肖運祥，陳海丹，劉楊

(宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌443000)

后路與前路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術治療腰椎結核臨床效果比較

肖運祥，陳海丹，劉楊

(宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌443000)

目的 比較后路與前路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術治療腰椎結核的臨床效果。方法 選擇擬行手術治療的腰椎結核患者135例，隨機分為后路組68例、前路組67例，分別采用后路與前路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術進行治療。術后15天評價近期療效，術后1年評價遠期療效及腰椎功能，記錄術后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 后路組與前路組近期優(yōu)良率分別為83.8%、71.6%，遠期總有效率分別為91.2%、85.1%，腰椎功能優(yōu)良率分別為66.2%、61.2%；兩組比較P均<0.05。后路組并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%，前路組為25.4%；兩組比較P<0.05。結論 后路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術治療腰椎結核的療效及安全性均優(yōu)于前路入路手術。

腰椎結核；前路病灶清除減壓；后路病灶清除減壓；植骨融合內(nèi)固定術

腰椎結核是臨床最常見的骨結核疾病，以腰腿部疼痛、腫脹、神經(jīng)功能障礙及病變部位畸形為主要癥狀，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量[1]。病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術是臨床治療腰椎結核的常用術式，療效較好。前路與后路兩種入路方式均可應用于腰椎結核手術治療，但關于其臨床效果比較研究較少[2]。為此，我們于2013年9月～2015年9月進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的腰椎結核患者135例，男83例、女52例，年齡24～68(43.6±14.3)歲，病程(2.5±0.6)年，ASIA分級：A級51例、B級54例、C級20例、D級10例。納入標準：①根據(jù)癥狀、體征、影像學、結核菌素等綜合檢查，確診為腰椎結核[3，4]；②腰部及下肢功能有明顯障礙[5]；③內(nèi)科保守治療效果不佳、需行手術治療者。排除標準：①伴腰椎間盤突出、腰肌勞損等腰部損傷性疾病者[6]；②治療過程中應用激素類藥物者；③伴嚴重的內(nèi)科疾病及手術禁忌證者；④研究資料不全者。將患者隨機分為后路組68例、前路組67例，兩組性別、年齡、病程、ASIA分級等一般資料均具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核，患者均知情同意。

1.2 治療方法 兩組均要求合理飲食，多臥床休息，同時給予抗生素、輸血、免疫球蛋白等對癥支持治療。兩組術前1個月均給予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙酸丁醇、左氧氟沙星等抗結核治療，以影像學檢查結果確定病灶的位置及范圍，當患者血沉≤40 mm/h、血紅蛋白≥100 g/L、血清白蛋白≥30 g/L時擇期進行手術。后路組采用后路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術治療：患者全身麻醉后采取后路入路，依次分離皮下組織直至腰椎，充分顯露患椎。采用病灶清除術依次清理膿腫、死骨、膿液及壞死的椎間盤，并徹底清除椎管內(nèi)的病變組織；根據(jù)椎體間距離選取合適大小的自體骼骨塊，行植骨融合術。植骨完成后，使用后路雙釘棒進行固定；清理手術野，留置引流管，依次縫合創(chuàng)口。前路組采用前路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術治療，除采用前路入路外，其他操作均同后路組。兩組術后均常規(guī)給予抗炎等對癥處理。

1.3 相關指標觀察 ①近期療效：兩組術后15天參照《脊柱結核療效評價標準》[7]，以影像學檢查、臨床癥狀及切口愈合情況評價近期療效。優(yōu)：影像學檢查顯示植骨完全融合，矯正角度無丟失，術后臨床癥狀完全消失，切口甲級愈合；良：影像學檢查顯示植骨基本融合，矯正角度無丟失，術后臨床癥狀基本消失，切口愈合程度甲級或乙級；可：影像學檢查顯示植骨未融合，矯正角度丟失，術后臨床癥狀無明顯改善，切口愈合不佳，以上評價項目中存在任意一項者；差：影像學檢查顯示植骨未融合，矯正角度丟失，術后臨床癥狀無明顯改善，切口愈合不佳，以上評價項目中存在任意兩項及以上者。以優(yōu)和良計算近期優(yōu)良率[8]。②遠期療效：兩組術后1年以影像學檢查、臨床癥狀及實驗室檢查結果評價遠期療效，治愈：影像學檢查顯示植骨完全愈合，臨床癥狀完全消失，結核竇道完全愈合，血沉、C反應蛋白恢復正常；顯效：以上評價項目中任意一項未達到治愈標準；有效：以上評價項目均較治療前好轉(zhuǎn)，但未及顯效水平；無效：以上評價項目無明顯好轉(zhuǎn)或進一步惡化。以痊愈、顯效和有效計算總有效率[9]。③安全性：記錄兩組手術過程中及1年內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、創(chuàng)口感染、大小便障礙、腦脊液漏、下肢深靜脈血栓形成等[10]，計算并發(fā)癥發(fā)生率；④腰椎功能：兩組術后1年參照MacNab評定標準[11]評價腰椎功能。優(yōu)：腰部無疼痛及運動受限，工作和活動正常；良：偶發(fā)非神經(jīng)性疼痛，主要癥狀減輕，不影響工作；可：功能基本改善，但無法正常工作；差：癥狀無好轉(zhuǎn)，反復發(fā)作。以優(yōu)和良計算腰椎功能優(yōu)良率[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.1統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較 后路組近期療效為優(yōu)41例、良16例、可9例、差2例，優(yōu)良率為83.8%；前路組分別為36、12、13、6例和71.6%；兩組優(yōu)良率比較P<0.05。

2.2 兩組遠期療效比較 后路組遠期療效為治愈25例、顯效18例、有效19例、無效6例，總有效率為91.2%；前路組分別為22、20、15、10例和85.1%；兩組總有效率比較P<0.05。

2.3 兩組安全性比較 兩組均未發(fā)生下肢截癱及神經(jīng)損傷加重。后路組發(fā)生神經(jīng)損傷3例、切口感染2例、大小便障礙2例、腦脊液漏0例、下肢深靜脈血栓形成2例、其他3例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%；前路組分別為4、3、2、1、3、4例及25.4%；兩組不良反應發(fā)生率比較P<0.05。

2.4 兩組腰椎功能比較 后路組術后1年腰椎功能為優(yōu)23例、良22例、可18例、差5例，優(yōu)良率為66.2%；前路組分別為18、23、20、6例和61.2%；兩組腰椎功能優(yōu)良率比較P<0.05。

3 討論

脊柱是全身骨與關節(jié)結核發(fā)病率最高的部位，其中又以腰椎結核發(fā)病率較高，不僅會導致局部及下肢疼痛，影響關節(jié)活動，嚴重者甚至會導致截癱[13]。腰椎結核早期患者的臨床癥狀及影像學指標均不明顯，待病變發(fā)展至刺激神經(jīng)根后，臨床癥狀才會比較明顯。病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術可以通過去除病變壞死組織、植骨融合、椎管減壓及釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定等手術操作，達到緩解臨床癥狀、改善脊柱功能的目的。該手術對腰椎結核的治療效果已得到臨床證實，同時其手術方式也得到不斷改進，目前以前、后入路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術兩種手術方式的應用最多，但其療效尚存在爭議[16～19]。張軍華等[11]認為，一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術治療脊柱結核具有病灶清除徹底、融合率高、遠期效果良好、復發(fā)率低等特點，并且有助于脊柱生物力學穩(wěn)定性的恢復。而陳林等[14]認為，后路一期行病灶清除植骨融合內(nèi)固定術治療腰椎結核有利于恢復脊柱穩(wěn)定性、手術創(chuàng)傷小、植骨融合率高。

本研究結果顯示，后路組近期優(yōu)良率、遠期總有效率、腰椎功能優(yōu)良率均高于前路組，并發(fā)癥發(fā)生率低于前路組，說明后路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術治療腰椎結核的療效及安全性均優(yōu)于前路手術。分析原因：①后路手術可以直接解除椎管狹窄，充分緩解椎管內(nèi)硬膜和神經(jīng)根壓迫；②后路手術較前路手術具有解剖簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，安全性較高；③后路手術能一次完成病灶清除、椎管減壓及內(nèi)固定，患者依從性好，心理壓力小，對其康復具有積極影響；④后路手術采用椎弓根螺釘三維固定，較前路手術椎體固定的矯形和維持矯形的能力更穩(wěn)定。

為確保手術的遠期療效、改善腰椎功能，前路及后路手術患者術后均需適當運動：①術后平臥6 h后可做翻身活動，翻身時要保持肩部和臀部同步翻轉(zhuǎn)，以免腰椎扭轉(zhuǎn)導致的腰痛以及內(nèi)固定所受不當應力增加；②術后第2天，按照20下/次、6次/d進行直腿抬高練習，防止下肢深靜脈血栓形成；③術后2～3天拔除引流管后，可佩帶腰背支具或腰圍下地活動，術后3個月內(nèi)少運動，以臥床休息為主，宜采取側(cè)身起臥；④術后依次進行直腿抬高練習、五點支撐練習或“小飛燕”鍛煉腰背肌，堅持6個月以上。

綜上所述，后路病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術治療腰椎結核的療效及安全性均優(yōu)于前路手術，值得借鑒。

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宜昌市醫(yī)療衛(wèi)生科研項目(A15301-03)。

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B

1002-266X(2017)16-0049-03

2016-11-12)