夏 浩, 田 潔, 閻 凱, 朱遠方

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 1. 胃腸外科; 2. 病理科, 江蘇 揚州, 225001)

手術(shù)治療結(jié)腸穿孔并發(fā)癥的危險因素分析

夏 浩1, 田 潔2, 閻 凱1, 朱遠方1

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 1. 胃腸外科; 2. 病理科, 江蘇 揚州, 225001)

結(jié)腸穿孔; 腹膜炎; 手術(shù)并發(fā)癥

結(jié)腸穿孔是急腹癥的少見病因，多見于老年人，常合并其他疾病，病死率高，容易誤診，在臨床工作中值得重視。穿孔部位切除遠端封閉近端造瘺(包括Hartmann術(shù))是結(jié)腸穿孔最常選用的術(shù)式，其他手術(shù)方式包括穿孔修補、穿孔處袢式造瘺術(shù)等。本研究回顧本院近5年診治的85例結(jié)腸穿孔病例，利用回歸方法研究預(yù)后不良的危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

2012年1月—2017年6月共有85例患者因結(jié)腸穿孔在本院接受手術(shù)治療。詳細閱讀其病歷檔案，并從中提取相關(guān)臨床資料。對于沒有明確病因的結(jié)腸穿孔，將其歸為特發(fā)性腸穿孔[1]。采用Hinchey急性憩室炎分級系統(tǒng)和Mannheim腹膜炎評分系統(tǒng)對腹膜炎嚴重程度進行評分[2-3], 按照Clavien- Dindo分級系統(tǒng)對術(shù)后并發(fā)癥進行分級，將分級為IV級以上者視為嚴重并發(fā)癥[4]。

2 結(jié) 果

2012年1月—2017年6月共有85例患者因結(jié)腸穿孔接受手術(shù)治療，男性病人相對多發(fā)，男、女分別為52、33例，中位年齡為71歲?；颊叨嘁愿雇淳驮\，可伴嘔吐和發(fā)熱。最常見的合并癥依次為高血壓24例(28.2%)、腦血管疾病20例(23.5%)和惡性腫瘤12例(14.1%), 其次為COPD或肺炎10例，腹部大手術(shù)史10例，糖尿病8例，腰椎或股骨手術(shù)史8例，冠心病7例，心律失常6例，心肌梗死1例。最常見的穿孔部位依次為乙狀結(jié)腸53例(62.4%)、升結(jié)腸9例(10.6%)、直腸7例(8.2%)、降結(jié)腸6例(7.1%)、橫結(jié)腸5例(5.9%)、盲腸5例(5.9%)。最常見的穿孔原因依次為腫瘤31例(36.5%)、便秘26例(糞石性腸穿孔, 30.6%)、創(chuàng)傷11例(包括醫(yī)源性腸穿孔, 12.9%)、腸炎6例(包括憩室炎, 7.1%)、腹腔鄰近臟器炎癥6例(7.1%), 5例患者未能找到明確病因，將其歸為特發(fā)性腸穿孔(5.9%)。其中1例患者合并腹股溝疝, 2例患者病理檢查發(fā)現(xiàn)腸壁內(nèi)血吸蟲卵。穿孔部位切除遠端封閉近端造瘺(包括Hartmann術(shù)、右半結(jié)腸切除末段回腸造瘺等)是結(jié)腸穿孔最常選用的術(shù)式，為55例(64.7%), 其他手術(shù)方式包括穿孔修補近端袢式腸造瘺術(shù)13例(15.3%)、穿孔部位切除兩端吻合7例(8.2%)、切除吻合5例(5.9%)、修補4例(4.7%)和腹腔引流術(shù)1例(1.2%)。手術(shù)時間≤20 min者42例(49.4%), >120 min者43例(50.6%)。共75例行腸造瘺術(shù)(88.2%), 并發(fā)癥發(fā)生率為57.6%, 最常見的并發(fā)癥依次為傷口感染27例(31.8%)、感染性休克19例(22.4%)和肺炎12例(14.1%), 其次為腸瘺1例、造口旁瘺2例、造口黏膜皮膚分離4例。Clavien- Dindo分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級分別為12、6、11、4、16例。死亡16例，死亡率為18.8%, 均死于感染性休克。住院時間為1～53 d, 平均14 d。

單因素分析顯示，患者死亡的危險因素包括高齡(P=0.012)、合并惡性腫瘤(P=0.038)、合并癥多(P=0.010)、白細胞數(shù)目低于4000(P=0.041)、高MPI評分(P=0.025), 不包括穿孔部位(P=0.114)、穿孔原因(P=0.879)和手術(shù)方式(P=0.893); 術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的危險因素為高齡(P=0.008)、心律不齊(P=0.023)、合并惡性腫瘤(P=0.027)、腹部大手術(shù)史(P=0.046)、合并癥多(P=0.010)、脈率(P=0.018)、休克(P=0.035)、高MPI評分(P=0.003), 不包括穿孔部位(P=0.632)、穿孔原因(P=0.788)和手術(shù)方式(P=0.995)。多因素分析顯示，患者死亡的危險因素為合并癥多(P=0.018)、高MPI評分(P=0.006)和手術(shù)時間短(P=0.017); 術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的危險因素為高齡(P=0.041)、高MPI評分(P=0.002)和心律不齊(P=0.008)。

右半結(jié)腸穿孔與左半結(jié)腸相比，術(shù)前穿孔時間相對更長(P=0.035)。腫瘤占右半結(jié)腸穿孔的73.7%, 遠高于左半結(jié)腸(25.8%)。糞石性腸穿孔占左半結(jié)腸穿孔的36.4%, 遠高于右半結(jié)腸(10.5%)，3例憩室炎引起結(jié)腸穿孔均位于乙狀結(jié)腸，所有創(chuàng)傷性結(jié)腸穿孔、特發(fā)性結(jié)腸穿孔均位于左半結(jié)腸, 2組穿孔原因比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)。結(jié)腸穿孔部位切除后1期吻合的術(shù)式多用于右半結(jié)腸穿孔(21.1% vs. 1.50%), 其術(shù)式比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.018)。此外, 2組在腹腔污染情況(MPI評分,P=0.246)、手術(shù)時間(P=0.954)、術(shù)后并發(fā)癥(P=0.348)等方面無顯著差異。

3 討 論

結(jié)腸穿孔是一種相對少見的急腹癥病因，文獻[2,5]報道其死亡率達15.5%～26.3%。其常見的病因包括結(jié)直腸癌、糞石嵌頓、結(jié)腸炎、憩室炎、創(chuàng)傷等，但仍有一部分患者未能找到明確病因，Noussias建議將其稱為特發(fā)性腸穿孔。當有疝、直腸脫垂、腸壁薄弱等因素存在時，結(jié)腸壓力的增加可能引起特發(fā)性結(jié)腸穿孔[6-7]。本研究中, 1例特發(fā)性結(jié)腸穿孔為腹股溝嵌頓疝自行還納后發(fā)生，證實了腹內(nèi)壓不平衡在腸穿孔中的意義。此外，病理檢查發(fā)現(xiàn), 2例特發(fā)性結(jié)腸穿孔標本鏡下可見血吸蟲卵，其可能是結(jié)腸穿孔的潛在病因。檢索文獻發(fā)現(xiàn)，腸道血吸蟲病極少引起腸穿孔，目前國內(nèi)外僅有3例相關(guān)報道[8], 其典型鏡下表現(xiàn)為腸黏膜急性炎、腸黏膜壞死、血吸蟲卵周圍無肉芽腫形成[9]。與西方人相比，亞洲人結(jié)腸憩室更好發(fā)于升結(jié)腸，但作者發(fā)現(xiàn)憩室炎引起結(jié)腸穿孔仍多見于乙狀結(jié)腸[10]。

作者發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸穿孔患者死亡的獨立危險因素為合并癥多、高MPI評分和手術(shù)時間短; 術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的獨立危險因素為高齡、心律不齊和高MPI。MPI可用來預(yù)測任何原因所致腹膜炎的死亡風險，計算簡便，靈敏度和特異度高。MPI指數(shù)主要反映了患者當前腹膜炎的危重程度，而未將年齡、心腦血管疾病等合并癥涵蓋在內(nèi)，因此在回歸模型中加入年齡、并發(fā)癥等因素可提高預(yù)測準確度。心律失?？赡苁歉腥拘孕菘说脑缙谡飨?，也是急診結(jié)腸切除術(shù)后死亡的危險因素，心律失?；颊咝g(shù)后發(fā)生感染性休克的機率為50%[11]。作者還注意到，手術(shù)時間短是患者死亡的一項獨立危險因素，對于腹腔污染重的患者，充分沖洗腹腔雖然會延長手術(shù)時間，但可能會改善患者最終臨床結(jié)局。

由于結(jié)腸穿孔病因復(fù)雜，腹腔污染情況各異，其手術(shù)方式并不統(tǒng)一。通常認為，最安全的手術(shù)方式是穿孔部位切除遠端封閉近端造瘺。當腹腔污染程度較輕時，可考慮穿孔修補或腸切除吻合術(shù)。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)穿孔部位、穿孔原因、腸道狀態(tài)、腹腔污染程度、患者循環(huán)狀態(tài)綜合考慮來決定。

[1] Noussias M P. Spontaneous rupture of the bowel[J]. British Journal of Surgery, 1962, 50(220): 195-198.

[2] Tan K-K, Hong C-C, Zhang J, et al. Predictors of Outcome Following Surgery in Colonic Perforation: An Institution′s Experience Over 6 Years[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2011, 15(2): 277-284.

[3] Virgilio E, Balducci G. Edward John Hinchey (1934 to Present): Father of Modern Age of Acute Complicated Diverticulitis of the Colon[J]. World J Surg, 2016, 40(10): 2546-2549.

[4] Clavien P A, Barkun J, de Oliveira M L, et al. The Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications: Five- Year Experience[J]. Annals of Surgery, 2009, 250(2): 187-196.

[5] Biondo S, Ramos E, Fraccalvieri D, et al. Comparative study of left colonic Peritonitis Severity Score and Mannheim Peritonitis Index[J]. Br J Surg, 2006, 93(5): 616-622.

[6] Huttunen R, Heikkinen E, Larmi T K. Stercoraceous and idiopathic perforations of the colon[J]. Surg Gynecol Obstet, 1975, 140(5): 756-760.

[7] Wilensky A O, Kaufman P A. Subparietal rupture of the intestine due to muscular effort A complication of hernia[J]. Annals of Surgery, 1937, 106(3): 373-393.

[8] Argemi X, Camuset G, Abou-Bakar A, et al. Case report: rectal perforation caused by Schistosoma haematobium[J]. Am J Trop Med Hyg, 2009, 80(2): 179-181.

[9] Xiang J J, Cheng B J, Tian F, et al. Perforation of small bowel caused by Schistosoma japonicum: a case report[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(9): 2862-2864.

[10] Lee Y S. Diverticular disease of the large bowel in Singapore. An autopsy survey[J]. Dis Colon Rectum, 1986, 29(5): 330-335.

[11] Kirkpatrick J R, Heilbrunn A, Sankaran S. Cardiac arrhythmias: an early sign of sepsis[J]. Am Surg, 1973, 39(7): 380-382.

R 574.62

A

1672-2353(2017)24-158-02

10.7619/jcmp.201724066

2017-07-01

閻凱