劉東旗, 申才佳, 張敬堂

(安徽省阜陽市太和縣人民醫(yī)院, 安徽 阜陽, 236600)

椎間孔鏡TESSYS技術(shù)對腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)根管狹窄患者療效、VAS及JOA評分的影響

劉東旗, 申才佳, 張敬堂

(安徽省阜陽市太和縣人民醫(yī)院, 安徽 阜陽, 236600)

經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù); 腰椎間盤突出癥; 神經(jīng)根管狹窄; 臨床療效

近年來，椎間孔鏡技術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，該技術(shù)是一種從間接椎間盤減壓技術(shù)轉(zhuǎn)變成從椎間孔入椎管內(nèi)實施直接神經(jīng)根松解及減壓技術(shù)，具有提高臨床療效及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等顯著優(yōu)勢，逐漸得到廣大醫(yī)患的認(rèn)可[1-3]。此外，手術(shù)適應(yīng)證的范圍也逐漸得到延伸，從僅限于包容性腰椎間盤突出癥(LDHP)直至不同類型的LDHP, 同時包含經(jīng)皮椎間孔擴大成形術(shù)以治療LDHP合并神經(jīng)根管狹窄患者[4-5]。本研究就本院50例LDHP伴有神經(jīng)根管狹窄患者進行探討，分析經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)(TESSYS)對LDHP伴神經(jīng)根管狹窄患者療效、視覺模擬評分(VAS)及日本骨科協(xié)會腰痛評分系統(tǒng)(JOA)評分的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院2013年9月—2015年3月50例LDHP伴神經(jīng)根管狹窄患者，其中男32例，女18例; 年齡18～72歲，平均(63.36±3.66)歲; 病程為1～8年，平均(4.02±0.76)年。50例患者均為單椎體病變，其中5例L3/4者, 17例L4/5者, 28例L5/S1者, 42例椎間盤突出側(cè)型或外側(cè)型，8例中央型。全組患者均存在間歇性跛行及下肢放射性疼痛、腰部疼痛。50例患者均已通過CT、磁共振成像(MRI)、腰椎正側(cè)位及過伸過屈位片檢查后明確診斷。本次研究內(nèi)容已告知本院醫(yī)學(xué)倫理委員會，且全組受試者均自愿簽署知情通知書。

入選標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)前影像學(xué)資料完整; CT、MRI影像學(xué)診斷與其癥狀體征對應(yīng); 單節(jié)段椎間盤突出; 未見馬尾神經(jīng)受損表現(xiàn); 腰椎動力位未見嚴(yán)重椎體失穩(wěn)和滑脫情況[6]。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并馬尾神經(jīng)受損者; 腰椎失穩(wěn)、滑脫或畸形者; 伴有骨結(jié)核、骨腫瘤者; 伴有骨質(zhì)疏松者; 伴有嚴(yán)重心血管疾病者; 伴有嚴(yán)重心腦血管疾病; 伴有精神性疾病，無法進行有效溝通者。

1.2 治療方法

1.2.1 進針路線的選擇: 全組患者均進行局部浸潤麻醉，取其側(cè)臥位，并將患側(cè)向上，為擴大患側(cè)神經(jīng)根管，可在患者腰下墊圓柱形體位墊。為取得合適的手術(shù)操作點，可將硬膜囊偏向其對側(cè)[6]。沿患者棘突做后正中線的標(biāo)記，同時對其雙側(cè)髂嵴最高點進行連線視為標(biāo)記線。于C形臂X線機正位曝光下，通過克氏針進行定位操作，穿刺路徑選擇目標(biāo)椎間隙向上水平25°～35°, 同時經(jīng)克氏針做好標(biāo)記線。于X線側(cè)位曝光下對目標(biāo)椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部進行標(biāo)記，其中安全線為關(guān)節(jié)突上緣連線，注意穿刺針應(yīng)超過安全線，避免進入腹腔而致重要臟器和血管受損[7]。同時，經(jīng)克氏針做好標(biāo)記線后，對兩線交匯點進行標(biāo)記，并對標(biāo)記點與正中線距離進行測量，通常為7～15 cm, 其中L3/4與L4/5者為旁正中線7～11 cm, 而L5/S1者則為旁正中線11～15 cm, 若出現(xiàn)標(biāo)記距離不足的情況下，一般選擇向外平移到理想的進針點，再進行標(biāo)記。

1.2.2 穿刺操作與椎間孔成形: 患者經(jīng)1%利多卡因進行局部麻醉。選擇18 G穿刺針從指定穿刺線穿刺至目標(biāo)椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突位置，經(jīng)X線正位像反映其穿刺針在上關(guān)節(jié)突尖部位置，椎間隙上緣，側(cè)位X線反映處于上關(guān)節(jié)突尖部前緣，椎間孔后上緣，正是穿刺的合適點。將18 G穿刺針內(nèi)芯拔出后，將22 G穿刺針插進前端并輕微彎曲約18°, 同時通過18 G穿刺針插進脫出的椎間盤或椎間隙內(nèi)，并將2 mL亞甲藍(lán)混合液與碘海醇注入，進行椎間盤造影操作，并判斷患者椎間盤破裂現(xiàn)狀。將導(dǎo)絲插進并維持原位，經(jīng)手術(shù)刀在其進針點皮膚處做一長約9 mm的小切口，經(jīng)導(dǎo)絲至小關(guān)節(jié)突位置將擴張導(dǎo)管逐級插進后，將第2級導(dǎo)管拔出，并將長度較短的環(huán)鋸，插進至上關(guān)節(jié)突尖部位置。通過手柄并按照順時針方向?qū)h(huán)鋸旋轉(zhuǎn)，逐漸將局部上關(guān)節(jié)突及小關(guān)節(jié)突增生的骨質(zhì)磨除后，適當(dāng)擴大椎間孔處理。注意采用環(huán)鋸進行操作期間，應(yīng)于正位曝光下對其深度進行檢測，其中環(huán)鋸尖部至椎弓根內(nèi)緣連線時提示已至椎管內(nèi)位置，不宜高于此連線，并且留意判斷穿刺關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的手感以及患者有無發(fā)生神經(jīng)根性疼痛情況，以防進入椎管引起神經(jīng)受損等事件發(fā)生。結(jié)束后按照逆時針方向?qū)h(huán)鋸取出，同時導(dǎo)絲固定在原處，并且根據(jù)上述操作依次將綠色、黃色及紅色環(huán)鋸插進，從而完成椎間孔擴大處理。隨后，建立工作通道(直徑8 mm、尖端呈現(xiàn)鴨舌帽樣)，于正位曝光下直至椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位曝光下于椎體后緣后側(cè)，提示此工作通道位于非椎間隙內(nèi)、椎管內(nèi)[8]。

1.2.3 手術(shù)處理: 沿工作通道將椎間孔鏡插入，能夠顯示藍(lán)染髓核組織，選擇鏡下藍(lán)鉗、髓核鉗、曲性髓核鉗，并取出椎間孔、藍(lán)染椎間盤、側(cè)隱窩增生的黃韌帶組織，將受壓神經(jīng)根進行松解處理。在患者纖維環(huán)撕裂口經(jīng)雙極射頻進行皺縮成形術(shù)操作，并進入纖維環(huán)裂隙內(nèi)的神經(jīng)末梢及肉芽組織，同時電凝下對術(shù)野內(nèi)出血位置進行止血處理。觀察椎間孔鏡下清晰的硬膜囊且隨心跳搏動視為減壓充分及手術(shù)完成。將此工作通道取出后，免縫膠條將其切口進行粘合，無菌敷料將其創(chuàng)面覆蓋處理。

1.2.4 術(shù)后操作: 患者離開手術(shù)室前對其下肢屈伸肌力和活動進行觀察，了解是否出現(xiàn)神經(jīng)受損等情況，并了解患者下肢疼痛狀況，同時對全組患者VAS評分進行記錄。囑患者臥床休息24 h, 同時配戴腰圍1～3個月，且術(shù)后12周內(nèi)不宜進行劇烈運動或鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評定

通過VAS對患者手術(shù)前后的疼痛情況進行評分，其中0分表明患者根本不存在疼痛癥狀, 10分表明患者疼痛劇烈，無法忍受[9]。通過JOA判斷患者下腰痛情況, 29分為滿分，緩解率=[(治療后得分-治療前得分)/(29-治療前得分)]×100%。其中優(yōu): 緩解率高于74%; 良: 緩解率為50%～<74%; 中: 緩解率為25%～<49%; 差: 緩解率低于25%[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

全組均順利完成手術(shù)治療，無1例出現(xiàn)硬膜囊破裂、神經(jīng)根受損及椎間隙感染等不良事件。47例患者術(shù)后下肢疼痛癥狀即刻改善，而3例患者術(shù)后未見明顯改善，在術(shù)后7 d經(jīng)椎間孔鏡下進行翻修手術(shù)治療后得以緩解。50例患者術(shù)后隨訪12～24個月，平均17.46月，末次隨訪全組患者治療結(jié)果顯示, 29例優(yōu), 18例良, 3例中，無治療效果差的患者，全組優(yōu)良率為94%(47/50)。50例患者術(shù)前VAS評分(7.85±0.93)分、術(shù)后1個月(2.43±0.97)分、末次隨訪(1.65±0.94)分，術(shù)后1個月、末次隨訪時的VAS評分均較術(shù)前低(P<0.01); 50例患者術(shù)前JOA評分(13.97±2.65)分、術(shù)后1個月(20.87±2.65)分、末次隨訪(25.83±2.31)分，術(shù)后1個月、末次隨訪時的JOA評分均較術(shù)前高(P<0.01)。

3 討 論

LDHP在臨床中的發(fā)生率較高，其發(fā)病機制是因腰椎間盤纖維環(huán)出現(xiàn)受損后造成髓核突出，并突入椎管引起，壓迫神經(jīng)根造成股神經(jīng)、腰痛及坐骨神經(jīng)痛等一系列綜合癥候群的發(fā)生，且通常會伴有不同程度的椎管狹窄、椎間盤鈣化、神經(jīng)根管狹窄、腰椎失穩(wěn)或側(cè)隱窩狹窄等情況[11]。相比單一LDHP者, LDHP伴神經(jīng)根管狹窄患者往往存在間歇性跛行表現(xiàn)。此類患者出行根跟和行走根會遭受不同程度的壓迫，進而引起下肢疼痛感和感覺障礙等情況。同時，不同類型的LDHP患者通常具有不同的癥狀表現(xiàn)，其中合并L5/S1椎間盤旁中央型突出的患者，不僅具有L5神經(jīng)根受損表現(xiàn)，而且存在S1神經(jīng)根受損癥狀，但對于L5/S1椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄的患者，其根管狹窄影響L5神經(jīng)根較為嚴(yán)重，導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)往往以L5神經(jīng)根受損癥狀為主。而對于合并L5/S1椎間盤極外側(cè)型突出的患者，僅具有L5神經(jīng)根受損的癥狀表現(xiàn)。神經(jīng)根管骨性狹窄引起的神經(jīng)根性疼痛往往較中央型腰椎管狹窄顯著和嚴(yán)重，尤其是對于LDHP合并神經(jīng)根管骨性狹窄患者，其神經(jīng)根性疼痛往往劇烈難忍。

常規(guī)開放椎間盤切除術(shù)雖通過固定、減壓或融合等治療方式，能夠取得減輕患者腰腿疼痛的效果，然而其術(shù)后創(chuàng)傷較嚴(yán)重，且術(shù)后不良事件多發(fā)，不利于保護患者腰椎結(jié)構(gòu)。同時手術(shù)花費較高，增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。相比常規(guī)開放椎間盤切除術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)對后路結(jié)構(gòu)組織具有保護作用，可極大緩解手術(shù)造成的節(jié)段性不穩(wěn)定情況，亦可緩解患者疼痛感，有效縮短其住院天數(shù)，同時術(shù)后患者恢復(fù)情況較好，因其手術(shù)適應(yīng)證范圍較大，且手術(shù)操作安全性較高、創(chuàng)傷較小，逐漸發(fā)展為治療各種類型LDHP患者的微創(chuàng)手術(shù)。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全組均順利完成手術(shù)治療，無1例出現(xiàn)硬膜囊破裂、神經(jīng)根受損及椎間隙感染等不良事件。47例患者術(shù)后下肢疼痛癥狀即刻改善，而3例患者術(shù)后未見明顯改善，可能與患者年齡偏大(均>65歲)、基礎(chǔ)疾病較多，體質(zhì)較弱有關(guān)，在術(shù)后7 d經(jīng)椎間孔鏡下進行翻修手術(shù)治療后得以緩解。全組患者術(shù)后1個月、末次隨訪時的VAS評分均較術(shù)前低，而JOA評分均較術(shù)前高?？梢?，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)能夠緩解LDHP伴神經(jīng)根管狹窄患者的疼痛癥狀，且創(chuàng)傷較小，安全性較高，能夠促進術(shù)后疾病康復(fù)。臨床經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)對LDHP伴神經(jīng)根管狹窄患者進行治療時應(yīng)當(dāng)注意以下幾點[12-15]: ① 充分把握行TESSYS的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證; ② 注意穿刺點的位置及距離，通常不宜緊貼中線處，與正中線距離13～15 cm為宜; ③ 穿刺期間要求多次曝光，特別是穿刺難度較高的患者，可適當(dāng)加以臨床工作者的射線輻射，同時注意職業(yè)暴露防護處理，特別留意保護手部及眼睛; ④ 主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分把握解剖結(jié)構(gòu)，同時設(shè)計解剖結(jié)構(gòu)的立體概念以避免其他結(jié)構(gòu)的誤傷情況。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)能夠緩解LDHP伴神經(jīng)根管狹窄患者的疼痛癥狀，且安全性較高，能夠取得較為理想的臨床療效，值得臨床上進一步推廣和應(yīng)用。

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R 681.5

A

1672-2353(2017)24-070-03

10.7619/jcmp.201724024

2017-07-05

安徽省衛(wèi)生廳立項課題(2013299)