xiàng)。考核內(nèi)容全方位展示了美國住院醫(yī)師勝任力培訓(xùn)的要點(diǎn)，值得國內(nèi)住培機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)借鑒；其培訓(xùn)過程中注重的而被國內(nèi)所忽視的人文知識、職業(yè)素養(yǎng)、人際溝通、醫(yī)療質(zhì)控的參與、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等，都是我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，甚至醫(yī)學(xué)院校課程設(shè)置須著重發(fā)展完善的勝任力培訓(xùn)內(nèi)容。

住院醫(yī)師； 分階段目標(biāo)； 勝任力； 介入放射學(xué)

介入放射學(xué)分階段目標(biāo)勝任力評價系統(tǒng)(The Interventional Radiology Milestone Project)，是由美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(The Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)與美國放射學(xué)會(The American Board of Radiology,ABR)聯(lián)合倡議的用于評價放射學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)考核系統(tǒng)的一部分[1,2]，涵蓋了介入放射學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)、臨床實(shí)踐、職業(yè)素養(yǎng)、人際溝通等多方面內(nèi)容，可以全方位、階段性準(zhǔn)確考核并記錄放射學(xué)住院醫(yī)師介入放射方面的培養(yǎng)成長過程。該評價系統(tǒng)具體考核內(nèi)容包括病患關(guān)切(patient care，PC)、醫(yī)學(xué)知識(medical knowledge，MK)、基于系統(tǒng)的實(shí)踐(systems-based practice，SBP)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)(practice-based learning，PBL)、職業(yè)素養(yǎng)(professionalism，PROF)，人際溝通技巧(interpersonal and communication skills，ICS)共六大項(xiàng)目，二十個單項(xiàng)。六大項(xiàng)目為培養(yǎng)過程中同步并行，并非層級遞進(jìn)；而每個單項(xiàng)考核內(nèi)容均分為五級，從一級到五級由簡入難，每級遞進(jìn)，最終按要求達(dá)到理想的培養(yǎng)水準(zhǔn)。本文從上述六大方面分別詳細(xì)解讀。

病患關(guān)切

病患關(guān)切考核內(nèi)容分為六個單項(xiàng)，放射診斷學(xué)內(nèi)容三項(xiàng)(咨詢、操作勝任力、醫(yī)療安全)和介入放射學(xué)內(nèi)容三項(xiàng)(介入操作問詢和后續(xù)工作、介入操作技術(shù)、介入操作輻射安全)。

病患關(guān)切之放射診斷學(xué)內(nèi)容：“咨詢”單項(xiàng)著重點(diǎn)在于為不同患者推薦合適的影像檢查手段；“操作勝任力”考核點(diǎn)在于診斷相關(guān)的操作，如透視、超聲檢查、影像引導(dǎo)下的穿刺與活檢，甚至131I核醫(yī)學(xué)治療；“醫(yī)療安全”考核點(diǎn)為對比劑副反應(yīng)的預(yù)防與處理、輻射安全，以及MR檢查安全知識。

病患關(guān)切之介入放射學(xué)內(nèi)容：評估要點(diǎn)涉及介入操作圍手術(shù)期處理、介入操作技術(shù)，以及與介入操作相關(guān)的工作人員及患者的輻射防護(hù)內(nèi)容。需要指出的是，這里“介入操作技術(shù)”考核點(diǎn)在于住培醫(yī)師其介入手術(shù)完成的獨(dú)立程度與所掌握的介入操作的種類，而非一個具體操作的手術(shù)技巧及介入治療疾病的方案選擇，具體介入操作考核點(diǎn)列于“醫(yī)學(xué)知識”一節(jié)。

醫(yī)學(xué)知識

醫(yī)學(xué)知識考核內(nèi)容分為五個單項(xiàng)：成像方案選擇與圖像優(yōu)化、影像報(bào)告解釋、原發(fā)性血管疾病影像診斷與介入治療、經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療和經(jīng)皮穿刺活檢與治療。

醫(yī)學(xué)知識考核點(diǎn)為介入醫(yī)師日常介入操作及相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。介入治療基礎(chǔ)為影像診斷，所以考核內(nèi)容要求培訓(xùn)醫(yī)師須知曉其成像手段選擇，并對影像結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確判讀。而作為核心的介入操作考核，Milestones則分別選擇了兩個血管性介入手術(shù)(原發(fā)性血管疾病、經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療)與一個非血管性介入手術(shù)(經(jīng)皮穿刺活檢與治療)，具體疾病及手術(shù)操作由培訓(xùn)機(jī)構(gòu)自行選定。

基于系統(tǒng)的實(shí)踐

基于系統(tǒng)的實(shí)踐考核內(nèi)容包括兩個單項(xiàng)：質(zhì)量改進(jìn)(quality improvement，QI)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)(health care economics)。質(zhì)量改進(jìn)要求培訓(xùn)醫(yī)師主動參與并最終完成一項(xiàng)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的QI項(xiàng)目，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)考核則要求培訓(xùn)醫(yī)師須知曉醫(yī)保償付機(jī)制、影像學(xué)檢查的技術(shù)與專業(yè)知識構(gòu)成，甚至放射科營收循環(huán)周期。

基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)

考核內(nèi)容包括兩項(xiàng)，第一項(xiàng)為自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)，要求培訓(xùn)醫(yī)師了解自我局限性，回顧臨床結(jié)果并使用循證醫(yī)學(xué)理念進(jìn)行自我提升；第二項(xiàng)要求培訓(xùn)醫(yī)師參與并完成一項(xiàng)學(xué)術(shù)活動，訓(xùn)練其批判性思維技能和研究設(shè)計(jì)能力。

職業(yè)素養(yǎng)

考核內(nèi)容包括兩項(xiàng)，第一項(xiàng)要求培訓(xùn)醫(yī)師參與培訓(xùn)機(jī)構(gòu)管理任務(wù)，其中完成包括各種操作記錄、遵守工作時間要求、參與各項(xiàng)學(xué)習(xí)活動及會議、回應(yīng)團(tuán)隊(duì)及同事工作需求，管理本人職責(zé)范圍內(nèi)的人員及本職工作。第二項(xiàng)考核內(nèi)容主要涉及職業(yè)道德與團(tuán)隊(duì)協(xié)作，要求培訓(xùn)醫(yī)師富有同情心與責(zé)任心，尊重自己與他人，在本人工作受挫時能尋求恰當(dāng)?shù)慕鉀Q方式，在與不同族群和弱勢群體溝通、互動時無歧視行為，并且應(yīng)是一個高效醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的優(yōu)秀成員。

人際溝通技巧

考核內(nèi)容分為兩方面，三個單項(xiàng)。一方面為醫(yī)患溝通，包含一個單項(xiàng)，要求培訓(xùn)醫(yī)師由簡入難，從開始可在指導(dǎo)下溝通初級的簡單的信息，到最終可獨(dú)立溝通各種差錯、并發(fā)癥、不良事件等復(fù)雜、困難信息。另一方面為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的溝通，簡稱醫(yī)際溝通，包含診斷與介入兩個單項(xiàng)；放射診斷學(xué)醫(yī)際溝通要求培訓(xùn)醫(yī)師出具有效的書面診斷報(bào)告，并能與各類醫(yī)務(wù)人員高效溝通；介入放射學(xué)醫(yī)際溝通要求培訓(xùn)醫(yī)師出具有效的書面介入操作報(bào)告及患者醫(yī)療文書，并能與醫(yī)務(wù)人員高效溝通，順利完成介入手術(shù)各個環(huán)節(jié)。

討論

細(xì)觀Milestones介入放射學(xué)考核內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)其與現(xiàn)今國內(nèi)大部分住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱住培)迥異。國內(nèi)住培考試內(nèi)容幾乎完全注重各種醫(yī)學(xué)專業(yè)知識考核，如介入放射學(xué)考核著重點(diǎn)在于具體的手術(shù)操作的完成熟練程度，包括經(jīng)皮超選擇性肝動脈栓塞化療術(shù)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)等。深入了解Milestones的考核內(nèi)容，可給國內(nèi)住培機(jī)構(gòu)帶來更多的提示與借鑒。

在Milestones介入放射學(xué)考核內(nèi)容中，真正的介入手術(shù)考試在二十個單項(xiàng)中只有三項(xiàng)(詳見“醫(yī)學(xué)知識”節(jié))，即使把“病患關(guān)切”中的“介入操作技術(shù)”單項(xiàng)算上也僅四個單項(xiàng)。其它林林總總十六個單項(xiàng)，涉及成長為一個合格甚至優(yōu)秀介入醫(yī)師所須必備的多方面的人文知識與素養(yǎng)，比如國內(nèi)住培忽略的病患關(guān)切、職業(yè)素養(yǎng)以及人際溝通等。其實(shí)追根溯源，目前國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)鬧及傷醫(yī)事件頻發(fā)，與長期以來我國醫(yī)療衛(wèi)生人員培養(yǎng)過程中缺失的人文知識培訓(xùn)有著莫大的因果關(guān)系。另外，現(xiàn)今大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的課程，除了卷帙浩繁的專業(yè)書籍，涉及到人文與職業(yè)素養(yǎng)的僅有《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》一書，僅憑這一冊書籍就讓一個醫(yī)學(xué)生成長為一個合格的、有人文素養(yǎng)的醫(yī)生，顯然是有所欠缺的。

除了人文知識與素養(yǎng)，Milestones值得國內(nèi)住培機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)之處還有一點(diǎn)，即“基于系統(tǒng)的實(shí)踐”。住陪機(jī)構(gòu)通過讓培訓(xùn)醫(yī)師積極參與質(zhì)量控制與改進(jìn)項(xiàng)目，并掌握檢查費(fèi)用構(gòu)成比、醫(yī)保償付機(jī)制等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)知識，幫助學(xué)員深入理解醫(yī)療行業(yè)的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，最終都有利于整個醫(yī)療行業(yè)的健康與穩(wěn)定發(fā)展。

國家衛(wèi)生計(jì)生委、中央編辦、國家發(fā)展改革委、教育部、財(cái)政部、人力資源社會保障部及國家中醫(yī)藥管理局等七部門于2013年12月31日制定并印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，隨后國內(nèi)各大住培機(jī)構(gòu)、多家知名大學(xué)附屬醫(yī)院都積極開展了新標(biāo)準(zhǔn)下的培訓(xùn)制度探索[3,4]。他山之石，可以攻玉，美國Milestones全面、系統(tǒng)的考核框架，為我國住培制度的進(jìn)一步發(fā)展提供了重要參考。

綜上所述，Milestones介入醫(yī)師勝任力評價系統(tǒng)可以全面地評價與記錄介入醫(yī)師的培訓(xùn)與成長，值得國內(nèi)住培機(jī)構(gòu)尤其是大型住培機(jī)構(gòu)借鑒；其培訓(xùn)過程中注重的人文知識、職業(yè)素養(yǎng)、人際溝通、醫(yī)療質(zhì)控的參與、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等，都是我國結(jié)合國情，完善、發(fā)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，甚至醫(yī)學(xué)院校課程設(shè)置值得關(guān)注的勝任力培訓(xùn)內(nèi)容。

[1] Accreditation Council for Graduate Medical Education.ACGME outcome project [EB/OL].http://www.acgme.org，2001-10-01/2014-04-17

[2] The Interventional Radiology Milestone Project:A Joint Initiative of the Accreditation Council for Graduate Medical Education and the American Board of Diagnostic Radiology[EB/OL].http://www.acgme.org/Portals/0/PDFs/Milestones/InterventionalRadiologyMilestones.pdf，2016-02

[3] 國家衛(wèi)生計(jì)生委，中央編辦，國家發(fā)展改革委，教育部，財(cái)政部，人力資源社會保障部，國家中醫(yī)藥管理局.《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號)[Z].2013-12-31

[4] 王辰，齊學(xué)進(jìn)，陳昕煜，等.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的正式建立與政策體系[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(14):1041-1043.

InterpretationanddiscussionofmilestonecompetencyevaluationframeworkforAmericanradiologyresident(2):theinterventionalradiologymilestoneproject

HUANG Qiang,XUE Xing,ZHANG Jing-feng,et al.

Department .of Radiology,the First Affiliated Hospital,School of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310003,China

The interventional radiology milestone project is part of the milestones which were initiated jointly by the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) and the American Board of Radiology (ABR).The milestone project is designed for accurate phased evaluation in all dimensions of the resident in the context of their participation in interventional radiology.The project consists of six parts,twenty items,including patient care (PC),medical knowledge (MK),systems-based practice (SBP),practice-based learning (PBL),professionalism (PROF),and Interpersonal and communication skills (ICS).The project demonstrates comprehensively the key dimensions of the elements in resident competency training in USA,worth being to be learned by resident standardization training institutions in China.The contents concerned by the milestones,such as humanism,professionalism,interpersonal communication,quality improvement and health care economics,are usually ignored inland.Domestic resident standardization training institutions and even the medical colleges should focus on improving competency training about the above-mentioned contents especially.

Residents; Milestones; Competency; Interventional radiology

R815

A

1000-0313(2017)09-0906-03

2017-09-02)

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科(黃強(qiáng)、薛星、張景峰)；Department of Radiology, University Hospitals Cleveland Medical Center,11100 Euclid Avenue, Cleveland,OH 44106,USA(吳漢平)

黃強(qiáng)(1981-)，男，山東曲阜人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事泌尿系統(tǒng)疾病影像診斷與介入治療工作。

張景峰，E-mail:jingfengzhang73@zju.edu.cn;吳漢平，E-mail:Hanping.wu@uhhospitals.org

中國工程院2016年重大咨詢項(xiàng)目(2016-ZD-11)“現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)戰(zhàn)略研究(臨床)”；浙江省2016年度高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目(jg20160016)

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.09.003