宋昱垚，劉榮

(解放軍總醫(yī)院，北京100853)

18F-FDG PET/CT在肝門部膽管癌診治中的應(yīng)用進(jìn)展

宋昱垚，劉榮

(解放軍總醫(yī)院，北京100853)

肝門部膽管癌是膽道腫瘤最常見的類型，早期診斷困難，根治難度大，預(yù)后極差。18F-FDG PET/CT顯像整合了PET提供的生理代謝、分子信息以及CT提供的功能、解剖學(xué)信息，能顯示原發(fā)病灶區(qū)域腫瘤細(xì)胞的功能代謝狀態(tài)，病灶區(qū)域與周圍組織及血管的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，可探查全身轉(zhuǎn)移灶，在肝門部膽管癌的診斷、分期、復(fù)發(fā)檢測(cè)、療效評(píng)估及預(yù)后評(píng)價(jià)等方面均具有較高價(jià)值。本文對(duì)18F-FDG PET/CT在肝門部膽管癌診治中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜合闡述。

肝門部膽管癌；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像技術(shù)；18F-2-氟-2脫氧-D-葡萄糖

肝門部膽管癌的發(fā)病率約為0.01%[1]，但其解剖位置特殊，且具有起病隱匿、早期診斷困難、惡性程度高、腫瘤體積小、易侵犯肝實(shí)質(zhì)等特點(diǎn)，僅30%～40%的患者在診斷時(shí)具有行根治性(R0)切除手術(shù)的機(jī)會(huì)，而進(jìn)行R0切除手術(shù)的患者5年生存率也僅約17%[2]。故早期診斷和術(shù)前可切除性評(píng)估是決定治療成功與否的關(guān)鍵，對(duì)提高患者的生存期具有指導(dǎo)意義[3]。腫瘤標(biāo)志物對(duì)肝門部膽管癌術(shù)前診斷均有一定參考價(jià)值，但診斷準(zhǔn)確率較低[4]，臨床多采用影像學(xué)檢查輔助診斷。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)是近年來新興的一種無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，能反映病灶的代謝活動(dòng)，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)惡性病灶及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有明顯優(yōu)勢(shì)；而CT能精確顯示腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。本文對(duì)18F-FDG PET/CT(下稱PET/CT)在肝門部膽管癌診治中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 PET/CT在肝門部膽管癌診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用

PET/CT檢查可顯著提高肝門部膽管癌術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。Kluge等[4]研究中，54例肝門部膽管良惡性腫塊經(jīng)組織病理診斷為肝門部膽管癌26例、膽管良性腫塊28例(硬化性膽管炎、膽管腺瘤、Caroli氏病)，PET檢查診斷為肝門部膽管癌24例、良性腫塊26例，其診斷敏感性為92.3%、特異性為92.9%、準(zhǔn)確性為92.6%，說明PET檢查在肝門部膽管腫瘤性質(zhì)鑒別中具有較高的價(jià)值。Lee等[5]對(duì)49例膽管癌患者術(shù)前進(jìn)行PET/CT檢查，結(jié)果顯示其診斷敏感性為77.6%、特異性為70.6%，最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)在肝門部膽管惡性腫瘤中的截?cái)嘀禐?.65。Reinhardt等[6]也得出了類似結(jié)果，認(rèn)為SUVmax=3.6是鑒別肝門部膽管癌及原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)的標(biāo)準(zhǔn)，且在注射造影劑氟脫氧葡萄糖F18(18F-FDG)之后120 min再進(jìn)行顯像，其肝門部膽管癌與PSC的SUVmax值差距會(huì)更加明顯。Ruys等[7]以30例肝門部占位患者(惡性26例、良性4例)為研究對(duì)象，術(shù)前PET檢查確診為肝門部膽管癌23例，敏感性為88.5%，而PET未能診斷良性腫塊，特異性較低，其原因可能為良性腫物均為硬化性膽管炎，而炎性病變代謝水平的上升導(dǎo)致其18F-FDG攝取量也隨之升高，在PET圖像上呈現(xiàn)放射性濃聚灶。肝門部膽管惡性腫瘤在CT圖像上呈現(xiàn)管壁不規(guī)則增厚，病灶區(qū)密度上升，其肝內(nèi)膽管呈“軟藤樣”病變的特點(diǎn)可以協(xié)助PET進(jìn)行原發(fā)灶性質(zhì)的鑒別。因PET的敏感性與目標(biāo)區(qū)域的代謝活性密切相關(guān)，而CT的敏感性隨病灶體積的增大而升高，所以PET/CT對(duì)于早期診斷肝門部膽管癌原發(fā)病灶具有重要意義；尤其對(duì)一些臨床癥狀懷疑由肝門部膽管癌引起，而單純CT顯像上沒有明顯密度升高的患者具有重要價(jià)值。

PET對(duì)病灶性質(zhì)的判斷與病灶體積有關(guān)。Li等[8]報(bào)道了17例術(shù)后病理證實(shí)為肝門部膽管癌的患者，其PET/CT檢查敏感性為55.8%；有研究發(fā)現(xiàn)其診斷敏感性隨著肝門部膽管癌TNM分型而變化[9]。與Petrowsky等[10]的研究結(jié)論相似。以上研究關(guān)于PET/CT診斷肝門部膽管癌的準(zhǔn)確率不同，其原因可能是：①病例數(shù)目差異較大，獲得術(shù)后病理診斷的病例數(shù)量較少。②SUVmax截?cái)嘀档倪x取不同。SUVmax值本身是反映病灶區(qū)域18F-FDG攝取情況的半定量數(shù)值，且肝門部膽管癌與PSC的SUV值仍有部分重疊，因此各研究對(duì)于界定肝門部膽管良惡性病變的SUVmax值并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，選取較高的SUVmax截?cái)嘀当貙?dǎo)致敏感性下降及特異性升高。

2 PET/CT在肝門部膽管癌TNM分期中的應(yīng)用

肝門部膽管癌因其沿膽管浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，不同的TNM分期[11]往往意味著需要進(jìn)行不同的手術(shù)方式及切除范圍。所以術(shù)前準(zhǔn)確分期對(duì)指導(dǎo)手術(shù)及后續(xù)治療有重要意義。PET/CT的優(yōu)勢(shì)之一在于檢查范圍廣、尤其是對(duì)于微小病灶(<10 mm)的敏感性較高[12]，有助于術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確TNM分期。

T分期：PET/CT缺乏增強(qiáng)CT圖像，其對(duì)肝門部膽管癌局部病變和可切除性判斷的價(jià)值并不高。Zhang等[13]研究認(rèn)為，PET在對(duì)腫瘤的解剖結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的關(guān)系等方面并無優(yōu)勢(shì)。臨床上一般應(yīng)用PET/CT輔助MRI或MRCP完成T分期的評(píng)判。N分期：在傳統(tǒng)影像學(xué)如CT及MRI檢查中，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶主要依賴于淋巴結(jié)的大小及位置。Ruys等[14]研究表明，在肝門部膽管癌患者中，10%直徑<10 mm的淋巴結(jié)節(jié)為惡性轉(zhuǎn)移灶，而63%直徑>30 mm的淋巴結(jié)被證實(shí)是良性的，且沒有明確界定其淋巴結(jié)良惡性的最大徑截?cái)嘀?。PET/CT由于綜合了病灶的代謝信息，有利于從功能顯像角度發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。Ji等[15]研究表明，在肝門部膽管癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的診斷中，PET/CT的敏感性達(dá)75.9%，高于螺旋CT檢查(60.9%)；而遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的診斷中，PET/CT的敏感性為88.3%，也高于CT的78.7%。M分期：Klatskin[16]在提出肝門部膽管癌這一概念時(shí)，認(rèn)為其是一類發(fā)展緩慢的特殊類型膽管癌，較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但經(jīng)臨床及病理觀察表明，肝門部膽管癌也可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且其轉(zhuǎn)移途徑主要有神經(jīng)侵犯、腹膜種植、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等。Ito等[17]綜合了25項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，認(rèn)為在術(shù)前可行R0切除的肝門部膽管癌患者中，只有40%～50%的患者最終可以得到手術(shù)根治，其原因在于術(shù)前影像學(xué)檢查未能檢出遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。與增強(qiáng)CT相比，PET/CT在發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶方面具有更高的敏感性及特異性，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的患者原發(fā)灶SUVmax明顯高于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者[7]。Jadvar等[18]研究表明，PET/CT檢出肝門部膽管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的敏感性(94%)及特異性(100%)均明顯高于CT(82%、43%)。由于PET/CT為全身顯像，一次掃描即可明確肺、肝臟、腸道及其他區(qū)域是否有轉(zhuǎn)移灶，有助于判斷肝門部膽管癌的M分期，并指導(dǎo)臨床對(duì)患者給予更為適合的治療方法。

3 PET/CT在肝門部膽管癌復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

手術(shù)區(qū)域膽管瘢痕組織及化療后的纖維化均會(huì)在CT影像上出現(xiàn)異常密度表現(xiàn)，故CT檢查無法鑒別手術(shù)區(qū)術(shù)后改變與復(fù)發(fā)病灶。而PET/CT能夠反映病灶代謝活動(dòng)，因此在肝門部膽管癌復(fù)發(fā)的診斷中具有優(yōu)勢(shì)。Kornberg等[19]納入13例行肝移植手術(shù)治療的肝門部膽管癌患者，5例術(shù)前PET/CT檢查原發(fā)灶無明顯放射性濃聚，其術(shù)后兩年無復(fù)發(fā)生存率為100%(中位生存期為76個(gè)月)；而8例術(shù)前原發(fā)灶有PET/CT放射性濃聚的患者，除1例因移植后肝功能不全于1個(gè)月內(nèi)死亡外，剩余7例術(shù)后兩年無復(fù)發(fā)生存率僅為28.6%(中位生存期為15.5個(gè)月)。另一項(xiàng)針對(duì)64例行根治性手術(shù)膽管癌患者的研究中[20]，術(shù)前原發(fā)灶SUVmax≥5.0者術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)66.7%，而SUVmax<5.0的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為27.6%。多因素分析提示，術(shù)前SUVmax是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能為18F-FDG的攝取程度反映目標(biāo)區(qū)域糖代謝的情況，并與癌基因的激活以及病灶血管生成有關(guān)[21]。Park等[22]研究也證實(shí)，膽管癌患者術(shù)前PET/CT是否檢出遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)切除后1年復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)。因此，PET/CT對(duì)于監(jiān)測(cè)肝門部膽管癌腫瘤復(fù)發(fā)具有重要價(jià)值，患者術(shù)前病灶區(qū)域SUVmax值對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率也有一定預(yù)測(cè)作用。

4 PET/CT在肝門部膽管癌預(yù)后評(píng)價(jià)及療效評(píng)估中的應(yīng)用

SUVmax是影響肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等患者預(yù)后的相關(guān)因素。Lee等[23]對(duì)61例肝門部膽管癌患者進(jìn)行研究，以術(shù)前原發(fā)灶SUVmax=5.5為截?cái)嘀?，SUVmax<5.5者生存期明顯長(zhǎng)于SUVmax≥5.5者。分析其原因：18F-FDG傾向于聚集在惡性潛能更高的腫瘤細(xì)胞，在肝門部膽管癌患者中18F-FDG的積累主要來自于葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體，尤其是葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體1。該研究還認(rèn)為，病理分化程度較高的患者SUVmax也相應(yīng)升高，同樣提示預(yù)后較差。

在術(shù)前及術(shù)后對(duì)肝門部膽管癌患者進(jìn)行放療或化療，可以提高肝門部膽管癌的R0切除率，并延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但肝門部膽管癌患者對(duì)于放、化療的敏感程度不同。研究顯示，當(dāng)腫瘤患者行輔助治療有效時(shí)，短時(shí)間內(nèi)腫瘤細(xì)胞就會(huì)發(fā)生壞死及18F-FDG攝取減少，PET圖像上表現(xiàn)為腫瘤組織SUVmax降低，通過輔助治療前后SUVmax值變化可早期判斷治療效果[24]。因腫瘤體積的明顯縮小只在有效放化療后期才會(huì)出現(xiàn)，所以單純CT檢查有一定的局限性。而放、化療后的慢性炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致18F-FDG攝取增加，如結(jié)合CT顯像提示病灶體積縮小較快，則可認(rèn)為是輔助治療后出現(xiàn)的假陽性病灶。因此，將腫瘤的體積變化及代謝信息綜合后，PET/CT檢查可更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腫瘤輔助治療的效果，PET/CT可以在監(jiān)測(cè)肝門部膽管癌輔助治療效果的同時(shí)，根據(jù)病灶18F-FDG攝取情況調(diào)整治療方案。

綜上所述，PET/CT在肝門部膽管癌的診斷及鑒別診斷、臨床分期、可切除性評(píng)估、療效評(píng)估及預(yù)后評(píng)價(jià)方面均具有重要價(jià)值，且與超聲、CT、MRI等現(xiàn)有檢查手段相比，PET/CT在肝門部膽管癌的早期診斷及發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。PET/CT作為近年來新興的無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，通過反映組織糖代謝的狀況反映病灶代謝活動(dòng)，其敏感性受病灶最大徑的影響較小。相信隨著技術(shù)的進(jìn)步以及其他示蹤劑的應(yīng)用，PET/CT作為一種簡(jiǎn)便、無創(chuàng)的全身檢查手段，必將擁有更加廣闊的應(yīng)用前景。

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劉榮(E-mall: liurong301@126.com)

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