吳海娟

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 一病區(qū), 江蘇 南京, 210011)

1例惡性淋巴瘤合并多臟器疾病患者的護(hù)理

吳海娟

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 一病區(qū), 江蘇 南京, 210011)

惡性淋巴瘤; 多臟器衰竭; 髓外漿細(xì)胞瘤; 護(hù)理

惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)和/或結(jié)外部位淋巴組織的惡性腫瘤，來源于淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞的惡變。髓外漿細(xì)胞瘤(EMP)是指發(fā)生于骨髓造血組織以外的漿細(xì)胞瘤，是惡性單克隆漿細(xì)胞病變中較為罕見的一種。本科收治了1例惡性淋巴瘤合并髓外漿細(xì)胞瘤左腎占位性病變，心功能不全、腎功能不全、腹水患者，經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理后患者轉(zhuǎn)危為安，好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男性, 66歲，因“反復(fù)乏力半年，胸悶氣喘1周”于2013年10月24日入院。既往有“高血壓”病史20余年，最高達(dá)200/90 mmHg, 自服拜新同每天1片。患者“糖尿病”病史10余年，目前未行藥物治療，血糖控制尚可。曾診斷“淋巴瘤”病史8年，于2005年在江蘇省人民醫(yī)院行腹腔鏡下腎腫瘤根治術(shù)，術(shù)后病理提示: 彌漫型B細(xì)胞淋巴瘤，術(shù)后定期化療，于2006年9月行骨髓干細(xì)胞移植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。入院體格檢查: 中度貧血貌，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕性啰音及哮鳴音。全腹膨隆，腹軟，無明顯壓痛反跳痛，移動性濁音(+)。雙足背可凹陷性水腫。CT平掃加增強(qiáng): 冠狀動脈粥樣硬化，左腎淋巴瘤術(shù)后改變，左腎占位，骶骨右側(cè)骨質(zhì)破壞，骶骨穿刺病理“骶骨腫塊穿刺”結(jié)合免疫組化示漿細(xì)胞瘤?；颊咧髟V近日體質(zhì)量增加，納差，夜間胸悶心慌腹脹不適，不能平臥，腹穿檢查示漏出液及漿細(xì)胞。生化示白蛋白27 g/L。入院診斷: 惡性淋巴瘤，髓外漿細(xì)胞瘤、左腎占位性病變、心功能不全、腎功能不全、腹水?；颊哂枧鹛孀裘?.1 mg皮下注射，聯(lián)合10 mg地塞米松共靜滴4 d, 第1、8、15天輔以其他抗感染、強(qiáng)心利尿、抑酸、改善免疫、補(bǔ)充白蛋白及紅細(xì)胞輸注支持治療，行血漿置換及定期血液濾過(CRRT)。經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，26 d患者病情緩解，乏力胸悶緩解，胃納夜眠尚可，可平臥，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音，雙下肢無水腫，免疫球蛋白IgG有所下降，化療有效。

2 護(hù) 理

貧血護(hù)理: 貧血會引起貧血性心臟病，導(dǎo)致心功能不全，加重胸悶不適[1-2]。囑患者臥床休息，限制活動，氧氣持續(xù)低流量吸入。紅細(xì)胞懸液靜脈輸注，做好輸血前準(zhǔn)備并取得知情同意，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑給與輸血前用藥。

血濾護(hù)理: 血濾前護(hù)理: ①做好家屬及患者解釋工作取得配合; ② 靜脈管路保持通暢，采用125 U/mL的肝素鹽水預(yù)沖管路及濾器，使之肝素化; ③ 監(jiān)測生命體征及出入量、電解質(zhì)、血?dú)饧澳?項(xiàng)。血濾中監(jiān)測和護(hù)理[3]: ① 多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測BP, HR, SpO2指標(biāo)，定時測量中心靜脈壓(CVP), 觀察神志、面色、肢端溫度、準(zhǔn)確記錄出入量。② 血濾開始后定時檢查電解質(zhì)、血?dú)狻⒀兓?，防止出現(xiàn)低血鉀、低血糖、低血鈣等。血濾后觀察插管處有無滲血保持穿刺點(diǎn)干燥、清潔，每周更換敷料2次。

血糖、低蛋白血癥護(hù)理: ① 測量血糖時，選擇皮膚完整處，避免擠壓手指; ② 指導(dǎo)患者調(diào)整飲食并根據(jù)醫(yī)囑使用降糖藥; ③ 向患者講解低血糖的表現(xiàn)，并囑患者平時隨身攜帶糖果巧克力以備急用。對于患者的低蛋白血癥準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，給予白蛋白10 g靜滴，每天1次，利尿以及控制液體攝入量，記錄24 h出入量，每天稱1次體質(zhì)量[4]。

藥物護(hù)理: 體外試驗(yàn)[5]證明，硼替佐米對多種類型的癌細(xì)胞具有細(xì)胞毒性。神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變，周圍神經(jīng)病變是硼替佐米皮下注射常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是其靜脈注射的嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種區(qū)別于其他類型的神經(jīng)病變。抽吸藥液時一定注意劑量準(zhǔn)確。該藥物最常見的不良事件[6]有虛弱、惡心腹瀉、食欲下降(包括厭食)、便秘、血小板減少、周圍神經(jīng)病(包括周圍感覺神經(jīng)病和周圍神經(jīng)病)加重、發(fā)熱、嘔吐和貧血。為了預(yù)防萬珂副作用，必須準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，算好劑量(該患者3.2 mg)分3個部位皮下注射，減少局部不良反應(yīng)，另外預(yù)防性使用輔酶Q10及彌可保減少周圍神經(jīng)病變[7]。

管道及飲食護(hù)理: 患者入院時帶入PICC中心靜脈導(dǎo)管及血濾前右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，保護(hù)固定好管道，防止脫管。在進(jìn)行各種治療護(hù)理或患者自行活動時，應(yīng)密切觀察導(dǎo)管移位、脫出、扭曲、打結(jié)情況。告知患者穿著寬松衣物更衣時勿牽拉拖拽導(dǎo)管，若固定導(dǎo)管雙翼的縫線斷開脫落，應(yīng)及時重新縫上固定，用無菌敷貼蓋傷口，避免牽拉，防止脫出。同時，根據(jù)根據(jù)喜好選用一些高營養(yǎng)、高熱量、高蛋白、低鹽、低脂肪的糖尿病食物，少量多餐，增加患者營養(yǎng)。

3 討 論

本研究的惡性淋巴瘤伴有漿細(xì)胞腫瘤患者，同時有多臟器功能不全，總體預(yù)后極差。但對患者的治療護(hù)理表明，臨床治療和精心護(hù)理同等重要，不但要求護(hù)理人員具備敏銳的觀察能力，嫻熟的操作技能及高度的責(zé)任心，而且要及時更新專業(yè)知識。在護(hù)理過程中需要注意: ① 使用糖皮質(zhì)激素(地塞米松)治療中及治療停止后仍應(yīng)監(jiān)測血糖至正常值以免忽略導(dǎo)致高血糖癥。血濾治療的患者也要注意血糖水平監(jiān)測，以防發(fā)生低血糖。② 護(hù)士要了解藥物的不良反應(yīng)及預(yù)防措施，用藥后加強(qiáng)觀察及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時處理。③ 護(hù)理過程中，除常規(guī)遵循無菌原則外，加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的護(hù)理，及時觀察分析病情及時與管床醫(yī)生溝通采取積極有效的護(hù)理措施，減少不良反應(yīng)，提高患者治療護(hù)理安全性。

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[3] 鄭凌, 王好, 呂桂蘭, 等. 1例鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者化療后并發(fā)難治性高脂血癥的護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(6): 201-203.

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[5] 王麗, 左麗宏, 南紅, 等. 47例多發(fā)性骨髓瘤患者皮下注射硼替佐米致不良反應(yīng)的護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志, 2014, 49(7): 813-815.

[6] 鐘小華, 陳慧, 邵惠弟. 硼替佐米聯(lián)合沙利度胺及地塞米松治療難治性多發(fā)性骨髓瘤的毒副反應(yīng)觀察及護(hù)理[J]. 藥物與護(hù)理, 2014, 13(2): 182-183.

[7] 趙榮, 楊雙. 硼替佐米皮下注射治療多發(fā)性骨髓瘤患者的護(hù)理[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2015, 37(z): 37-38.

R 473.73

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1672-2353(2017)24-225-02

10.7619/jcmp.201724101

2017-09-15